Рекомендации по профилактике и лечению дефицита железа и железодефицитной анемии у детей

　　I. Предисловие

　　Дефицит железа (ДЖ) является наиболее распространенным дефицитом питательных веществ и глобальной проблемой здравоохранения: по оценкам, одна треть населения мира испытывает дефицит железа. Распространенность железодефицитной анемии (ЖДА) у детей в развитых странах Европы и США значительно снизилась благодаря санитарному просвещению и широкому распространению продуктов питания, обогащенных железом. По данным ВОЗ, распространенность анемии у детей в возрасте до 5 и 5-14 лет в развивающихся странах составляет 39% и 48% соответственно, из которых более половины приходится на ВДА, в то время как распространенность ВДА как минимум в два раза выше, чем ВДА.

　　Эпидемиологические исследования в 16 провинциях и городах Китая в начале 1980-х годов показали, что общая распространенность алиментарной анемии у детей в возрасте 6 месяцев-7 лет достигала 43%, большинство из которых были с МАР. обнаружили, что общая распространенность ИД у детей в возрасте от 7 месяцев до 7 лет составила 40,3%, а распространенность АНД — 7,8%. Хотя распространенность ЖДА значительно снизилась, дефицит железа (ЖДА без анемии) все еще является серьезной проблемой, при этом распространенность дефицита железа и ЖДА у младенцев составляет 44,7% и 20,5% соответственно, что значительно выше, чем у малышей и дошкольников, а общая распространенность ЖДА у сельских детей составляет 12,3%, что значительно выше, чем у городских детей (5,6%).

　　Существуют обширные научные данные о том, что дефицит железа может влиять на различные функции организма детей, включая рост и развитие, физическую активность и иммунитет. Тяжелый дефицит железа у младенцев и маленьких детей влияет на когнитивные способности, способность к обучению и поведенческое развитие и не может быть обращен вспять даже добавками железа. Поэтому ранняя диагностика и своевременное вмешательство при ИД имеют большое значение для предотвращения ухудшения здоровья детей из-за дефицита железа.

　　Данная рекомендация была составлена редакционным комитетом Китайского журнала педиатрии, группой гематологии отделения педиатрии Китайской медицинской ассоциации и группой детского здоровья отделения педиатрии Китайской медицинской ассоциации и пересмотрена после обширных консультаций с соответствующими экспертами в надежде, что она сможет сыграть положительную роль в профилактике и лечении детского ID и IDA в Китае.

　　II. Основные понятия и определения

　　ИД относится к состоянию пониженного общего содержания железа в организме (TBI) и включает три стадии развития: стадию пониженного содержания железа (ID), стадию эритропоэтического дефицита железа (IDE) и IDA, каждая из которых имеет свои особенности метаболизма железа.

　　МАР — это тип анемии, вызванный дефицитом железа в организме, что в конечном итоге приводит к снижению синтеза гемоглобина (Hb), с мелкоклеточными гипохромными изменениями в эритроцитах, характеризующийся нарушением обмена железа, таким как снижение насыщения сывороточного ферритина, сывороточного железа и трансферрина, а также повышение общей железосвязывающей способности.

　　Стадия обеднения железом характеризуется только снижением уровня накопленного железа в организме, но эритропоэз не нарушен, и клиническая анемия отсутствует. В эритропоэтической фазе дефицита железа запасы железа еще больше уменьшаются или истощаются, насыщение сыворотки трансферрином снижается, транспорт сывороточного железа в эритроциты костного мозга для синтеза Hb снижается, а уровень свободного протопорфирина (FEP) в эритроцитах повышается, но клинической анемии все еще нет. Поэтому фаза с пониженным содержанием железа и железодефицитная фаза эритропоэза в совокупности называются «дефицит железа без анемии». Для простоты рекомендуется объединить железовосстанавливающую фазу и эритропоэтическую железодефицитную фазу под названием «дефицит железа».

　　III. Причины ИД и группы риска

　　В физиологических условиях поглощение и потеря железа находятся в динамическом равновесии. Поэтому, с патофизиологической точки зрения, причины ИД можно классифицировать как снижение всасывания и увеличение потери. Основными группами риска по детскому ИД являются младенцы и маленькие дети в возрасте 6-24 месяцев и подростки.

