I. Обзор
Язвенный колит (ЯК) у детей — это неспецифическое, хроническое воспалительное заболевание слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки, причина которого неизвестна. Она часто начинается в левом гемоколоне и может прогрессировать непрерывным образом на проксимальный отдел толстой кишки и даже на всю толстую кишку, в небольшом количестве случаев вовлекая терминальную подвздошную кишку. Заболеваемость у детей низкая, но в основном встречается у подростков и детей школьного возраста. Клинические симптомы различаются по степени тяжести и могут чередоваться между ремиссией и обострением, с симптомами только толстой кишки или системными симптомами.
Этиология
Этиология этого заболевания до сих пор не ясна, но это воспалительное заболевание, которое возникает в основном в слизистой оболочке толстой кишки, с изъязвлением и эрозией слизистой оболочки толстой кишки в качестве основных патологических изменений. В настоящее время консенсус заключается в том, что в развитии заболевания участвуют как иммунные, так и генетические факторы, а различные другие факторы в основном являются предрасполагающими.
Причины могут быть самыми разными.
1. аутоиммунные причины
Детский язвенный колит часто осложняется аутоиммунным гемолизом, ревматоидным артритом, красной волчанкой, болезнью Хашимото и иритом и эффективно лечится адренокортикостероидами или другими иммуносупрессивными препаратами, поэтому болезнь можно считать аутоиммунным заболеванием.
2. Инфекционные причины
Некоторые дети эффективно лечатся антибиотиками.
3. Причины диетической аллергии
Определенные продукты питания могут вызывать рецидивы поражения, и исключение их из рациона может привести к ремиссии.
4. генетические причины
15-30% семей пациентов страдают от этого заболевания.
5. Психические факторы
У некоторых детей обнаруживается тревожность, нервозность, паранойя и вегетативные расстройства.
Клинические проявления
Начало заболевания в основном медленное, а течение болезни может быть непрерывным, часто с чередованием периодов обострения и ремиссии. У 10% пациентов наблюдаются острые приступы, с быстрым развитием, явными системными токсическими симптомами, частыми осложнениями и высокой смертностью, а в период ремиссии болезнь может внезапно обостриться.
1. желудочно-кишечные симптомы
Вначале скудный стул, 4-6 раз/день, прогрессирующее ухудшение — слизь, кровь и гной. В острых случаях заболевание начинается с кровавого стула с болями в животе, рвотой, лихорадкой и другими токсическими симптомами.
2. системные симптомы
В легких случаях это часто не очевидно, но в тяжелых случаях может наблюдаться лихорадка и водно-электролитные нарушения; у детей длительная диарея, кровь в стуле, потеря аппетита, учащенное сердцебиение, слабость, депрессия, а со временем анемия и недоедание и т.д. Примерно у 3% пациентов наблюдается эмоциональная нестабильность, такая как депрессия, тревога, бессонница и т.д.; тяжелые случаи могут также сопровождаться нарушениями роста, задержкой полового созревания, а у некоторых детей — психическими, психологическими и эмоциональными расстройствами. Некоторые дети имеют психические, психологические и эмоциональные отклонения.
3. внекишечные симптомы
У 25% детей может наблюдаться артрит, в основном конечностей и позвоночника, причем суставные симптомы иногда предшествуют диарее. 10% детей имеют поражения кожи, такие как узловатая эритема и гангренозная пиодермия. 2% могут иметь ретинит и язвы в полости рта.
IV. Экспертиза
1. исследование с помощью бариевой клизмы
Это метод, используемый для диагностики поражений толстой кишки, т.е. введение анальной трубки через задний проход, заполнение ее барием и последующее рентгеновское исследование для диагностики опухолей толстой кишки, полипов, воспалений, туберкулеза, кишечной непроходимости и других поражений.
2.Электронная колоноскопия
Это простой и удобный метод обследования, который позволяет обнаружить более крупные образования, которые невозможно прощупать при ректальном пальцевом исследовании, а также взять биопсию тканей подозрительных образований для уточнения их природы. Он часто используется для обследования воспаления кишечника, язв, полипов, опухолей, паразитарных поражений и необъяснимой диареи. Это важно для профилактики и раннего выявления патологии кишечника.
