I. Предисловие
Дефицит железа (ДЖ) является наиболее распространенным дефицитом питательных веществ и глобальной проблемой здравоохранения: по оценкам, 1/3 населения мира страдает от дефицита железа. Распространенность железодефицитной анемии (ЖДА) у детей в развитых странах Европы и США значительно снизилась благодаря санитарному просвещению и широкому использованию продуктов питания, обогащенных железом. По данным национального эпидемиологического исследования 1999-2000 гг. в США, распространенность ВД и ВДА у детей в возрасте от 1 до 2 лет составляла 7% и 2% соответственно, при этом распространенность ВД у испаноязычных детей достигала 17%. Ситуация с дефицитом железа у детей в развивающихся странах еще более серьезная. По данным ВОЗ, распространенность анемии у детей до 5 и 5-14 лет в развивающихся странах составляет 39% и 48% соответственно, из которых более половины приходится на ВДА, в то время как распространенность ВДА по крайней мере в два раза выше, чем ВДА. Эпидемиологические исследования в 16 провинциях и городах Китая в начале 1980-х годов показали, что общая распространенность алиментарной анемии у детей в возрасте от 6 месяцев до 7 лет достигала 43%, большинство из которых были с МАР.
В 2001 году исследование эпидемиологии дефицита железа у детей в Китае показало, что общая распространенность ИД у детей в возрасте от 7 месяцев до 7 лет составила 40,3%, а распространенность МАР — 7,8%. Хотя распространенность ЖДА значительно снизилась, дефицит железа (ЖДА без анемии) все еще является серьезной проблемой, при этом распространенность дефицита железа и ЖДА у младенцев составляет 44,7% и 20,5% соответственно, что значительно выше, чем у малышей и дошкольников, а общая распространенность ЖДА у сельских детей составляет 12,3%, что значительно выше, чем у городских детей (5,6%). Существуют обширные научные данные о том, что дефицит железа может влиять на различные функции организма детей, включая рост и развитие, физическую активность и иммунитет. Тяжелый дефицит железа у младенцев и маленьких детей влияет на когнитивное, учебное и поведенческое развитие и не может быть обращен вспять даже добавками железа. Поэтому ранняя диагностика и своевременное вмешательство при ИД имеют большое значение для предотвращения ухудшения здоровья детей из-за дефицита железа. Данная рекомендация была составлена редакционным комитетом Китайского журнала педиатрии, группой гематологии отделения педиатрии Китайской медицинской ассоциации и группой детского здоровья отделения педиатрии Китайской медицинской ассоциации и пересмотрена после обширных консультаций с соответствующими экспертами в надежде, что она сможет сыграть положительную роль в профилактике и лечении детского ID и IDA в Китае.
II. Основные понятия и определения
ИД относится к состоянию сниженного общего железа организма (ОЖТ), включая три стадии развития: истощение железа (ИЖ), железодефицитный эритропоэз (ЖДЭ) и ИДА, каждая из которых имеет свои особенности метаболизма железа. МАР — это тип анемии, вызванный дефицитом железа в организме, который в конечном итоге приводит к снижению синтеза гемоглобина (Hb), с мелкоклеточными гипохромными изменениями эритроцитов, характеризующийся нарушением обмена железа, таким как снижение насыщения сывороточного ферритина, сывороточного железа и трансферрина, а также повышение общей железосвязывающей способности, и является наиболее тяжелой стадией развития МАР. Фаза дефицита железа характеризуется только снижением уровня накопленного железа в организме, но эритропоэз не нарушается, и клиническая анемия отсутствует. В эритропоэтической фазе дефицита железа запасы железа еще больше уменьшаются или истощаются, насыщение сыворотки трансферрином снижается, транспорт сывороточного железа в костный мозг для синтеза Hb уменьшается, а уровень свободного протопорфирина (FEP) в эритроцитах повышается, но клинической анемии все еще нет. Поэтому фаза с пониженным содержанием железа и железодефицитная фаза эритропоэза в совокупности называются «дефицит железа без анемии». Для простоты рекомендуется называть фазу дефицита железа и эритропоэтическую фазу дефицита железа «дефицитом железа».
III. Причины ИД и группы риска
В физиологических условиях поглощение и потеря железа находятся в динамическом равновесии. Поэтому, с патофизиологической точки зрения, причины ИД можно классифицировать как снижение всасывания и увеличение потери. Основными группами риска по детскому ИД являются младенцы и маленькие дети в возрасте 6-24 месяцев и подростки. Основные причины ИД у детей включают.
1. неадекватные врожденные запасы железа: активный перенос железа от беременной матери к плоду через плаценту против градиента концентрации во время беременности. Материнско-плодовый перенос железа особенно велик на поздних сроках беременности. Поэтому преждевременные роды, рождение близнецов или многоплодная беременность, кровопотеря плода и тяжелый материнский дефицит железа могут привести к снижению врожденных запасов железа у плода. С другой стороны, МАР на ранних сроках беременности тесно связан с преждевременными родами и низкой массой тела при рождении, и добавки железа во время беременности, вероятно, уменьшат частоту преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.
