Опухолевое метастазирование костей является серьезным осложнением у больных с распространенными опухолями. С повышением эффективности опухолей и увеличением срока выживания частота метастатических опухолей костей в последние годы значительно возросла, и, по статистике, частота метастатических опухолей костей составляет около 15-20% от метастазирующих опухолей всего организма, что уступает только метастазам легких и печени и занимает третье место, около 70% больных с проостеогенными опухолями, такими как рак молочной железы и рак простаты, страдают от метастазов в кости при естественном течении болезни. Около 70% больных раком молочной железы, раком предстательной железы и другими проостеогенными опухолями имеют костные метастазы при естественном течении заболевания, костные метастазы часто являются первым местом отдаленного метастазирования рака молочной железы, а кости больных раком предстательной железы часто являются первым местом метастазирования или рецидива, и примерно в 46% случаев рецидива у больных раком легкого обнаруживаются костные метастазы, и около 90% больных с костными метастазами беспокоят боли, из них 73% больных с костными метастазами рака молочной железы, рака предстательной железы и рака легкого. Метастазы рака в кости являются одной из основных причин боли при раке, а вызываемые ими патологические переломы, компрессия спинного мозга, гиперкальциемия и недостаточность костного мозга ускоряют прогрессирование заболевания и серьезно влияют на качество выживания пациентов. С изменением представления людей о лечении метастазов в кости и совершенствованием средств лечения соответствующее лечение может снизить риск развития событий, связанных с костями, чтобы облегчить боль в костях, восстановить нормальную функцию и улучшить качество жизни. Качество жизни. 1.1 Химиотерапия, эндокринная терапия и молекулярная таргетная терапия Системная терапия в основном включает комбинированную химиотерапию, эндокринную терапию, ядерную терапию и традиционную китайскую медицину в отношении первичной опухоли. Костные метастазы следует рассматривать как системные заболевания, и эффективная системная терапия может устранить причину костных метастазов и других метастатических очагов злокачественных опухолей у некоторых пациентов, и было доказано, что химиотерапия полезна при костных метастазах рака молочной железы, мелкоклеточного рака легкого, лимфомы и герминогенных клеточных опухолей, Независимо от того, является ли первичная опухоль резецированной или рецидивирующей, химиотерапевтические препараты, эффективные в отношении первичной опухоли, можно комбинировать для устранения субклинических очагов и микроскопических метастазов и снижения частоты метастазирования. Показано, что системная химиотерапия продлевает выживаемость пациентов с костными метастазами немелкоклеточного рака легкого и мелкоклеточного рака легкого, а комбинированная химиотерапия препаратами на основе платины и более новыми препаратами рекомендуется пациентам с лучшим физическим статусом. Рак молочной железы часто чувствителен к комбинированной химиотерапии и эндокринной терапии. Для постменопаузальных больных с положительными рецепторами к эстрогену и прогестерону эндокринная терапия также является очень важным методом лечения, позволяющим эффективно контролировать прогрессирование заболевания и облегчать онкологические боли. Появление новых препаратов позволило облегчить состояние пациентов с распространенными опухолями. В 2004 г. пеметрексед был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в качестве препарата второй линии для лечения местно-распространенного или метастатического немелкоклеточного рака легкого. Контролируемое исследование Fossella et al. показало, что эффективность пеметрекседа в лечении НМРЛ значительно выше, чем оптимальной поддерживающей терапии или плацебо, и этот результат еще раз подтвердил ценность пеметрекседа в лечении распространенного немелкоклеточного рака легкого. Этот результат еще раз подтверждает ценность пеметрекседа в лечении распространенного немелкоклеточного рака легкого. Кости являются наиболее распространенным органом-мишенью для отдаленного метастазирования рака предстательной железы, и раньше химиотерапия считалась неэффективной при андрогеннезависимом раке предстательной железы. В последние годы в области химиотерапии был достигнут новый прогресс, и аналоги паклитаксела, особенно доксорубицин, показали определенные преимущества в лечении, а противоопухолевый механизм доксорубицина в основном заключается в ингибировании деполимеризации микротрубочек и подавлении экспрессии онкогенов bcl-2 и bcl-xl, и последние исследования показали, что доксорубицин может использоваться для лечения распространенного немелкоклеточного рака легкого. Исследования показали, что доксорубицин может значительно продлить жизнь и уменьшить симптомы заболевания, а также контролировать уровень простат-специфического антигена. Доксорубицин является первым химиотерапевтическим препаратом, способным значительно продлить выживаемость больных андроген-наивным