　　Основные причины ИД у детей включают.

　　1. неадекватные врожденные запасы железа: активный перенос железа от беременной матери к плоду через плаценту против градиента концентрации во время беременности, особенно на поздних сроках беременности, когда материнско-плодовый перенос железа наиболее высок. Поэтому преждевременные роды, рождение близнецов или многоплодная беременность, кровопотеря плода и тяжелый материнский дефицит железа могут привести к снижению врожденных запасов железа у плода. С другой стороны, МАР на ранних сроках беременности тесно связан с преждевременными родами и низкой массой тела при рождении, и добавки железа во время беременности, вероятно, уменьшат частоту преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.

　　2. недостаточное потребление железа: грудное молоко содержит мало железа, несмотря на высокую абсорбцию железа; длительное исключительно грудное вскармливание без своевременного добавления богатых железом продуктов или обогащенной железом смеси является важной причиной ИД у детей.

　　3. нарушение всасывания железа в кишечнике: необоснованное смешение рациона и заболевания желудочно-кишечного тракта могут повлиять на всасывание железа.

　　4. Высокий рост и повышенная потребность в железе: Младенцы и подростки быстро растут и имеют высокую потребность в железе.

　　5. повышенная потеря железа: длительная хроническая кровопотеря в любой части тела может привести к дефициту железа, чаще всего из-за различных клинических причин желудочно-кишечных кровотечений и усиленных менструаций у девочек-подростков.

　　IV. Диагностические критерии дефицита железа

　　1. факторы риска дефицита железа, такие как неправильное питание, быстрый рост, заболевания желудочно-кишечного тракта и хроническая кровопотеря.

　　2. сывороточный ферритин <15ug/L со сниженным насыщением сыворотки трансферрином (<15%) или без него. 　　3. нормальный Hb и нормальная морфология зрелых эритроцитов периферической крови. 　　V. Диагностические критерии МАР 　　1. пониженный уровень Hb, соответствующий диагностическим критериям ВОЗ для анемии у детей, т.е. <110 г/л для 6 месяцев-6 лет; <120 г для 6-14 лет 　　Из-за влияния высоты над уровнем моря на значение Hb, Hb повышается примерно на 4% на каждые 1000 м увеличения высоты над уровнем моря. 　　2. в эритроцитах периферической крови наблюдаются мелкоклеточные гипохромные изменения: средний объем эритроцитов (MCV) <80fl, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (MCH) <27Pg, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) <310g/L. 　　3. с явной причиной дефицита железа: например, недостаточное поступление железа, нарушение всасывания, повышенная потребность или хроническая кровопотеря. 　　4. терапия железом эффективна: Hb должен повыситься на 20 г/л или более после 4 недель терапии железом. 　　5. показатели теста на метаболизм железа соответствуют диагностическим критериям IDA: по крайней мере два из следующих четырех пунктов выполняются, но следует отметить, что сывороточное железо и насыщение трансферрина подвержены влиянию таких факторов, как инфекция и кормление, и существует определенная степень суточных колебаний. 　　(i) Снижение сывороточного ферритина (СФ) (<15ug/L), рекомендуется также проверить сывороточный CRP, чтобы исключить влияние инфекции и воспаления на уровень сывороточного ферритина, если это возможно. 　　(ii) Сывороточное железо (SI) <10,7моль/л (60г/дл). 　　(iii) Общая железосвязывающая способность (TIBC) > 62,7моль/л (350г/дл).