2, недостаточное потребление железа: грудное молоко содержит мало железа, несмотря на высокую абсорбцию железа; длительное эксклюзивное грудное вскармливание без своевременного добавления продуктов, богатых железом, или без использования обогащенной железом молочной смеси является важной причиной ИД у детей.
3, нарушения всасывания железа в кишечнике: неразумное сочетание диеты и заболевания желудочно-кишечного тракта могут повлиять на всасывание железа.
4, рост и развитие, повышенная потребность в железе: младенцы и дети подросткового возраста быстро растут и имеют высокую потребность в железе, а несвоевременное добавление богатых железом продуктов питания может легко привести к ИД.
5. повышенная потеря железа: длительная хроническая кровопотеря в любой части тела может привести к дефициту железа, чаще всего из-за различных клинических причин желудочно-кишечных кровотечений и усиленных менструаций у девочек-подростков.
IV. Диагностические критерии дефицита железа
1. факторы риска, приводящие к дефициту железа, такие как неправильное кормление, чрезмерный рост, желудочно-кишечные заболевания и хроническая кровопотеря.
2. сывороточный ферритин <15ug/L, со сниженным насыщением сыворотки трансферрином (<15%) или без него.
3. нормальный Hb и нормальная морфология зрелых эритроцитов периферической крови.
V. Диагностические критерии МАР
1, Hb снижается в соответствии с диагностическими критериями ВОЗ для детской анемии, т.е. от 6 месяцев до 6 лет <110 г/л; от 6 до 14 лет <120 г/л. Из-за влияния высоты над уровнем моря на показатели Hb, на каждые 1000 м увеличения высоты над уровнем моря, Hb повышается примерно на 4%.
2. в эритроцитах периферической крови наблюдаются мелкоклеточные гипохромные изменения: средний объем эритроцитов (MCV) <80 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (MCH) <27 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) <0,31.
3, с явной причиной дефицита железа: например, недостаточное поступление железа, нарушение всасывания, повышенная потребность или хроническая кровопотеря.
4.Железная терапия эффективна: Hb должен повыситься более чем на 20 г/л после 4 недель терапии железом.
5, показатели теста на обмен железа соответствуют диагностическим критериям IDA: по крайней мере, два из следующих четырех пунктов выполняются, но следует отметить, что сывороточное железо и насыщение трансферрина подвержены влиянию таких факторов, как инфекция и кормление, и существует определенная степень суточных колебаний.
(i) Снижение ферритина сыворотки (SF) (<15 г/л). Рекомендуется также провести анализ CRP сыворотки, чтобы исключить влияние инфекции и воспаления на уровень ферритина сыворотки, если это возможно.
(ii) Сывороточное железо (SI) <10,7 мкмоль/л (60г/д1).
③Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) >62,7 мкмоль/л/л (350 мкг/д1).
④Насыщение трансферрина (TS) <15%.
6, мазок аспирации костного мозга и окрашивание железа: костный мозг может окрашивать железо, значительно уменьшенное или даже исчезнувшее, внеклеточное железо костного мозга значительно уменьшено (0-+) (нормальное значение: от + до ++++), доля железа гранулоцитов < 15% все еще считается "золотым стандартом" для диагностики IDA; но поскольку это инвазивный тест. Однако из-за инвазивного характера теста обычно нет необходимости в его проведении. В отношении детей, которым трудно поставить диагноз или у которых после постановки диагноза терапия железом неудовлетворительна, подразделения, которые в состоянии это сделать, могут рассмотреть возможность проведения такой терапии для уточнения или исключения диагноза.
7. исключение других микроцитарных гипохромных анемий: в частности, их следует дифференцировать с малой талассемией, а также уделить внимание выявлению анемии хронических заболеваний и легочного железосодержащего гемоглобиноза. Диагноз МАР может быть подтвержден, если анализы обмена железа также соответствуют диагностическим критериям МАР. Аспирационный мазок костного мозга и окрашивание железом являются инвазивными тестами и не используются в качестве рутинных инструментов диагностики МАР, но могут быть рассмотрены, когда диагностика затруднена, а лечение неэффективно.
VI. Профилактика дефицита железа и МАР
1.Здоровое просвещение: предоставление рекомендаций по правильному питанию и сочетанию диет.
2. Профилактика во время беременности: усиленное питание и употребление продуктов, богатых железом. Начиная с третьего месяца беременности, принимайте пероральные добавки железа из расчета 60 мс/день элементарного железа, которые при необходимости можно продлить на послеродовой период; также принимайте небольшие дозы фолиевой кислоты (400 мг/день) и другие витамины и минералы.
3. недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении: рекомендуется грудное вскармливание. Те, кто находится исключительно на грудном вскармливании, должны начать прием добавок железа с 2-4 недельного возраста в дозе 1-2 мг/(кг?г) элементарного железа до возраста 1 недели. Младенцы, которые не могут находиться на грудном вскармливании, должны питаться обогащенной железом молочной смесью и, как правило, не нуждаются в дополнительном приеме железа. Коровье молоко имеет низкое содержание железа и низкую скорость его усвоения, поэтому не рекомендуется использовать только коровье молоко для кормления в возрасте до 1 года.
