В данной статье описываются определение и эпидемиологические характеристики ТИА/легкого инсульта, стратификация риска и ранняя клиническая оценка, раннее начало вторичной профилактики для эффективного снижения частоты повторного инсульта, а также применение двойной антитромбоцитарной терапии при некардиогенном ишемическом инсульте легкой степени и раннем ТИА.
1. Определение и эпидемиологические характеристики ТИА/легкого инсульта
(1) Определение
Среди острых цереброваскулярных событий транзиторная ишемическая атака (ТИА) и острый ишемический инсульт легкой степени («легкий инсульт») из-за их общих характеристик, таких как «отсутствие инвалидизации» и «ранняя нестабильность», часто называются «легким инсультом». Из-за их общих характеристик, таких как «отсутствие инвалидизации» и «ранняя нестабильность», они часто рассматриваются или изучаются как категория «острые неинвалидизирующие цереброваскулярные события».
Транзиторная ишемическая атака (ТИА).
Временное определение: ТИА — это внезапный очаговый неврологический дефицит (головного, спинного мозга или сетчатки) продолжительностью <24 ч, вызванный сосудистыми причинами. Определение на основе гистологии: ТИА - это преходящий неврологический дефицит, вызванный ишемией головного, спинного мозга или сетчатки глаза без острого инфаркта. Конкретные клинические и исследовательские принципы работы для диагностики ТИА подробно описаны в Китайском консенсусе экспертов по транзиторной ишемической атаке (2011). Ишемический инсульт легкой степени. В 2010 году журнал Stroke опубликовал шесть определений легкого инсульта и взаимосвязь между клиническими исходами, чтобы изучить наилучшее определение легкого инсульта. Исследование включало последовательную когорту из 760 пациентов с острым ишемическим инсультом, разделенных на 6 групп в соответствии со следующими определениями. A, NIHSS должен быть 0 или 1 для каждого пункта и 0 для каждого пункта сознания. B, лакунароподобный синдром (окклюзия мелких сосудов). C, только двигательные нарушения (включая дизартрию или атаксию); с сенсорными нарушениями или без них. D, самый низкий исходный балл по шкале NIHSS в каждой категории (общий балл < 9) без афазии, пренебрежения или каких-либо нарушений на уровне сознания. E, самый низкий исходный балл по шкале NIHSS по каждой позиции при общем балле ≤ 9. F, исходный уровень NIHSS ≤ 3; хороший краткосрочный регресс определялся как выписка пациента домой; хороший промежуточный регресс определялся как оценка по модифицированной шкале Рэнкина ≤ 2 через 3 месяца. Пациенты с определением A и определением F имели наилучший краткосрочный и промежуточный регресс (74% и 90% для определения A и 71% и 90% для определения F, соответственно). Пациенты с передним циркуляционным инсультом с определением C чаще выписывались по сравнению с пациентами с задним циркуляционным инсультом (P=0,021). У пожилых пациентов с определением E среднесрочная регрессия была хуже, чем у молодых (P=0,001), тогда как у пациентов с определениями A, D и F регрессия не отличалась ни в одной подгруппе. Используемое в настоящее время определение ишемического легкого инсульта: внезапный очаговый легкий неврологический дефицит (определяемый как оценка по шкале NIHSS ≤3) сосудистого происхождения продолжительностью ≥24 ч, или неврологический дефицит вследствие ишемического инфаркта, связанного с клиническими симптомами при визуализации, а не вследствие кровоизлияния в мозг, выявленного при визуализации. (2) ТИА и легкий инсульт являются наиболее важными неотложными медицинскими состояниями ТИА и легкий ишемический инсульт традиционно считаются "доброкачественными, обратимыми ишемическими синдромами" с меньшим риском повторения, чем полные, инвалидизирующие инсульты. Однако исследования показали, что риск ТИА и раннего инсульта высок ^ Риск инсульта в течение 7 дней для пациентов с ТИА составляет 4-10%, а риск инсульта в 90 дней - 10-20% (в среднем 11%), причем риск повторного инсульта в 90 дней для пациентов высокого риска с оценкой по шкале ABCD2 3 и более составляет 14% и более; риск повторного инсульта в 90 дней для легкого инсульта составляет 18%. Напротив, риск рецидива в течение 90 д для пациентов с острым инсультом составлял от 2% до 7% (в среднем 4%), что было значительно ниже, чем для пациентов с ТИА и легким инсультом. Таким образом, ТИА и легкий инсульт являются серьезными событиями "предупреждения инсульта", требующими срочного вмешательства, наиболее важной неотложной помощи и лучшего времени для вторичной профилактики, и нуждаются в обновлении. (3) ТИА и легкий инсульт являются наиболее распространенными цереброваскулярными