Пациентов, перенесших абдоминальную хирургию, и тех, кому предстоит абдоминальная хирургия, волнует один вопрос: кишечные спайки после абдоминальной хирургии. Почему возникают кишечные спайки? Как предотвратить образование кишечных спаек? Что делать, если кишечные спайки появились? Этот вопрос является проблемой, которую изучают и пытаются решить практикующие врачи.
Почему возникают кишечные спайки?
Боюсь, что большинство читателей не имеют возможности увидеть истинное лицо кишечных спаек. Поэтому, чтобы понять проблему кишечных спаек, лучше начать с аналогии с кожными рубцами, которые переживает и видит каждый. При кожных инфекциях, таких как фурункулы и язвы, со временем остается небольшой шрам, который заживает, отсюда и название «шрам», указывающее на то, что язвы и шрамы неразделимы. Когда кожа разрезана и сломана, или когда врач зашивает большую рану, даже если не произошло бактериальной инфекции, после воспалительной реакции и разрастания волокон останется линейный рубец. На самом деле рубцы — это способ восстановления и заживления повреждений в тканях. С этой точки зрения, рубцы — это благословение, а не проклятие. Со временем они постепенно разглаживаются или даже становятся менее заметными. Однако если повреждение кожи большое и серьезное, например, сильный ожог с инфекцией, это может быть скорее благословением, чем проклятием. Если большой шрам растет на лице, или пересекает сустав, или приводит к сращению двух пальцев на руках (ногах) и влияет на эстетику, нормальную жизнь и функцию конечностей, то это проклятие.
На внутренней поверхности брюшной стенки и на поверхности внутренних органов, таких как желудок и кишечник, кожи нет, но есть плазматическая мембрана, состоящая из менее дифференцированных мезотелиальных клеток, которая эквивалентна «коже» брюшной полости. Плазматическая мембрана очень тонкая и нежная, она особенно уязвима к повреждениям по сравнению с кожей, но она также быстро восстанавливается. Помимо смазывающей и всасывающей роли, ее экссудативная, защитная и восстановительная функции присущи образованию спаек. При биологическом, физическом или химическом повреждении брюшины в различной степени возникает острая воспалительная реакция, при этом большое количество экссудата содержит фибриноген, который в свою очередь образует фиброзную сеть, концентрирующуюся на поверхности раздраженной ткани и прилипающую к окружающей ткани; фибробласты и образующиеся пучки коллагена затем соединяют рану с окружающей тканью, образуя спайки. Спайки можно рассматривать как нормальную реакцию брюшины на ее собственные физиологические и восстановительные функции. Однако в нормальных условиях экссудат перитонеальных мезотелиальных клеток высвобождает фибриноген в дополнение к фибринолизу, который растворяет и рассасывает фибриновую сеть и уменьшает образование спаек. Ключевым фактором, приводящим к дисбалансу между двумя вышеуказанными факторами, является степень местного повреждения и воспалительной реакции. Пока брюшная полость открыта, спайки неизбежны, хотя верно, что у некоторых пациентов, перенесших операцию на брюшной полости, при повторной операции по другим причинам едва ли можно обнаружить следы перитонеальных спаек. Однако, согласно статистике, примерно у 60-90% пациентов после операций на брюшной полости образуются спайки. Если это так, то почему не у каждого пациента после абдоминальной операции диагностируются кишечные спайки? На самом деле, одно дело иметь кишечные спайки, а другое — диагностировать их. Как и в случае с рубцами на коже, не все пациенты с рубцами на коже нуждаются в осмотре и лечении. Точно так же большинство послеоперационных кишечных спаек не вызывают особого дискомфорта, и лишь небольшое их количество имеет различную степень выраженности симптомов, то есть только когда кишечные спайки вызывают дискомфорт, такой как боль в животе, вздутие, рвота и другие симптомы, врач поставит диагноз «кишечные спайки».
Второе, как предотвратить образование кишечных спаек.
Зная причины и механизмы возникновения кишечных спаек, можно понять, что кишечные спайки неизбежны после операций на брюшной полости. Любое повреждение в брюшной полости (травма, инфекция, кровотечение, ишемия, стимуляция ее содержимым после перфорации ЖКТ) обязательно приведет к восстановлению плазматической мембраны, то есть к возможности образования кишечных спаек в брюшной полости. Конечно, лапаротомия, выполненная для устранения заболевания, присутствующего в брюшной полости, также является травмой, вызывающей образование кишечных спаек. Что мы можем сделать, так это минимизировать степень образования кишечных спаек и снизить частоту возникновения диагностированных врачом кишечных спаек. Обычно используются следующие меры.
Когда заболевание брюшной полости требует хирургического вмешательства, операция должна быть проведена незамедлительно.