4. доношенные дети: в связи с высокой биодоступностью железа в грудном молоке, грудное вскармливание должно осуществляться, по возможности, в течение 4-6 месяцев; затем, если продолжается исключительно грудное вскармливание, следует незамедлительно добавить продукты, богатые железом; при необходимости можно проводить добавление железа в суточной дозе 1 мг/кг элементарного железа. Если ребенок не находится на грудном вскармливании, если грудное вскармливание заменено на смешанное частичное грудное вскармливание или если искусственное вскармливание невозможно, следует использовать обогащенную железом молочную смесь и своевременно добавлять богатую железом пищу.
5.Молодые дети: обратите внимание на сбалансированную пищу и питание, исправьте вредные привычки, такие как анорексия и частичный прием пищи; поощряйте потребление овощей и фруктов, чтобы способствовать всасыванию железа в кишечнике; старайтесь использовать обогащенные железом молочные смеси, и не рекомендуйте кормление простым коровьим молоком.
6, дети-подростки: дети-подростки, особенно девочки, часто подвержены дефициту железа и даже МАР из-за анорексии и усиленных менструаций; следует уделять внимание психическому здоровью подростков и консультированию, укреплению питания и разумной диете; поощрять потребление овощей и фруктов, чтобы способствовать усвоению железа. Как правило, дополнительного приема железа не требуется. Девочки-подростки, у которых предполагается диагностировать дефицит железа или МАР, могут принимать пероральные добавки железа в дозе 30-60 мг/сут элементарного железа.
7. скрининг: МАР является наиболее распространенным видом анемии у младенцев и детей младшего возраста, поэтому измерение Hb является самым простым и легким показателем для скрининга МАР у детей и широко используется. Исследование, проведенное Целевой группой профилактических служб США (USPSTF), пришло к выводу, что нет доказательств в пользу скрининга на МАР у здоровых детей в возрасте 6-12 месяцев без анемии. Исходя из текущей социально-экономической ситуации в Китае, рекомендуется проводить скрининг только детей с высоким риском дефицита железа, включая: недоношенных детей, детей с низкой массой тела при рождении, детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании (без богатых железом продуктов или обогащенных железом молочных смесей) в течение 4-6 месяцев после рождения, детей на искусственном вскармливании, которые не могут находиться на грудном вскармливании, и детей, вскармливаемых только коровьим молоком. Анализ на Hb рекомендуется проводить на 3-6 месяце жизни для недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении, в то время как остальным детям анализ на Hb можно проводить в 9-12 месяцев [1tl. Для маленьких детей с высокими факторами риска дефицита железа анализ Hb рекомендуется проводить раз в год. Дети подросткового возраста, особенно девочки, должны регулярно и планово проходить тестирование на Hb.
VII. Лечение дефицита железа и МАР
1. общее лечение: усилить уход, избегать инфекций, питаться разумно, давать богатую железом пищу и уделять внимание отдыху.
2. этиологическое лечение: выясните причину дефицита железа и основное заболевание, насколько это возможно, и примите соответствующие меры для устранения причины. Например, коррекция анорексии и парциальности, лечение хронической кровопотери и т.д.
3. Терапия железом: по возможности проводите пероральную терапию железом.
Если ребенок соответствует диагностическим критериям анемии, имеет типичные мелкоклеточные гипохромные изменения в морфологии эритроцитов и имеет явную причину МАР, можно поставить диагноз МАР и начать диагностическую терапию добавлением железа. В медицинских отделениях, где это возможно, для уточнения диагноза следует провести исследования индекса обмена железа.
② Пероральная терапия железом: Для перорального приема железа следует использовать препараты железа, чтобы облегчить его усвоение. Существует множество препаратов железа, и решение о том, какой препарат использовать, должно основываться на доступности и т.д. Однако доза добавок железа должна рассчитываться в соответствии с элементарным железом, т.е. 2-6 мг/кг элементарного железа в день, принимаемых между приемами пищи, 2-3 раза в день. Для улучшения усвоения железа можно одновременно принимать витамин С перорально. Прием добавок железа следует продолжать в течение 2 месяцев после нормализации уровня Hb для восстановления запасов железа в организме. При необходимости можно одновременно принимать другие витамины и микроэлементы, такие как фолиевая кислота и VitB12. Медицинские данные, основанные на фактических данных, показывают, что периодический прием элементного железа в количестве 1~2 мс/(кг?) один-два раза в неделю или один раз в день также позволяет достичь эффекта от приема железа в течение 2~3 месяцев.
Критерии эффективности
Ретикулоциты начинают расти после 3~4 дней приема железа, достигают пика через 7~10 дней и снижаются до нормы через 2~3 недели. Количество гемоглобина начинает повышаться через 2 недели приема добавок железа, а через 4 недели Hb должен увеличиться более чем на 20 г/л. Если ожидаемый терапевтический эффект не наступает после приема добавок железа, следует рассмотреть вопрос о том, правилен ли диагноз, принимает ли ребенок лекарство по назначению, существуют ли причины, влияющие на усвоение железа или вызывающие его постоянную потерю, и провести дальнейшие исследования или направить ребенка к специалисту.