[Аннотация] Цель Исследовать значение ультразвукового серошкального исследования и эластографии и их совместное применение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Методы Ретроспективный анализ дооперационного ультразвукового исследования в серой шкале и ультразвуковой эластографии в общей сложности 97 образований у 73 пациентов с узлами щитовидной железы, узлы были классифицированы на пять классов: доброкачественные, вероятно доброкачественные, неопределенные, вероятно злокачественные и злокачественные, соответственно, и сопоставлены с результатами патологического исследования, а диагностический эффект трех классов был оценен с помощью кривой операционных характеристик (ROC-кривая). Результаты Площадь под ROC-кривой для узлов щитовидной железы, диагностированных с помощью ультразвуковой эластографии (0,806), была меньше, чем при ультразвуковом исследовании по шкале серого (0,890) (p<0,01), тогда как площадь под ROC-кривой для узлов щитовидной железы, диагностированных с помощью комбинации этих двух методов (0,945), была больше, чем при ультразвуковом исследовании по шкале серого (p<0,05) или ультразвуковой эластографии (p<0,01). Заключение Ультразвуковая эластография полезна в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы с помощью серошкального ультразвука, а сочетание этих двух методов может значительно повысить точность диагностики рака щитовидной железы. [Ультразвуковая эластография (УЭ) - это новый ультразвуковой метод, разработанный в последние годы, который впервые был предложен Ophir и др. в 1991 году. В настоящее время ультразвуковая эластография чаще используется для определения доброкачественности образований молочной железы и предстательной железы, а также для оценки степени атеросклероза, и ее ценность подтверждена, но о применении к узлам щитовидной железы сообщается меньше исследований. В данном исследовании ретроспективно проанализированы результаты ультразвукового исследования в серой шкале и эластографии 97 узлов щитовидной железы у 73 пациентов с патологическими находками для оценки эффективности обоих методов в отдельности и в комбинации при определении доброкачественности и злокачественности узлов щитовидной железы, с целью изучения значения эластографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. 1. Материалы и методы 1.1. Общие данные: 73 пациента с 97 узлами щитовидной железы, обследованных в нашей больнице с октября 2009 по июль 2010 года, в том числе 52 женщины и 21 мужчина, в возрасте от 24 до 72 лет, в среднем (48,3±13,7) лет. Размер поражений варьировался от (4,6×3,2) мм до (41,7×23,3) мм, при этом 49 образований располагались в левой части щитовидной железы, 41 - в правой и 7 - в перешейке. Во всех случаях диагноз был подтвержден хирургической или пункционной биопсией под контролем УЗИ. 62 доброкачественных узла, включая 49 узловых зобов, 6 аденом, 4 гиперпластических узла болезни Хашимото и 3 подострых воспалительных узла щитовидной железы, и 35 злокачественных узлов, все из которых были папиллярными карциномами. 1.2. Инструменты и методы исследования, В качестве инструмента использовался цветной допплеровский ультразвуковой диагностический прибор SIEMENS S2000 с датчиком модели 14L5 и частотой 5-14 МГц. Пациента укладывали в положение лежа с подушкой за шеей и откидывали назад так, чтобы шея была гиперэкстензией для полного обнажения места исследования. Затем узел исследуется с помощью ультразвуковой эластографии, при этом рамка выборки (т.е. ROI области интереса) больше, чем поражение. Во время ультразвуковой эластографии зонд слегка прикладывали к шее, чтобы обеспечить плотное прилегание к коже, и значение QF более 60 наблюдали на дисплее ультразвукового прибора для получения более стабильной ультразвуковой эластограммы, которую сохраняли на диске. Все узелки анализировались автономно двумя исследователями УЗИ соответственно, а диагностика завершалась и выводы делались независимо друг от друга; в случае разногласий окончательное заключение достигалось путем согласования между двумя исследователями после консультации; оба исследователя УЗИ серой шкалы и ультразвуковой эластографии не знали о результатах диагностики друг друга. 1.3. Критерии определения УЗИ по серой шкале, со ссылкой на литературные данные и опыт клинической практики, классифицируют УЗИ узлов щитовидной железы по серой шкале на злокачественные признаки и доброкачественные признаки. Злокачественные признаки включают неправильную морфологию, нечеткую границу, соотношение сторон больше или равно 1, внутреннюю гипоэхогенность, микрокальцификаты, заднее эхогенное ослабление и т.