Одной из целей хирургического вмешательства является устранение первичного заболевания, вызвавшего травмирующий фактор брюшной полости. Например, в случае перфорации желудка проводится перфорационная операция и удаляется желудочная жидкость, вытекающая в брюшную полость. В случае аппендицита проводится аппендэктомия для устранения источника гноя. Вторая цель операции — устранение первичной патологии в брюшной полости, что позволяет уменьшить или даже прекратить ряд факторов, приводящих к воспалению — обычно называемых «воспалением» — и уменьшить степень послеоперационных кишечных спаек. Поэтому при перфорации висцеллы, разрыве, перитоните и других состояниях, требующих хирургического лечения, заглядывая вперед и не решаясь на операцию, так как факторы повреждения сохраняются в брюшной полости, серьезно угрожая жизни, или менее трудно оперировать, усугубляя степень послеоперационных кишечных спаек и расширяя объем спаечного процесса. Если септический или перфоративный аппендицит сравнить с простым аппендицитом, то степень и объем послеоперационных кишечных спаек увеличится в геометрической прогрессии. Важно понимать, что чем тяжелее травма и чем дольше она длится, тем тяжелее и обширнее будут спайки.
Предотвращение и уменьшение кишечных спаек, конечно же, является обязанностью врача.
Как уже упоминалось выше, при наличии у пациента хирургического заболевания брюшной полости, требующего оперативного вмешательства, врач должен подробно объяснить ситуацию, чтобы добиться осведомленности и понимания пациента и быстро принять решение. Также важно быть нежным, тщательным и точным во время операции, чтобы уменьшить воздействие на висцеральные органы, время воздействия и механическую стимуляцию, а также минимизировать повреждение брюшной стенки и висцеральной плазматической мембраны. Перед закрытием брюшной полости кишечник возвращают в нормальное положение, а большой сальник укладывают плашмя под разрез брюшной стенки. Тщательно удаляют инородное тело, скопившуюся кровь и гнойный экссудат из брюшной полости. Соответствующее применение антибактериальных препаратов по мере необходимости для профилактики и контроля внутрибрюшных инфекций и т.д. В настоящее время это самые основные и важные меры по профилактике и уменьшению послеоперационных кишечных спаек, а также основные принципы, которым следуют хирурги.
Способствовать скорейшему восстановлению функции моторики желудочно-кишечного тракта после операции
У пациентов, которые лежали в отделении абдоминальной хирургии, или у родственников, которые их сопровождали, может сложиться впечатление, что при осмотре пациента после абдоминальной операции врач часто задает три вопроса: Болит ли рана? Есть ли лихорадка? Сдулась ли рана? И с помощью стетоскопа прослушивает брюшную полость на предмет кишечных шумов. Цель этого третьего предложения — выяснить, восстановилась ли нормальная работа кишечника. В зависимости от анестезии и операции движения кишечника обычно постепенно восстанавливаются через 24-48 часов после операции, если нет сильного воспаления брюшной полости или других специфических заболеваний. Поскольку спайки брюшины или кишечника — это неизбежный процесс восстановления и заживления, врач и пациент могут лишь попытаться предотвратить и свести к минимуму их возникновение, особенно «кишечные спайки», которые диагностируются хирургом при появлении симптомов. Одним из очень важных методов является содействие скорейшему восстановлению подвижности желудочно-кишечного тракта после операции, цель которого состоит в том, чтобы кишечник автоматически располагался в нормальном положении в брюшной полости до образования спаек, насколько это возможно. Методы, позволяющие возобновить перистальтику кишечника как можно скорее, следующие.
1.Пациент должен вставать и двигаться как можно раньше с разрешения врача, если позволяет состояние.
2, по требованию врача, когда время пить, когда время есть, и должны обратить внимание на количество и качество требований и постепенный прогресс в соответствии с медицинскими рекомендациями. Не следует есть и пить, когда есть и пить, или даже есть и пить без разбора; следует есть и пить, когда не есть и не пить, не способствуют восстановлению функции моторики желудочно-кишечного тракта.
3, при необходимости врачи также могут применять некоторые препараты и методы для стимулирования моторики кишечника в зависимости от ситуации.
На протяжении веков медицинские работники приложили много усилий и исследований по профилактике кишечных спаек, в основном в следующих областях.
Интраоперационная изоляция поверхности плазматической мембраны кишечного канала Например, внутрибрюшинное введение декстрана, который используется для покрытия поврежденной поверхности плазматической мембраны кишечного канала, разбавления и снижения местной концентрации фибрина и защиты местного фибринолитического активатора энзимогена. Внутрибрюшинное введение лецитина, человеческого жира, α-химотрипсина и покрытие поверхности брюшины и кишечника гиалуроновой кислотой также использовалось для профилактики кишечных спаек.
Для профилактики кишечных спаек используются лекарственные препараты, такие как внутрибрюшинное введение трипсина, гиалуронидазы, стрептокиназы, урокиназы и рекомбинантного тканевого активатора фибриногена. Также используется промывание полости брюшины изотоническим солевым раствором для удаления фибрина.