событиями. Из-за своих "не инвалидизирующих" характеристик ТИА и легкий инсульт легко игнорируются населением и врачами. В настоящее время диагностика и лечение ТИА в Китае серьезно недооцениваются и неправильно оцениваются, и на ТИА приходится только 6% цереброваскулярных госпитализаций, что намного ниже, чем в развитых странах, где этот показатель составляет около 30%, и проблема "несвоевременного и нерегулярного лечения" стоит очень остро. Эпидемиологическое исследование ТИА у взрослых в Китае показало, что уровень осведомленности о ТИА среди китайских взрослых составляет всего 3,12% (размер выборки 98 000, 162 национальных репрезентативных эпидемиологических обследования общин), что намного ниже, чем уровень осведомленности 8,7% в обследовании взрослых в США 10 лет назад. Однако на практике ТИА и легкий инсульт остаются наиболее распространенными цереброваскулярными событиями, составляя 38% госпитализаций по поводу острых ишемических цереброваскулярных событий, согласно данным Китайского национального реестра инсульта, основанным на данных стационарного населения. По данным общинного эпидемиологического исследования ТИА у взрослых китайцев, распространенность стандартизированных ТИА в китайской популяции достигает 2,4%, а число людей с ТИА в Китае оценивается в 10-12 миллионов человек, что намного больше, чем 5 миллионов человек с инсультом. 2. Стратификация риска и ранняя клиническая оценка Стратификация риска оптимизирует распределение медицинских ресурсов и инициирует срочную клиническую оценку и вторичную профилактику ТИА и легкого инсульта, что помогает снизить высокий риск повторного инсульта на ранних стадиях. Наиболее часто используемым инструментом для ранней стратификации риска инсульта при ТИА является балльная система ABCD, среди которых наиболее широко используется балл ABCD2, являющийся хорошим предиктором краткосрочного риска инсульта при ТИА. Недавние исследования показали, что добавление частоты эпизодов ТИА с визуализацией (ABCD3 и ABCD3-I) к баллу ABCD2 может более эффективно оценить риск раннего инсульта у пациентов с ТИА. Рекомендуется, чтобы пациенты с подозрением на ТИА как можно раньше оценили ABCD2 и как можно раньше прошли комплексное обследование и оценку. Основной целью обследования является определение этиологии и возможного патогенеза, приведшего к ТИА. Некоторые исследования показали, что КТ-ангиография (КТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) могут быть полезны для прогнозирования рецидива, и существует необходимость в разработке шкал прогнозирования рецидива специально для легкого инсульта. 3. Раннее начало вторичной профилактики эффективно для снижения частоты повторного инсульта Исследование EXPRESS показало, что раннее и агрессивное вмешательство значительно снизило риск повторного инсульта через 90 дней на 80% по сравнению с отсроченным вмешательством и не увеличило риск внутричерепного кровоизлияния или другого кровотечения в группе раннего вмешательства по сравнению с отсроченным вмешательством. Все пациенты в исследовании SOS-TIA с подтвержденной ТИА или вероятной ТИА получили программу профилактики инсульта, которая инициировала экстренное вмешательство с использованием круглосуточной клиники ТИА, что привело к значительному снижению риска повторного инсульта. Китайские рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки 2010 года и Китайские рекомендации по диагностике и лечению острого ишемического инсульта 2010 года, опубликованные в феврале 2010 года, также подчеркивают, что вторичная профилактика должна осуществляться с острой фазы. Цель данного документа - напомнить неврологам о необходимости точного определения наилучшего времени для начала вторичной профилактики инсульта/ТИА, продвижения вперед процесса вторичной профилактики и стандартизации лечения вторичной профилактики. 4. Применение двойной антитромбоцитарной терапии при некардиогенном ишемическом инсульте легкой степени и ранней ТИА Пациенты с легким инсультом и ТИА имеют высокий риск повторного инсульта в острой фазе. Однако 13% случаев инсульта повторяются в течение 90 дней в острой фазе, даже при использовании аспирина, единственного аспирина, рекомендованного руководством. В исследовании MATCH, включавшем 7600 пациентов с ишемическим инсультом и ТИА, сравнивалась эффективность аспирина в сочетании с клопидогрелем и только клопидогреля. В исследовании SPS3, в которое было включено 3020 пациентов с легким субкортикальным инсультом, был выявлен повышенный риск кровотечения при лечении клопидогрелем в сочетании с аспирином, и исследование пришлось прекратить досрочно. Таким образом, терапия двойными