По мере совершенствования методов трансплантации печени и увеличения опыта анестезиологического обеспечения послеоперационное ведение педиатрических реципиентов трансплантата печени становится все проще, продолжительность послеоперационной интенсивной терапии сокращается, а показатели ранней выписки увеличиваются. Как и при всех крупных операциях, правильное ведение, начатое до операции, может заложить основу для скорейшего послеоперационного восстановления. Предоперационное лечение всех осложнений печеночной недостаточности, включая снижение портальной гипертензии, улучшение питания, борьбу с вторичными инфекциями и коррекцию метаболических нарушений, может значительно снизить послеоперационную заболеваемость и смертность, связанную с хирургическим вмешательством. Трансплантация живой печени сегодня широко доступна, и эта методика позволяет хирургу выбрать подходящий момент для проведения процедуры, давая время для улучшения состояния пациента до операции. Трудности в предоперационном лечении пациентов часто предсказывают специфические интраоперационные потребности, а также хорошие или плохие послеоперационные результаты. Очевидно, что лечение и уход за детьми, перенесшими трансплантацию печени, требует сотрудничества как медицинских, так и хирургических хирургов. Эта дополнительная медико-хирургическая модель работы может предоставить различные знания и методы, которые обеспечивают наилучшее восстановление ребенка. I. Предоперационные факторы, влияющие на ведение пациентов после трансплантации 1. Хроническая билиарная болезнь печени Все реципиенты трансплантата печени отличаются друг от друга. У большинства педиатрических реципиентов трансплантата печени причиной печеночной недостаточности является хроническая билиарная недостаточность. Дети с билиарным циррозом часто имеют особые требования к питанию; эти дети почти полностью не способны усваивать жиры, и потребление калорий часто неадекватно. Кроме того, дети с циррозом печени могут подвергаться трансплантации печени с тяжелой анаболической дисфункцией и гиперспленизмом, а соответствующие дефекты коагуляции и гипопластические тромбоциты повышают риск интраоперационного кровотечения. Если портальная гипертензия перешла в запущенную стадию с печеночной недостаточностью и клиническим развитием неконтролируемого асцита, относительной гипоксемии, почечной недостаточности, электролитных нарушений или нового желудочно-кишечного кровотечения. В это время повышается риск и сложность трансплантации печени. Кроме того, у этой группы детей потенциально подавлена аутоиммунная функция, что повышает вероятность послеоперационной инфекции. Помимо этих общих проблем при хроническом билиарном циррозе, у них также могут быть специфические скрытые дисфункции, которые требуют индивидуального подхода к решению проблемы. Например, дети с билиарной атрезией часто имеют в анамнезе операции на брюшной полости, что увеличивает интраоперационное кровотечение и непредсказуемое повреждение кишечника. Кроме того, у детей с билиарной атрезией может быть сочетание других аномалий, таких как врожденные пороки сердца или мальротация желудочно-кишечного тракта. Некоторая симптоматическая билиарная депрессия связана с легочной гипертензией. Дети с прогрессирующей семейной внутрипеченочной билиарной недостаточностью часто имеют дефекты функции тонкого кишечника, и после операции у них может развиться тяжелая диарея, что затрудняет поддержку питанием и пероральный прием лекарств. Аналогично, у пациентов с первичным склерозирующим холангитом могут быть скрытые заболевания кишечника, инфекционные заболевания и зависимость от обезболивающих препаратов. Все эти состояния требуют специального лечения после трансплантации. Кроме того, у пациентов с хронической билиарной недостаточностью, хронически зависящих от парентерального питания, могут быть основные легочные заболевания и критические нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Важно хорошо понимать общее состояние и заболевание пациента до операции, чтобы добиться желаемого послеоперационного ведения. 