д.; доброкачественные признаки включают правильную морфологию, четкую границу, соотношение сторон меньше 1, внутреннюю изоэхогенность, гиперэхогенность и др. Признаки доброкачественности включают правильную морфологию, четкие границы, продольная и поперечная менее 1, внутренняя часть изоэхогенная, гиперэхогенная, с (или без) анэхогенной или грубой кальцификацией, отсутствие заднего эхогенного ослабления. Критерии: доброкачественный, если присутствуют вышеуказанные доброкачественные признаки, возможно доброкачественный, если присутствует до 3 (включая 3) доброкачественных признаков, но нет злокачественных признаков, неопределенный, если между доброкачественным и злокачественным, возможно злокачественный, если присутствует 1~2 злокачественных признака, и злокачественный, если присутствует более 3 (включая 3) злокачественных признаков; диагнозы доброкачественный, возможно доброкачественный, неопределенный, возможно злокачественный и злокачественный регистрируются отдельно. Результаты диагностики доброкачественной, вероятной доброкачественной, неопределенной, вероятной злокачественной и злокачественной опухоли записываются как 1, 2, 3, 4 и 5 баллов соответственно. 1.4. Критерии определения эластографии, цветной доплеровский ультразвуковой диагностический прибор SIEMENS S2000 эластография цветовое кодирование твердости тканей, отражающее относительную твердость каждой ткани посредством различных цветов, от мягкого до твердого, как розовый, фиолетовый, зеленый, желтый и красный соответственно. В данном исследовании мы обобщили опыт ультразвуковой эластографии узлов молочной железы и щитовидной железы из отечественной и международной литературы и объединили характеристики цветной эластографии этого инструмента, чтобы разработать следующие критерии оценки и суждения для ультразвуковой эластографии узлов щитовидной железы: в зависимости от цвета узлов, отображаемых на ультразвуковой эластографии, они оцениваются от 1 до 5: 1 - узлы преимущественно розовые; 2 - узлы преимущественно фиолетовые; 3 - узлы преимущественно зеленые; и При оценке 4 балла узелок имеет преимущественно желтый цвет, а при оценке 5 баллов - преимущественно красный. Оценка 1 балл оценивается как доброкачественная, 2 - возможно доброкачественная, 3 - неопределенная, 4 - возможно злокачественная и 5 - злокачественная. 1.5. Критерии оценки комбинированного применения ультразвука с серой шкалой и эластографии. Если баллы ультразвука с серой шкалой и эластографии одинаковы, этот балл будет использоваться как балл комбинированного применения; если они не одинаковы, баллы двух методов будут суммированы и усреднены. Критерии оценки: оценки 1 и 1,5 балла считались доброкачественными, 2 и 2,5 балла - вероятно доброкачественными, 3 балла - неопределенными, 3,5 и 4 балла - вероятно злокачественными, 4,5 и 5 баллов - злокачественными. 1.6. Статистический анализ проводился с помощью программы MedCalc 11.2 для расчета чувствительности и специфичности УЗИ с серой шкалой, эластографии и комбинированного применения обоих методов для градуированной диагностики узлов щитовидной железы, соответственно, и для оценки диагностической эффективности трех методов путем построения ROC-кривой с чувствительностью в качестве вертикальной координаты и 100-специфичностью в качестве горизонтальной координаты, и сравнения площади под кривой (Z-тест на уровне α=0,05). 2. Результаты 2.1. Определены градации результатов диагностики, ультразвукового исследования в серой шкале, эластографии и комбинированного применения обоих методов на узлах щитовидной железы. Среди 97 узлов щитовидной железы в этой группе, 11 (11,34%), 11 (11,34%) и 8 (8,25%) узлов не могли быть определены как доброкачественные или злокачественные с помощью УЗИ серой шкалы, эластографии и комбинированной диагностики этих двух методов, соответственно. Из 11 узлов, которые нельзя было определить как доброкачественные или злокачественные с помощью УЗИ серой шкалы, шесть были диагностированы как вероятно злокачественные или злокачественные с помощью эластографии, три были вероятно амфотерными или доброкачественными, и два были неопределенного характера. Из 11 узелков, для которых эластография не смогла определить доброкачественность, УЗИ с серой шкалой диагностировало 3 как возможно злокачественные или злокачественные, 7 как возможно добросовестные или доброкачественные, и 2 как неопределенные по своей природе. А из 27 (27,84%) узлов, диагностированных как злокачественные при эластографии, УЗИ с серой шкалой диагностировало 12 как злокачественные, 2 как неопределенные и 13 как возможно доброкачественные или доброкачественные. Эластография и УЗИ с серой шкалой дополняют друг друга, а комбинированная диагностика узлов щитовидной железы уменьшает количество ошибочных диагнозов. 2.2. Результаты градации ROC-кривой, УЗИ с серой шкалой, эластографии и комбинации обоих методов для определения градации ROC-кривой узлов щитовидной железы. Площадь под ROC-кривой для узлов щитовидной железы, определенных только с помощью эластографии (0,806), была меньше, чем при ультразвуковом исследовании по шкале серого (0,890) (Z=3,525, P<0,001), но площадь под ROC-кривой для узлов щитовидной железы, определенных комбинацией этих двух методов (0,945), была больше, чем при ультразвуковом исследовании по шкале серого (Z=2,512, P=0,012) и эластографии (Z=4,433, P<<< em="">0,001). 3. Обсуждение 3.1. Значение УЗИ в серой шкале для диагностики узлов щитовидной железы. С широким использованием в клинической практике ультразвукового оборудования высокого разрешения все больше пальпируемых или непальпируемых узлов щитовидной железы выявляется клинически. Cooper и др. показали, что УЗИ выявило наличие узлов щитовидной железы у 19-67% случайно отобранного населения, и что УЗИ было способно обнаружить узлы размером от 1 до 3 мм. Однако к образованию узлов щитовидной железы могут привести различные патологические состояния, включая злокачественные опухоли и доброкачественные поражения (аденомы, гиперплазия и воспалительные заболевания и т.