антителами подходит не всем пациентам с инсультом и ТИА. Международные научно обоснованные рекомендации по профилактике и лечению цереброваскулярных заболеваний давно считают это "запретным" направлением. Ключом к преодолению этой "запретной" зоны является определение оптимального состояния ("сладкой точки") для двойной антибиотикотерапии у пациентов с инсультом и ТИА, и нацеливание на пациентов в этом состоянии, которые должны быть с самым высоким риском инсульта и самым низким риском кровотечения. В этом состоянии должен быть самый высокий риск рецидива и самый низкий риск кровотечения. Исследование CHANCE (Clopidogrel Efficacy in People at Risk for Acute Non-Disabling Cerebrovascular Events) было разработано для острого, короткого курса дозирования у пациентов с легким инсультом и ТИА, нарушая правило "нет-нет" для двойной антибиотикотерапии при цереброваскулярных заболеваниях. В исследовании CHANCE приняли участие 5170 пациентов с острым (в течение 24 ч от начала заболевания) ишемическим инсультом легкой степени или ТИА с высоким риском повторения (ТИА традиционно определяется как "основанный на 24 ч времени"), которым в качестве двойной антитромбоцитарной терапии назначался клопидогрель в комбинации с аспирином (клопидогрель в комплаентной дозе 300 мг в первый день, затем относительный риск повторения инсульта на 90-й день снизился на 32% (8. 2% против 11,7%, отношение рисков 0,68%, 95% ДИ 0,57-0,81, абсолютное снижение риска 3,5%) после 90 дней приема 75 мг/сут в сочетании с аспирином в течение 21 дня). Не было статистически значимой разницы в возникновении умеренного или тяжелого кровотечения (0,3% на группу = 0,73) или кровоизлияния в мозг (0,3% на группу, P = 0,98) между группой двойной терапии клопидогрелем в сочетании с аспирином и группой монотерапии аспирином (75 мг/сут). Исследование CHANCE показало, что значительная польза от двойной антитромбоцитарной терапии проявляется в первые несколько дней после ТИА и ишемического инсульта, когда основная атеросклеротическая бляшка наиболее нестабильна и риск повторного инсульта наиболее высок. Мета-анализ крупных клинических исследований, таких как CHANCE, также показал, что результаты исследования CHANCE соответствуют результатам других предыдущих международных популяционных исследований. Исследование CHANCE не подходит для экстраполяции на всех пациентов с ТИА и легким инсультом: исследование впервые исключило пациентов с кардиогенной этиологией, требующих антикоагуляции, тромболизиса, пациентов с умеренно тяжелым (MIHSS >3) ишемическим инсультом с риском геморрагической трансформации, а также пациентов с простыми сенсорными, визуальными симптомами или головокружением или оценкой ABCD2 <4 для низкого риска повторного инсульта. . Относятся ли полученные результаты к пациентам с медленным метаболическим генотипом печеночного изофермента гена цитохрома P-450 (CYP) (фермента, который метаболизирует клопидогрел до его активной формы in vivo), требует дальнейшего изучения. В частности, важно подчеркнуть, что результаты данного исследования не могут быть широко применимы к кумулятивному риску кровотечений при лечении клопидогрелем в сочетании с аспирином по сравнению с аспирином или только клопидогрелем через 90 дней после начала ишемического инсульта, чтобы нивелировать пользу. Стандартные критерии включения в статью A, Возраст ≥40 лет. B. Острый ишемический инсульт без инвалидизации (NIHSS ≤3 на момент рандомизации) и наличие исследуемого препарата в течение 24 ч после появления симптомов. Время появления симптомов определяется как "последний раз, когда оно казалось нормальным". C. Пациенты с T1A (неврологический дефицит вследствие фокальной церебральной или ретинальной ишемии с полным разрешением в течение 24 ч) с промежуточным или высоким риском инсульта (оценка ABCD2 ≥4 при рандомизации), и исследуемый препарат может быть введен в течение 24 ч от начала симптомов. Время начала симптомов определялось как "время последнего появления нормального состояния". D. Было подписано информированное согласие. Критерии исключения A, Диагноз кровоизлияния или других патологических нарушений мозга, таких как сосудистые мальформации, опухоли, абсцессы или другие распространенные неишемические заболевания мозга (например, рассеянный склероз) на основании базовой КТ или МРТ головы. B, Наличие только сенсорных симптомов (например, онемение), только изменений зрения, только головокружения или вертиго, но без признаков острого инфаркта на исходном уровне КТ головы или МРТ. C, mRS >2 баллов при рандомизации (оценка анамнеза до начала заболевания).
D, оценка по шкале NIHSS 4 балла при рандомизации.