V. Диагностика
1. Критерии диагностики
В настоящее время на международном уровне часто используются критерии Леннарда-Джонса, а в Китае — Критерии диагностики и эффективности язвенного колита, сформулированные на Тайюаньском национальном симпозиуме по хроническим неинфекционным заболеваниям кишечника 1993 года, в которых особое внимание уделяется исключающей диагностике, эндоскопическим и гистологическим признакам.
(1) Критерии Леннарда-Джонса Диагноз язвенного колита предполагается при наличии следующих критериев
(i) Сначала должны быть исключены следующие заболевания: инфекционный колит, ишемический колит, радиационный колит, изолированная язва толстой кишки, болезнь Крона
(2) Должны быть включены следующие условия: биопсия, показывающая диффузное воспаление слизистой оболочки без образования гранулемы; результаты эндоскопической или бариевой клизмы, свидетельствующие о воспалении прямой кишки и части или всей толстой кишки, причем поражение начинается в прямой кишке и прогрессирует непрерывно и ретроградно от дистального к проксимальному отделу.
(2) Национальный симпозиум по хроническим неинфекционным заболеваниям кишечника Критерии
(1) Клинические проявления Не следует упускать из виду не только постоянные или повторяющиеся эпизоды слизистого и кровавого стула, боли в животе с различной степенью выраженности системных симптомов, но и тех немногих пациентов, у которых наблюдаются только запоры без кровавого стула. В анамнезе и при физикальном обследовании следует обратить внимание на внекишечные проявления, такие как суставы, глаза, рот, печень и селезенка.
Слизистая оболочка имеет множественные неглубокие язвы с застоем и отеком, в основном начинающиеся от прямой кишки и диффузно распространенные; слизистая оболочка грубая и мелкозернистая, сосуды слизистой оболочки размытые, хрупкие и склонны к кровотечениям или с гнойными выделениями; наблюдаются псевдополипы, а толстокишечный мешок часто тупой или отсутствует.
Гистологическое исследование слизистой оболочки носит воспалительный характер и часто выявляет эрозии, язвы, абсцессы крипт, аномальное расположение желез, уменьшение количества укушенных клеток и эпителиальные изменения.
(iv) Бариевая клизма Слизистая оболочка грубая и/или мелкозернистая; множественные поверхностные тени ниш или небольшие дефекты наполнения; укорочение кишечного канала и потеря толстокишечного мешка, может быть трубчатой.
(5) Хирургическая резекция или патологоанатомическое вскрытие Может выявить карнальные или гистологические признаки язвенного колита.
(3) Диагноз после исключения сопутствующих заболеваний На основании исключения инфекционного колита, такого как бациллярная дизентерия, амебная дизентерия, хронический шистосомоз, туберкулез кишечника и болезнь Крона, ишемического колита и радиологического колита.
Диагноз может быть поставлен в соответствии со следующими критериями.
① Заболевание может быть диагностировано на основании клинических проявлений, одного из колоноскопических исследований и/или биопсии слизистой оболочки.
(2) Заболевание может быть диагностировано на основании клинических проявлений и одной из бариевых клизм.
③ Заболевание может быть диагностировано, если клинические проявления атипичны, но имеются типичные колоноскопические проявления или типичные изменения при исследовании с помощью бариевой клизмы. (4) Если клинические проявления имеют типичные симптомы или типичный анамнез, но при колоноскопии или бариевой клизме нет характерных изменений, заболевание следует классифицировать как «подозрительное» для последующего наблюдения.
2. Основные клинические особенности
Наиболее распространенным симптомом является рецидивирующий колит с острыми приступами кровавой диареи, лихорадкой, болями в животе, бледностью, анемией, недоеданием и задержкой полового созревания у детей.
3. Основные вспомогательные тесты
Бариевая клизма и электронная колоноскопия являются ценными методами диагностики и дифференциальной диагностики.
Дифференциальный диагноз
1.Хроническая бациллярная дизентерия
Часто имеется история острой бактериальной дизентерии, эффективное антибактериальное лечение, фекальная культура может быть изолирована от Bacillus dysenteriae, колоноскопия для взятия культуры слизи гноя крови, положительный процент высок.
2. хроническая амебная дизентерия
Поражение в основном затрагивает правую часть толстой кишки, но может вовлекать и левую часть толстой кишки, язва толстой кишки более глубокая, край погружен, слизистая оболочка между язвами в основном нормальная, при исследовании фекалий можно обнаружить лизосомальные амебные трофозоиты или инкапсуляцию, противоамебное лечение эффективно.
3. болезнь Крона
Поражения в основном захватывают конец подвздошной кишки, повреждается весь желудочно-кишечный тракт, боль в животе в основном локализуется в правой нижней части живота или вокруг пупка, ургентность бывает редко, испражнения часто без слизи и гноя, брюшные массы, образование свищей, поражения вокруг ануса и прямой кишки встречаются чаще, рентгеновская визуализация с барием может быть видна в конце подвздошной кишки с линейными признаками, исследование кишечника в основном нормальное, если вовлечена прямая кишка, слизистая оболочка поражения видна как камешкообразное возвышение, есть круглые продольные язвы. Поражения имеют сегментарное распространение.
4. Рак толстой кишки
Колоноскопия ценна для дифференциальной диагностики, а биопсия может подтвердить диагноз.
5.Синдром раздражения кишечника
С генерализованным неврозом, слизь в фекалиях, но без гноя и крови, без признаков органических поражений при колоноскопии.
VII. Осложнения
1. кишечные осложнения
(1) Острый фульминантный язвенный колит Острая дилатация толстой кишки и перфорация язвы, кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, множественные псевдополипы толстой кишки, переменного размера, иногда похожие на булыжники, стеноз толстой кишки в основном в прямой и поперечной ободочной кишке, но также могут возникать и в других частях тела.
(2) Токсический мегаколон Серьезное осложнение с частотой встречаемости 1,6-2,5% и смертностью 13%-50%, в основном наблюдается у пациентов с острым фульминантным и тяжелым течением заболевания, вызванное избытком антихолинергических препаратов, низким содержанием калия, бариевыми клизмами, обширными и тяжелыми поражениями толстой кишки, вовлечением мышечного слоя кишечника и межмышечного сплетения, что делает кишечный канал расширенным и неспособным к сокращению, диаметр кишечной полости может быть более 10 см, токсические симптомы Симптомы токсичности очевидны: абдоминальная дистензия, боль при надавливании на живот, боль при отскоке, снижение или отсутствие кишечных шумов, заметное повышение лейкоцитов, увеличение толстой кишки и исчезновение толстокишечного мешка, как видно на рентгеновской пленке, ишемия и некроз могут произойти из-за дилатации кишечника, что приводит к острой перфорации кишечника.
(3) Перфорация толстой кишки и ректальное кровотечение Заболеваемость составляет около 1%, а смертность — от 40% до 50% вследствие.
(i) возникающие на основе токсической дилатации мегаколона;
(ii) возникающие при хроническом стенозе;
(3) вызванное бариевой клизмой высокого давления.
(4) Полипы — это поздние осложнения, частота которых составляет от 9,7% до 39%, вызванные воспалением, обычно псевдополипами толстой кишки.
(5) Карцинома может возникнуть на поздней стадии, заболеваемость составляет от 5% до 10%, в основном у тяжелых пациентов, с поражением всей толстой кишки и пациентов с длительным течением заболевания, карцинома у детей встречается реже, чем длительнее течение заболевания, тем выше тенденция развития карциномы, в первые 10 лет после начала заболевания заболеваемость раком составляет около 3%, после ежегодного увеличения на 0,5% до 1,0%, во вторые 10 лет до 10% до 20%, поэтому дети должны проходить колоноскопию раз в год. Поздние осложнения включают перианальные инфекции и анальные свищи.
2, внекишечные осложнения
(1) Вовлечение суставов Около 25% суставов вовлекаются в язвенный колит, который характеризуется недеформирующим острым артритом, таким как отек и боль; одновременное вовлечение может быть в одном или нескольких суставах, и все суставы могут быть поражены, но коленные, голеностопные и лучезапястные суставы встречаются чаще.