　　④Насыщение трансферрина (TS) <15%. 　　6. аспирационный мазок костного мозга и окрашивание железа: значительное снижение или даже исчезновение окрашиваемого железа в костном мозге, значительное снижение внеклеточного железа в костном мозге (от 0 до ±) (нормальное значение: от + до + + + +), и процент гранулоцитов железа <15% все еще считаются "золотым стандартом" для диагностики МАР; однако, поскольку это инвазивный тест, обычно нет необходимости проводить этот тест. Обычно этот тест не требуется, поскольку он является инвазивным. В отношении детей, которым трудно поставить диагноз или у которых после постановки диагноза терапия железом неудовлетворительна, подразделения, располагающие средствами, могут рассмотреть возможность проведения такой терапии для уточнения или исключения диагноза. 　　7. исключение других микроцитарных гипохромных анемий: в частности, их следует дифференцировать с малой талассемией, а также уделить внимание дифференциации анемии хронических заболеваний и легочного феррицианиноза. 　　Диагноз МАР может быть подтвержден, если анализы обмена железа также соответствуют диагностическим критериям МАР. Аспирационный мазок костного мозга и окрашивание железом являются инвазивными тестами и не используются в качестве рутинных инструментов диагностики МАР, но могут быть рассмотрены, когда диагностика затруднена, а лечение неэффективно. 　　VI. Профилактика дефицита железа и МАР 　　1. санитарное просвещение: дать рекомендации по правильному питанию и диете. 　　2. профилактика во время беременности: усилить питание и потребление продуктов, богатых железом. С третьего месяца беременности принимайте пероральные добавки железа в размере 60 мг/день элементарного железа, которые при необходимости можно продолжать до родов; также принимайте небольшие дозы фолиевой кислоты (400 мг/день) и другие витамины и минералы. 　　3. недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении: рекомендуется грудное вскармливание. Те, кто находится исключительно на грудном вскармливании, должны начать прием добавок железа с 2-4 недельного возраста в дозе 1-2 мг/(кг.д) элементарного железа до 1 года. Младенцы, которые не могут находиться на грудном вскармливании, должны вскармливаться искусственно обогащенной железом молочной смесью, которая, как правило, не требует дополнительного приема железа. Коровье молоко имеет низкое содержание железа и низкую скорость его усвоения, поэтому не рекомендуется использовать только коровье молоко для кормления в возрасте до 1 года. 　　Полноценных детей следует кормить грудью в течение 4-6 месяцев, насколько это возможно из-за высокой биодоступности железа в грудном молоке; затем, если они продолжают находиться исключительно на грудном вскармливании, следует незамедлительно добавлять продукты, богатые железом; при необходимости железо можно добавлять в суточной дозе 1 мг/кг элементарного железа. Если ребенок не находится на грудном вскармливании, если грудное вскармливание заменено на смешанное частичное грудное вскармливание или если искусственное вскармливание невозможно, следует использовать обогащенную железом молочную смесь и своевременно добавлять продукты, богатые железом. 　　5. маленькие дети: уделяйте внимание сбалансированному питанию, исправляйте анорексию, неполный прием пищи и другие вредные привычки; поощряйте потребление овощей и фруктов, чтобы способствовать всасыванию железа в кишечнике; старайтесь использовать обогащенные железом молочные смеси и не рекомендуйте кормление простым коровьим молоком. 　　6. дети-подростки: дети-подростки, особенно девочки, часто подвержены дефициту железа и даже МАР из-за анорексии и учащенных менструаций; следует уделять внимание психическому здоровью подростков и консультированию, укреплению питания и разумной диете; поощрять потребление овощей и фруктов, чтобы способствовать усвоению железа. Как правило, дополнительного приема железа не требуется. Для девочек-подростков с предполагаемым диагнозом дефицита железа или МАР можно принимать пероральные добавки железа в дозе 30-60 мг/сут элементарного железа. 　　7. скрининг: МАР является наиболее распространенным видом анемии у младенцев и детей, поэтому измерение Hb является самым простым и легким показателем для скрининга МАР у детей и широко используется. Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) пришла к выводу, что нет доказательств в пользу скрининга на МАР у здоровых детей в возрасте 6-12 месяцев, не страдающих анемией. Исходя из нашей нынешней социально-экономической ситуации, рекомендуется проводить скрининг только детей с высоким риском дефицита железа, включая: недоношенных детей, детей с низкой массой тела при рождении, детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании (без добавления продуктов, богатых железом, и без дополнительного питания обогащенной железом смесью) в течение 4-6 месяцев после рождения, детей на искусственном вскармливании, которые не могут находиться на грудном вскармливании, и детей, питающихся только коровьим молоком. Анализ Hb рекомендуется проводить в 3-6 месяцев после рождения для недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении и в 9-12 месяцев для остальных детей. Для детей младшего возраста с высокими факторами риска дефицита железа анализ Hb рекомендуется проводить раз в год. Дети подросткового возраста, особенно девочки, должны регулярно и планово проходить тестирование на Hb. 　　VII. Лечение дефицита железа и МАР 　　1. общее лечение: усилить уход, избегать инфекций, правильно питаться, давать богатую железом пищу и уделять внимание отдыху. 　　2. этиологическое лечение: выясните причину дефицита железа и основное заболевание, насколько это возможно, и примите соответствующие меры для устранения причины. Например, исправление плохих привычек питания, таких как анорексия и неполный прием пищи, а также лечение хронических заболеваний, связанных с потерей крови. 　　3. Терапия железом: по возможности проводите пероральную терапию железом. 　　В отделениях первичной медицинской помощи, где нет возможности провести тестирование обмена железа, если ребенок соответствует диагностическим критериям анемии, имеет типичные мелкоклеточные гипохромные изменения морфологии эритроцитов, и у него есть явная причина МАР, можно поставить диагноз МАР и начать диагностическую терапию добавлением железа. В медицинских отделениях, где это возможно, для уточнения диагноза следует провести исследования индекса обмена железа. 　　② Пероральная терапия железом: Для перорального приема железа следует использовать препараты железа, чтобы облегчить его усвоение. Существует множество препаратов железа, и решение о том, какой препарат использовать, должно основываться на доступности и т.д. Однако доза добавок железа должна рассчитываться в соответствии с элементарным железом, т.е. 2-6 мг/кг элементарного железа в день, принимаемых между приемами пищи, 2-3 раза в день. Для улучшения усвоения железа можно одновременно принимать перорально витамин С. Прием добавок железа следует продолжать в течение 2 месяцев после нормализации уровня Hb для восстановления запасов железа в организме. При необходимости одновременно можно принимать другие витамины и микроэлементы, такие как фолиевая кислота и VitB12. Данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что периодический прием элементарного железа 1-2 мг/(кг.) 1-2 раза в неделю или один раз в день также может быть эффективным в течение 2-3 месяцев. 　　VIII. Критерии эффективности 　　Ретикулоциты начинают расти через 3-4 дня приема добавок железа, достигая пика через 7-10 дней, а затем снижаясь до нормы через 2-3 недели. Количество гемоглобина начинает повышаться через 2 недели приема добавок железа, а через 4 недели Hb должен увеличиться более чем на 20 г/л. 　　Если ожидаемый терапевтический эффект не наступает после приема добавок железа, следует рассмотреть вопрос о том, правильно ли поставлен диагноз, принимает ли ребенок лекарство по назначению, и нет ли причины, которая влияет на усвоение железа или вызывает его постоянную потерю, и провести дальнейшие исследования или направить ребенка к специалисту. 　　Диагностические критерии анемии у детей 　　Возраст 　　Гемоглобин 　　<1месяцев