Несмотря на то, что благодаря неустанным усилиям медицинского персонала в стране и за рубежом был достигнут определенный прогресс в профилактике спаек брюшной полости, и можно сказать, что существует множество способов, полностью предотвратить возникновение кишечных спаек в настоящее время нереально, а некоторые методы имеют побочные эффекты. Поэтому, даже если вышеперечисленные методы и использовались клинически, они не стали общепринятыми и рутинно применяемыми. Можно сказать, что это как «рецепт от чесотки на голове», пока нет эффективных противогрибковых препаратов. Не существует панацеи, чтобы полностью остановить возникновение кишечных спаек, главное — тесное сотрудничество с врачами и пациентами и следование вышеупомянутым принципам.
C. Спаечная кишечная непроходимость
Это самая серьезная проблема, вызванная кишечными спайками, хорошо то, что большинство кишечных спаек не приводят к кишечной непроходимости, некоторые данные показывают, что возникновение спаечной кишечной непроходимости после абдоминальной хирургии составляет всего от 3% до 4%, то есть большинство спаек не вызывают проблем. Возникновение спаечной кишечной непроходимости часто имеет определенные причинные факторы, распространенными из которых являются: дисфункция перистальтики желудочно-кишечного тракта, вызванная неправильным питанием или воспалением желудочно-кишечного тракта; переедание, в результате которого большое количество пищи внезапно попадает в проксимальный отдел кишечной трубки, сжатый или растянутый спайками; напряженная физическая активность или резкая смена положения после еды, в результате чего проксимальный отдел кишечной трубки, заполненный пищей, скручивается под действием силы тяжести и т.д. (рис. 1). Кишечная непроходимость может быть частичной, то есть кишечная трубка частично блокируется, или может возникнуть полная непроходимость, и может произойти более серьезный некроз кишечника из-за сдавливания спайками или перекручивания кишечной трубки. Поэтому пациенты, страдающие от кишечных спаек, должны уделять внимание тому, чтобы избегать вышеупомянутых провоцирующих факторов.
В-четвертых, диагностика спаек кишечника как проводится
Большинство пациентов после операций на брюшной полости часто могут иметь различную степень кишечных спаек, поскольку спайки не влияют на их функцию, и со временем спайки постепенно уменьшаются, поэтому у большинства людей не диагностируются кишечные спайки, и с ними не нужно иметь дело. Когда кишечные спайки вызывают боль в животе, вздутие и рвоту, ставится диагноз «кишечные спайки». Решение о лечении кишечных спаек должно приниматься в зависимости от причины, расположения и степени выраженности симптомов.
1, если не возникает препятствие для прохождения кишечника, в принципе, не нужна операция. Если только общая боль в животе, растяжение живота или рвота, обычно после голодания, или одновременной желудочно-кишечной декомпрессии, или только с общим лечением, таким как спазмолитические препараты, большинство может быть облегчено.
2.При возникновении спаечной кишечной непроходимости, если нет некроза кишечника по результатам осмотра врачом, консервативное лечение, такое как голодание, желудочно-кишечная декомпрессия, внутривенные жидкости для обеспечения питательной поддержки, обычно используется в первую очередь, и большинство, особенно частичная кишечная непроходимость, часто может быть облегчена.
3.Если кишечная непроходимость неэффективна после вышеуказанного консервативного лечения, или признаки некроза кишечника появляются во время лечения, или некроз кишечника подозревается в начале кишечной непроходимости, тогда это должно быть решающим и должна быть проведена операция для снятия кишечной непроходимости.
4.Когда многочисленные операции не могут полностью решить проблему обширных и серьезных кишечных спаек, возможна внутренняя или внешняя фиксация кишечных трубок, что означает, что обширно спаянные кишечные трубки будут выстроены в правильном порядке сверху вниз. Один из методов — фиксация кишечного канала связочными швами, что называется внешней фиксацией. Второй метод — поместить трубку с соответствующей эластичностью внутрь кишечного канала и удалить ее через определенный период времени, что называется внутренней фиксацией.
Цель состоит в том, чтобы заставить кишечные трубки прилегать друг к другу и зафиксировать их в подходящем положении, чтобы избежать складывания кишечных трубок под острым углом и нарушения прохождения кишечного содержимого, а также предотвратить рецидив кишечной непроходимости. Здесь необходимо подчеркнуть два момента: во-первых, возникновение боли в животе, растяжение живота, рвота после операции на брюшной полости.
Когда боль в животе, растяжение живота, рвота и другие неприятные ощущения возникают после абдоминальной хирургии, они не всегда могут быть кишечными спайками. Во-вторых, послеоперационные кишечные спайки часто возникают у большинства пациентов, но степень их различна, и пациенты, перенесшие абдоминальную хирургию, не должны подвергаться риску, поскольку большинство из них не вызывают неблагоприятных последствий. Общей целью как врачей, так и пациентов является предотвращение возникновения симптоматических кишечных спаек. Для достижения этой цели необходимы согласованные усилия как врачей, так и пациентов.