д.), поэтому точное определение доброкачественности или злокачественности узлов щитовидной железы имеет решающее значение для клинического выбора соответствующей стратегии лечения. В данном исследовании оценивались ультразвуковые характеристики 97 узловых образований щитовидной железы в серой шкале, включая морфологию, границы, внутреннюю эхогенность, наличие или отсутствие кальцификации и задние эхогенные изменения. Для того чтобы лучше определить доброкачественность и злокачественность узлов щитовидной железы, автор объединил УЗИ серого цвета и эластографию для оценки доброкачественности и злокачественности узлов щитовидной железы и сравнил результаты с УЗИ серого цвета и эластографией. Принцип эластографии основан на том, что когда ткани человека подвергаются определенному давлению (как внешнему, так и внутреннему), ткани подвергаются разной степени деформации из-за разницы в твердости и мягкости. Ультразвуковое оборудование использует методы автокорреляции для анализа радиочастотных сигналов, генерируемых до и после деформации ткани, чтобы получить распределение деформации в соответствующих тканях и окрасить их для формирования диагностической цветной эластограммы. Часто злокачественная ткань более твердая и менее эластичная, что отражается на эластограмме. В настоящее время ультразвуковая эластография молочной железы и небольшого количества исследований щитовидной железы проводилась с использованием технологии, предоставленной компаниями HITACHI или ESAOTE, обе из которых зависят от приложения оператором определенного внешнего усилия к ткани через зонд и поэтому являются более податливыми для врача. В отличие от этого, в данном исследовании использовалась ультразвуковая эластография SIEMENS, которая не требует от оператора приложения внешней силы к зонду и полагается в основном на механическое возбуждение щитовидной железы внутренними факторами (дыхание, сердцебиение, пульсация сосудов и т.д.) обследуемого, что делает эластограмму данной методики более стабильной и объективной. 3.3 Значение эластографии в диагностике узлов щитовидной железы. В данном исследовании ультразвуковая эластография 97 узлов щитовидной железы была оценена на доброкачественность и злокачественность, и результаты показали площадь под ROC-кривой 0,806, что было похоже на результаты исследования Zhou Ping и др. Однако из 27 узлов щитовидной железы, признанных злокачественными по результатам ультразвуковой эластографии в этом наборе данных, только у 18 (66,67%) окончательные патологоанатомические результаты были подтверждены как рак щитовидной железы. Автор считает, что размер узла щитовидной железы может оказывать некоторое влияние на точность диагностики эластографии, о чем свидетельствуют результаты исследования ультразвуковой эластографии, проведенного Lina Fu et al. на образованиях молочной железы разных размеров, которые показали, что чем больше объем узла, тем ниже его восприимчивость и специфичность; во-вторых, твердость ткани тесно связана с ее внутренней патологической структурой. Все три доброкачественных узла в этой группе были диагностированы как злокачественные при ультразвуковой эластографии; в-третьих, механическое возбуждение пульсации сонной артерии может значительно отличаться в разных местах узлов щитовидной железы и поэтому также может влиять на результаты эластографии. Хотя результаты данного исследования показали, что ультразвуковая эластография была менее точной, чем УЗИ серого цвета в диагностике рака щитовидной железы, способность комбинированной ультразвуковой эластографии и УЗИ серого цвета определять доброкачественность и злокачественность узлов щитовидной железы была значительно выше, чем способность УЗИ серого цвета или только ультразвуковой эластографии. Из 97 узлов щитовидной железы в этой группе, площадь под ROC-кривой для комбинированного диагноза ультразвуковой эластографии и УЗИ серой шкалы (0,945) была больше, чем для УЗИ серой шкалы (0,890) (Z=2,512, P=0,012) и ультразвуковой эластографии (0,806) (Z=4,433, P<< em="">0,001); количество узлов, природу которых невозможно было определить с помощью комбинированного диагноза, составило 8 (8,25%). составил 8 (8,25%), что ниже, чем 11 (11,34%) при УЗИ с серой шкалой и 11 (11,34%) при ультразвуковой эластографии. В целом, эластография может быть полезным дополнением к УЗИ в серой шкале при определении доброкачественности и злокачественности узлов щитовидной железы, а их совместное использование может значительно повысить точность диагностики рака щитовидной железы. Однако, как новый ультразвуковой метод, применение ультразвуковой эластографии при поражениях щитовидной железы все еще находится на предварительной стадии. Автор считает, что с развитием ультразвуковой эластографии и накоплением опыта клинического применения, она имеет хорошие перспективы применения в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы.