Узлы или шишки щитовидной железы являются распространенной клинической проблемой в хирургии щитовидной железы, однако не все хирурги способны глубоко изучить их и обеспечить наиболее подходящее и эффективное лечение для своих пациентов.
На самом деле, диагностика узла или образования щитовидной железы — дело непростое, поскольку оно может быть неопластическим или неопластическим, доброкачественным или злокачественным, и клинический диагноз определяет план лечения. Как же поставить точный диагноз узла или шишки щитовидной железы? Как лечить узел или шишку после постановки диагноза? Как лучше всего проводить операции на щитовидной железе? Как вести себя после операции? Все эти темы должны быть изучены хирургами щитовидной железы.
I. Диагностика узлов или опухолей щитовидной железы
Диагностика образования в щитовидной железе — дело непростое! Это определенно не просто вопрос пальпации хирургом. Конечно, расспрос и пальпация опытным клиницистом часто могут поставить первоначальный диагноз, но некоторые рутинные тесты необходимы, чтобы предоставить клиницисту дополнительную диагностическую информацию.
Худший сценарий — принять злокачественную опухоль за доброкачественную, что приведет к неправильному лечению, задержке лечения и даже неблагоприятным последствиям.
На самом деле, для определения характера образований щитовидной железы полезно провести несколько тестов.
Врачебная пальпация.
Твердая, шероховатая, неподвижная поверхность с плохо очерченными границами часто является признаком злокачественной опухоли, и возможность злокачественной опухоли следует рассматривать еще больше, если ипсилатеральные шейные лимфатические узлы пальпируемо увеличены. Тиреоидит, особенно тиреоидит Хашимото, иногда проявляется в виде твердого образования, но чаще с историей острой инфекции верхних дыхательных путей и значительной болезненностью. Наличие множественных узлов без твердой консистенции чаще всего ассоциируется с узловым зобом.
Непрямая ларингоскопия или электронная ларингоскопия.
Подвижность голосовых складок должна быть частью рутинного обследования. Паралич голосовых складок почти всегда является следствием злокачественной опухоли, но, конечно, он может быть и результатом предыдущей операции, в результате которой был поврежден возвратный гортанный нерв. Доброкачественные узлы щитовидной железы редко сопровождаются параличом голосовых складок, и за более чем 10 лет практики я ни разу этого не видел!
Цветной ультразвук.
УЗИ щитовидной железы дает до 85% точности в качественной диагностике узлов щитовидной железы. Кальцификация, нечеткие границы, значительные узлы и увеличенные паратрахеоэзофагеальные лимфатические узлы или боковые шейные лимфатические узлы являются важными показаниями для диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы на УЗИ.
CT.
Качественная диагностика образований щитовидной железы уступает даже цветному ультразвуковому исследованию. Однако оно может четко и наглядно показать расположение и окружающие образования, и должно использоваться в качестве рутинного теста для пациентов с большими образованиями и подозрением на злокачественные опухоли щитовидной железы. Более того, компьютерная томография дает слишком мало информации, чтобы быть значимой, и сканирование + усиление должно использоваться в качестве рутинного теста.
Тонкоигольная аспирационная цитология.
В Европе и США он в основном используется в качестве рутинного теста и является наиболее надежной основой для предоперационной качественной диагностики, однако в Китае, за исключением нескольких больниц с высоким уровнем цитологии, диагностика не очень надежна, поэтому наша больница явно отличалась от рекомендаций NCCN при подготовке Руководства по лечению узлов щитовидной железы и рака щитовидной железы.
Функция щитовидной железы.
Оба эти метода позволяют понять функцию щитовидной железы и помогают выявить инфекцию ногтей. Конечно, проверка только Т3 и Т4 не имеет большого смысла, поскольку более значимыми являются ТТГ, ТГ и ТМ.
Ядерное сканирование щитовидной железы.
Когда-то сканирование считалось диагностической рутиной, однако после интенсивного изучения ученые пришли к выводу, что нуклидное сканирование не имеет большой ценности в определении доброкачественных и злокачественных образований, однако оно может оказать определенную помощь в определении функционального состояния щитовидной железы и имеет высокую ценность в диагностике метастазов с поглощением йода.
Фактически, после тщательного и внимательного клинического осмотра, УЗИ щитовидной железы и пяти тестов на функцию щитовидной железы формируется предварительное суждение о доброкачественности и злокачественности заболевания. Мы рекомендуем проводить вышеперечисленные тесты в качестве рутинного обследования пациентов с образованиями в щитовидной железе.
Когда мы соответствующим образом ослабляем диагностические показания для рака ногтей, возможность пропустить диагноз злокачественной опухоли щитовидной железы становится минимальной. В отделении головы и шеи нашей больницы ежегодно лечится около 250 случаев опухолей щитовидной железы, из которых около 60 случаев — рак ногтей, а вероятность пропустить диагноз составляет всего около 1%.