(2) Поражения кожи Более распространены, около 15% тяжелых активных язвенных колитов имеют поражения кожи, нодозная эритема встречается чаще и не оставляет шрамов после заживления; гангренозная пиодермия — это язвенное поражение, обычно на туловище, и оставляет шрам после заживления, в активной фазе заболевания ее частота составляет 5-10%, но может быть вылечена.
(3) Глазные Частота воспаления наружной склеры, рецидивирующего ирита и увеита составляет около 5%.
(4) Кровотечение Заболеваемость составляет от 1,1% до 4,0% и возникает вследствие кровотечения из язв, вовлекающих крупные кровеносные сосуды, и гипопротромбинемии.
(5) Другие поздние осложнения включают жировую печень, склерозирующий холангит, хронический гепатит, анемию, недоедание и почечные кальцификаты.
VIII. Лечение
1. нехирургическое лечение
(1) Диетотерапия В острой стадии исправьте водно-электролитные нарушения, улучшите анемию и гипопротеинемию, дайте парентеральное питание и при необходимости голодание, чтобы кишечник мог отдохнуть, а после улучшения симптомов дайте элементарную диету. В период ремиссии следует придерживаться диеты, богатой белками и углеводами, с меньшим содержанием клетчатки и легкоусвояемой пищи.
(2) Лекарственная терапия Сульфаниламиды: для пациентов с легкой или средней степенью тяжести. Для тех, кто склонен к рецидивам после прекращения лечения, можно использовать небольшие дозы для длительной поддерживающей терапии; Иммунодепрессанты: Когда лечение гормонами и сульфаниламидами не дает положительных результатов, можно рассмотреть возможность применения иммунодепрессанта 6-меркаптопурина. Метронидазол: подавляет анаэробные кишечные бактерии и оказывает иммуносупрессивное и хемотаксическое действие на лейкоциты. Он может значительно уменьшить симптомы пост-анальной неотложности и эффективен у пациентов с заболеваниями перианальной области и свищами. Антибиотики: при вторичных инфекциях; спазмолитические, обезболивающие и антидиарейные средства; поддерживающее лечение: поддержание питания, коррекция водно-электролитных нарушений, улучшение анемии и гипопротеинемии. При необходимости может быть назначена парентеральная питательная терапия для отдыха кишечника, а после улучшения симптомов может быть назначена элементарная диета; гормоны: гормоны могут облегчить симптомы. Биологическая терапия: Вышеперечисленные методы лечения не контролируют симптомы и необходимы при рецидиве заболевания. Инфликсимаб обычно используется у детей.
2. Хирургическое лечение
(1) Показания к применению Длительное симптоматическое лечение, симптомы не снимаются. Если симптомы не снимаются длительным симптоматическим лечением и серьезно влияют на рост и развитие пациента, или если во время симптоматического лечения возникает сочетание симптомов, таких как стриктура толстой кишки, перфорация толстой кишки, кровотечение и токсический мегаколон, требуется срочная операция.
(2) Хирургические методы В зависимости от возраста ребенка, длительности заболевания, степени поражения, а также тяжести, выраженности и срочности симптомов следует выбирать различные хирургические методы, такие как субтотальная колэктомия, тотальная колэктомия, постоянная энтеростомия и др.
9. прогноз
Причина заболевания неизвестна и специфического лечения не существует, течение болезни длительное, наблюдаются множественные ремиссии и рецидивы, поэтому полностью вылечиться нелегко. В легких случаях болезнь может перейти в длительную ремиссию после симптоматического лечения. В тяжелых случаях прогноз неблагоприятный.
Профилактика
Определенных мер по профилактике заболевания нет, но следует придерживаться разумной диеты и правильного питания; укреплять физическую форму, укреплять физическое и психическое здоровье, избегать психических стрессов, предотвращать дефицит питательных веществ и инфекционные заболевания пищеварительного тракта и т.д.; регулярно проходить медицинские осмотры: добиваться раннего выявления, ранней диагностики и раннего лечения; хорошее наблюдение: предотвращать ухудшение заболевания.