2. Фульминантная печеночная недостаточность Другим педиатрическим состоянием, требующим трансплантации печени, является острая печеночная недостаточность. Течение печеночной недостаточности у разных людей различно и обычно сопровождается повреждением других жизненно важных органов. Эта гетерогенная группа пациентов, у которых специфические проявления полиорганной дисфункции различны для каждого индивидуума, предъявляет достаточно специфические требования к послеоперационному ведению. Пациенты с острой печеночной недостаточностью склонны к тяжелой печеночной энцефалопатии и опасному для жизни отеку головного мозга. Правильное управление потреблением и выводом жидкости и коррекция нарушений электролитов, артериального давления и церебрального перфузионного давления позволят пациенту выжить с хирургическим вмешательством или без него. В этой группе пациентов необходимо установить устройство для измерения внутричерепного давления, так как изменения внутричерепного давления можно измерить для своевременного лечения и улучшения прогноза, но эта операция усиливает инфекцию и кровотечение. К сожалению, повышенное внутричерепное давление часто не приходит в норму вскоре после успешной пересадки печени, обычно сохраняясь до второго или третьего дня. У большинства пациентов имеются серьезные нарушения коагуляции, и существует высокий риск хирургического кровотечения. Кроме того, вероятность развития сепсиса у этой группы пациентов также выше, поэтому для улучшения прогноза необходимо послеоперационное наблюдение за признаками инфекции и эмпирическое применение антибиотиков. 3. Метаболические заболевания печени Третья группа педиатрических заболеваний, для решения которых необходима трансплантация печени, — это метаболические заболевания печени, включая дефекты цикла мочевины, нарушения накопления гликогена, неонатальный гемохроматоз, тирозинемию, болезни Криглера-Наджара.
I типа, дефицит альфа1-антитрипсина и болезнь Вильсона. Эта группа имеет в анамнезе особый прием лекарств и диетические ограничения до трансплантации печени, и послеоперационные коррективы будут внесены соответствующим образом. Некоторые из этих заболеваний требуют экстренной трансплантации печени в младенческом возрасте, а технические осложнения могут усилиться, если болезнь прогрессирует, а недостаток знаний о физиологии этого заболевания может затруднить послеоперационное лечение. Дети с метаболическими заболеваниями обычно также имеют сопутствующие повреждения органов, такие как повреждения мозга и легких, что может повлиять на переносимость пациентом лекарств и других методов лечения после операции. Эти заболевания обычно не связаны с портальной гипертензией, но в некоторых случаях после операции развивается гепатоцеллюлярная карцинома. Повторная трансплантация печени Последний вопрос, который необходимо осветить, — повторная трансплантация печени у детей. Повторная трансплантация печени намного сложнее, чем первая, и поэтому требует тщательного рассмотрения и дифференцированного лечения после повторной трансплантации печени. Пациенты, которым требуется повторная пересадка печени, подвержены большему риску периоперационных осложнений, кровотечений, непредсказуемого повреждения кишечника, плохого заживления ран и тяжелого острого клеточного отторжения. У этих пациентов в большей или меньшей степени нарушена функция почек из-за длительной предоперационной лекарственной терапии, что также затрудняет послеоперационное ведение. На послеоперационный исход этих пациентов влияет несколько факторов, таких как степень печеночной недостаточности, нутритивный статус и наличие повреждения желчевыводящих путей. Применение антиреакционных препаратов сильнее, чем после первой трансплантации. Кроме того, следует обратить внимание на послеоперационную инфекцию CMV и лимфопролиферативные заболевания. Хирургические факторы, влияющие на лечение при трансплантации печени Необходимо, чтобы анестезиолог информировал врача отделения интенсивной терапии и команду исследователей печени о состоянии пациента во время трансплантации печени. Хотя хирург может детально управлять всеми аспектами послеоперационного периода пациента, важно иметь мультидисциплинарную и комплексную систему послеоперационного менеджмента, поскольку хирургу неизбежно придется выполнять другие процедуры и ему потребуется отдых по окончании процедуры. Анестезиолог должен сообщить врачу отделения интенсивной терапии об интраоперационной кровопотере, переливании крови, почасовом объеме мочи, использованных препаратах, интраоперационных жизненных показателях, результатах лабораторных исследований, времени холодовой и тепловой ишемии, сосудистом доступе, схемах мониторинга и т.