II. Лечение узлов и опухолей щитовидной железы
Не все узлы или образования щитовидной железы требуют хирургического вмешательства, и инфекции ногтей и узловой зоб менее 1,5 см в диаметре не нужны, но тот факт, что многие общие хирурги оперируют почти все узлы щитовидной железы, является очень безответственным.
Конечно, диагностическая операция должна проводиться в случаях, когда диагноз зоба неясен, когда экспериментальная эндокринная терапия не дала результатов, или когда очевидны узлы с кальцификацией, и должно быть проведено интраоперационное замораживание с соответствующей процедурой в зависимости от результатов. Узловой зоб размером более 1,5 см, или если не исключена злокачественная опухоль, или если образование большое и имеет симптомы сдавления, следует лечить хирургическим путем.
Несомненно, любая опухоль щитовидной железы со злокачественным потенциалом должна лечиться хирургическим путем.
Мы не сторонники огульного использования хирургии для лечения узлов щитовидной железы, поскольку, в конце концов, хирургия — это инвазивное вмешательство. На самом деле, многие клиницисты понимают, что хирургия не может лечить узловой зоб как таковой; она может только удалить увеличенный узел, снять компрессию или предотвратить возможную компрессию, и, конечно, предотвратить злокачественную опухоль. Поэтому мы считаем, что нехирургические методы лечения доброкачественных узлов щитовидной железы, такие как внутрикистозные инъекции безводного спирта, физиологически необходимая заместительная терапия левотироксином и т.д., стоит изучить при условии высокой степени диагностической достоверности.
III. Как проводится операция на щитовидной железе
Именно сложность предоперационной качественной диагностики образований щитовидной железы в сочетании с очень высокими требованиями к тонкой анатомии в хирургии щитовидной железы делает хирургию щитовидной железы не такой простой, как можно подумать. Безответственно стремиться к быстрой операции.
В 2007 году Национальная конференция по онкологии головы и шеи официально включила в повестку дня тонкую диссекцию оболочки щитовидной железы. Мы выступаем за использование небольшого хирургического увеличения для проведения операции на щитовидной железе с тонким рассечением оболочки щитовидной железы, обнажая по крайней мере одну паращитовидную железу с каждой стороны и защищая одну паращитовидную железу.
Сколько резать — тоже вопрос дискуссионный, поскольку тотальная тиреоидэктомия при узловом зобе явно чрезмерна (за исключением вовлечения всей щитовидной железы), точно так же, как в Европе и США пользуются высокодозной терапией I131 при гипертиреозе с последующей длительной заместительной терапией тироксином при гипотиреозе, что вызывает недоумение. В последнее время произошел сдвиг в концепции традиционной тотальной тиреоидэктомии при одностороннем раке щитовидной железы.
Современные научно обоснованные медицинские данные свидетельствуют о том, что.
(i) узловой зоб с показаниями к операции должен лечиться с сохранением как можно большего количества нормальной ткани щитовидной железы, с проведением заместительной терапии после операции, если количество сохраненной ткани недостаточно.
(ii) рутинное удаление лимфатических узлов в области VI вместе с лобэктомией с одной стороны + перешеек при дифференцированном раке щитовидной железы без увеличения лимфатических узлов на шее с одной стороны.
(iii) Модифицированная дебулизация шеи при раке щитовидной железы с увеличенными лимфатическими узлами в шее с одной стороны, с таким же лечением щитовидной железы, как и раньше.
(iv) Модифицированный шейный клиренс должен максимально сохранять нерв шейного сплетения.
⑤ Особые виды рака щитовидной железы лечатся в зависимости от их патологической природы.
При предоперационном подозрении на злокачественную опухоль проводится интраоперационное замораживание, и решение принимается на основании результатов патологоанатомического исследования. Если интраоперационное исследование вызывает большие подозрения на злокачественность, а замороженная патология свидетельствует о доброкачественной опухоли, ее следует лечить как злокачественную, сохраняя паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв.
IV. Что делать после операции
Хирургическое удаление образования щитовидной железы не означает, что все хорошо, в большинстве случаев требуется дальнейшее лечение.
(i) больные с узловым зобом со слишком малым количеством остаточной ткани щитовидной железы должны получать заместительную терапию, постоянно проверять уровень ТТГ и корректировать прием лекарств, чтобы предотвратить повторное образование узлов из остаточной ткани щитовидной железы.
②Пациенты с высокими факторами риска развития рака ногтей должны получать терапию подавления TSH после операции, чтобы попытаться подавить уровень TSH ниже 1,0uIU/мл в течение как минимум пяти лет при условии хорошей переносимости.
(iii) При дифференцированном раке ногтя, который не удалось полностью удалить хирургическим путем, или при наличии метастазов в легких, метастазов в костях и т.д., послеоперационная внутренняя лучевая терапия с использованием I131 все еще необходима.
Поскольку послеоперационное ведение различных заболеваний щитовидной железы отличается, клиницисты должны хорошо знать принципы ведения различных ситуаций, завести карту наблюдения для каждого пациента и проинструктировать его о необходимости тщательного наблюдения после операции, также пациенты должны активно сотрудничать с врачом в лечении и проходить обследование в соответствии с распорядком дня.