E, Явные показания к антикоагуляции (подозрение на кардиогенную эмболию, например, мерцательная аритмия, известный протезированный сердечный клапан, подозрение на эндокардит и т.д.).
F, Наличие противопоказаний к применению клопидогреля или аспирина.
G, Известная история аллергии.
H, Тяжелая печеночная недостаточность или почечная недостаточность.
(Примечания: Тяжелая печеночная недостаточность означает значение АЛТ > в 2 раза выше верхней границы нормы или значение АСТ > в 2 раза выше верхней границы нормы; тяжелая почечная недостаточность означает значение креатинина > в 1,5 раза выше верхней границы нормы).
I. Тяжелая сердечная недостаточность, астма.
J, наличие нарушений коагуляции, системных кровотечений.
K, предшествующее нарушение коагуляции или системное кровотечение в анамнезе.
L, предшествующая история тромбоцитопении или нейтропении.
M, предшествующая история гематологических нарушений, вызванных лекарствами, или аномальная функция печени.
N, Лейкопения (<2X109/л) или тромбоцитопения (<100 X109/л). O, Применение тромболитических препаратов в течение 24 ч до рандомизации. P, История внутричерепного кровоизлияния. Q, Предполагаемая потребность в длительном приеме неинвазивных препаратов против агрегации тромбоцитов или нестероидных противовоспалительных препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов. R, Применение гепарина или пероральных антикоагулянтов в течение 10 дней до рандомизации. S, желудочно-кишечное кровотечение или серьезная операция в течение 3 месяцев до рандомизации. T, ТИА или мини-инсульт в результате ангиопластики или сосудистой хирургии. U, Другие запланированные хирургические процедуры или опосредованная половая терапия могут потребовать прекращения приема препаратов исследования. V, ТИА или мини-инсульт в результате ангиопластики или сосудистой хирургии. W, Пациенты с тяжелыми несердечно-сосудистыми заболеваниями с ожидаемым сроком выживания <3 месяцев. X, Женщины детородного возраста, не использующие эффективные средства контрацепции и имеющие положительный тест на беременность. Y, Пациенты, проходящие испытания экспериментальных препаратов или приборов. 5.Консенсусные рекомендации Рекомендуемая интенсивность лечения Рекомендуемый диагноз Рекомендуемый диагноз Класс I на основании доказательств класса А или высокого экспертного консенсуса Класс А доказательства Несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) мета-анализ или систематическая оценка нескольких РКИ или 1 РКИ с адекватным размером выборки (высокое качество) Класс А доказательства Несколько или 1 проспективное когортное исследование с адекватным размером выборки, с использованием референсных (золотых) стандартов, слепая оценка (высокое качество) Класс II на основании доказательств класса В и консенсуса экспертов Уровень доказательств В не менее 1 РКИ более высокого качества Уровень доказательств В не менее 1 проспективного когортного исследования или хорошо спланированного ретроспективного исследования случай-контроль с использованием золотого стандарта и слепой оценки (высокое качество) Категория III на основании доказательств уровня С и консенсуса экспертов Уровень доказательств С не рандомизированные, но хорошо спланированные контролируемые исследования, или хорошо спланированные когортные исследования или исследования типа "случай-контроль" Уровень доказательств C Ретроспективная, неслепая оценка контролируемых исследований Класс IV на основании доказательств уровня D и консенсуса экспертов Уровень доказательств D Отсутствие современного анализа контролируемых серий случаев или мнения экспертов Уровень доказательств D Отсутствие современного анализа контролируемых серий случаев или мнения экспертов (1) ТИА и легкий инсульт являются наиболее важными цереброваскулярными неотложными состояниями, а риск повторного инсульта тем выше, чем раньше произошел инсульт, и ему следует уделять первостепенное внимание (класс I, уровень доказательности C). (2) Инструменты стратификации риска, такие как ABCD2, рекомендуются для выявления пациентов с риском ТИА/легкого инсульта как можно раньше и для начала комплексных мероприятий, таких как оценка состояния сосудов, антитромботическая терапия, стабилизация бляшек и управление артериальным давлением (класс I, уровень доказательности С). (3) Пациенты с высоким риском повторного инсульта (оценка ABCD2 ≥4) с острым некардиальным ТИА (определенным по времени 24 ч) или легким инсультом (оценка NIHSS ≤3) в острой фазе (в течение 24 ч от начала заболевания) должны получать лечение клопидогрелем в сочетании с аспирином в течение 21 дня (нагрузка клопидогреля в первый день 300 мг), а затем монотерапию клопидогрелем (75 мг/сут), и клопидогрель, и аспирин могут использоваться в качестве препаратов первой линии для длительной вторичной профилактики (класс I, уровень доказательности А).