д. Напротив, хирург должен быть проинформирован о типе трансплантата, характеристиках донорской печени, цвете и текстуре трансплантата на момент реканализации, деталях билио- и сосудистого анастомоза, любых травмах кишечника или разливе содержимого кишечника, размере и положении трахеальной трубки, типе и количестве дренажей и типе закрытия разреза. Когда врач отделения интенсивной терапии получает интраоперационные данные о пациенте, это облегчает его способность прогнозировать соображения, с которыми ему предстоит справиться, и возможные осложнения, которые могут возникнуть. Тип трансплантата является еще одним важным ориентиром в ведении послерасчетного периода. Из-за отсутствия маленьких, подходящих доноров печени для детей трансплантологи вынуждены искать альтернативные решения, такие как расщепление печени или трансплантация живой печени, когда берется часть печени и пересаживается ребенку. Многие центры трансплантации уже используют частичные доли печени в качестве источника донорской печени для трансплантации печени у детей. Процедура частичной трансплантации печени является сложной по своей сути, во-первых, анастомоз сосудов и желчных протоков сложнее, и послеоперационные проблемы, связанные с нарушением кровотока или попаданием желчи, могут возникнуть. Кроме того, наличие разреза печени повышает риск послеоперационной утечки желчи и инфекции. Опыт хирурга может значительно повлиять на результат процедуры. Как правило, только очень опытные и технически сложные центры трансплантологии допускают частичную трансплантацию печени. Послеоперационная интенсивная терапия начинается после того, как хирург предоставил интраоперационную информацию врачу отделения интенсивной терапии и гепатологу. Мы пропагандируем обычные принципы послеоперационного лечения и процедуры консультирования. Первым шагом в ведении пациента, переведенного в отделение ухода, является подключение проводов мониторинга и доступа к жидкости, а также подключение механической вентиляции. Затем быстро оценивается состояние пациента для определения адекватности вентиляции легких, гемодинамической стабильности, наличия сосудистого доступа и способа мониторинга. Баланс жидкости у пациента следует оценивать по жизненным показателям, мониторингу центрального транскатетерного давления, наполнению капилляров и разнице между весом до и после операции. Затем на основании результатов гематологических и метаболических лабораторных исследований определяется необходимость регулирования баланса электролитов и жидкости, потребность в добавлении препаратов крови, удовлетворительная оксигенация и вентиляция, наличие кислотно-основного дисбаланса и понимание функции печени. Положение линий, дренажей и интубации трахеи также должно быть определено на обзорной рентгенограмме грудной клетки и брюшной полости. В течение 12 часов после операции необходимо провести ультразвуковое допплеровское исследование брюшной полости для определения проходимости сосудов и количества жидкости в брюшной полости. Конечно, некоторые центры трансплантации выступают за более частое проведение ультразвуковых исследований. Команда трансплантологов обычно придерживается стандартного режима дозирования лекарств, основанного на весе, чтобы свести к минимуму ошибки или пропуски в приеме лекарств. Классическая схема послеоперационного лечения выглядит следующим образом. 1.
Внутривенная регидратация для поддержания адекватного внутрисосудистого объема и обеспечения адекватной перфузии трансплантата и других органов. Буферные растворы, такие как лактированный раствор Рингера, можно вводить внутривенно капельно со скоростью, в 1,5-2 раза превышающей полученную расчетную скорость. Скорость регидратации корректируется в любое время в соответствии с изменениями в уровне cvp (поддерживается на уровне от 4 до 10) и почасовым выделением мочи. Корректируйте кислотно-основной дисбаланс и сывороточные электролитные аномалии в соответствии с ранними методами лабораторных исследований. Особое внимание следует уделять гиперкалиемии и метаболическому ацидозу, которые являются 2 признаками ранней реакции сосудистого объема трансплантата на внутрисосудистый объем или метаболическую дисфункцию. У пациентов с риском отека головного мозга регидратацию следует проводить с осторожностью, помня о внутрисосудистом объеме, а также о парадоксе повышения внутричерепного давления. При пережатии нижней полой вены для активизации функции почек можно использовать диуретики, такие как тахифилаксис и почечные дозы допамина. Пациенты с циррозом печени обладают высокой абсорбцией натрия и поэтому задерживают больше воды в организме после трансплантации, и в этом случае возможно добавление диуретиков.