　　<145 г/л 　　От 1 месяца до 4 месяцев 　　<90 г/л 　　от 4 месяцев до 6 месяцев 　　<100 г/л 　　6 месяцев～6 лет 　　<110 г/л 　　от 6 лет до 14 лет 　　<120 г/л 　　При железодефицитной анемии легко усваиваются добавки двухвалентного железа, сульфат железа (содержит 20% железа), фумарат железа (содержит 33% железа), глюконат железа (содержит 12% железа), сукцинат железа (торговое название Sulifex, содержит 35% железа), полисахаридный комплекс железа (торговое название Lixinan, содержит 46% железа), хлорофиллат натрия железа (торговое название Sangbloodin), по элементарному железу 1~2мг/кг, между приемами пищи. Перорально, 2-3 раза в день, до устранения анемии, а затем перорально в течение примерно 2 месяцев. Избегайте приема железа внутрь с коровьим молоком, чаем или кофе, а добавление витамина С поможет усвоению железа. Также следует избегать приема антацидов, если нет язвенной болезни. Доза должна рассчитываться в зависимости от содержания элементарного железа. Согласно экспериментам, целесообразно принимать 4-6 мг/кг железа через рот в 3 приема в день (эквивалентно 0,03 г/кг/день сульфата железа; 0,02 г/кг/день фумарата железа; 1,2 мл/кг/день 2,5% комбинации сульфата железа).