раком предстательной железы, и в настоящее время Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США одобрило доксорубицин в сочетании с преднизоном для комплексного лечения распространенного андроген-наивного рака предстательной железы. Важной частью комплексного лечения рака предстательной железы является эндокринная терапия, которая может проводиться как с помощью хирургического удаления яичек, так и с помощью химической деэскалации или применения антиандрогенных препаратов. Молекулярная таргетная терапия заключается в выборе специфической молекулярной мишени раковых клеток и применении препаратов против этой мишени для лечения, что позволяет достичь очевидного лечебного эффекта и при этом избежать вреда для нормальных клеток, и в настоящее время существует множество видов таргетных терапевтических препаратов, одобренных Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA). Бевацизумаб (bevacizumab) — гуманизированное моноклональное антитело против VEGF-A. Hurwitz et al. сообщили о результатах III фазы клинических исследований у пациентов с первично леченным метастатическим колоректальным раком (КРР), которые показали значительные преимущества в отношении времени достижения ремиссии опухоли и выживаемости. Сорафениб — многоцелевой биологически направленный новый препарат, одобренный Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США в 2005 г. для лечения распространенной почечно-клеточной карциномы. Доклинические исследования и клинические испытания свидетельствуют о наличии у сорафениба широкого спектра противоопухолевых эффектов, в рандомизированных непрерывных Ⅱ его клинических исследованиях первоначально наблюдалась значительная эффективность сорафениба при лечении почечно-клеточной карциномы [9]. 1.2 Радионуклидная терапия Радионуклиды могут эффективно снимать боль в костях, вызванную костными метастазами, особенно при необходимости лечения множественных поражений. Этими препаратами являются 89 стронций, 153 самарий и 32 фосфор [11], и большинство экспериментальных результатов их применения получено при раке молочной железы и раке предстательной железы. 89sr подобен кальцию и в основном распределяется в костных тканях, особенно в областях, где активны остеобласты. 89 стронций имеет период полураспада 4-5 дней, однократная доза 148 MBR дает значительный эффект. При однократном введении дозы 148 МБк не пероральным путем боль снимается в течение 7-12 часов, а эффективность сохраняется в среднем в течение 6 месяцев, поэтому препарат рекомендуется пациентам с умеренной болью, имеющим аналогичную ожидаемую выживаемость. Механизм, с помощью которого стронций 89 снимает боль при костных метастазах, изучен недостаточно хорошо, но он связан с объемом резорбции костной и опухолевой тканей, и различные исследования показали различную степень эффективности стронция 89, причем некоторые В одних исследованиях не было отмечено никакого эффекта в отношении улучшения болевого синдрома, в других — частота ответа составила 77%, при этом известной сопутствующей токсичностью является временное угнетение костного мозга. Самарий 153 состоит из комплекса этилендиаминтетраметиленфосфоновой кислоты (153SMI-EDTMP), который, как и 89Sr, обладает остеогенной активностью. 153SMI-EDTMP имеет период полураспада 1-9 дней, обычно вводится внутривенно и характеризуется низкой токсичностью, что делает его наиболее широко используемым нуклидиновым терапевтическим препаратом в США для облегчения боли, причем у 83% пациентов с костными метастазами отмечается облегчение боли. 1.2 Бисфосфонаты должны транспортироваться Бисфосфонаты могут адсорбироваться на комбинации минералов, препятствовать прикреплению остеокластов, вызывать незначительные изменения ультраструктуры и морфологии зрелых остеокластов, тем самым вызывая апоптоз остеокластов, эффективно подавляя резорбцию и рассасывание кости остеокластами, и в то же время могут влиять на адгезию, инвазию и пролиферацию опухолевых клеток, что усиливает эффект цитотоксических препаратов синергетическим образом. Mcc0rmack et al. пришли к выводу, что ибандроновая кислота может ингибировать опосредованную остеокластами резорбцию кости, эффективно предотвращать возникновение связанных с костями явлений, улучшая качество жизни пациентов с костными метастазами рака молочной железы, и что она одинаково эффективна при пероральном и внутривенном введении. По данным [Body et al [13], пероральное и внутривенное введение ибандроната способствовало снижению частоты костных событий и увеличению времени до появления первого костного события. Золедроновая кислота значительно снизила частоту событий, связанных с костными метастазами при раке предстательной железы, и улучшила выживаемость до 24 месяцев [14]. Золедроновая кислота эффективна при раке молочной железы, раке предстательной железы, метастатическом раке легкого, почечно-клеточной карциноме и других солидных опухолях и доказала свою эффективность при остеолитических метастазах в дополнение к смешанным и остеогенным метастазам со значительной клинической эффективностью. 2.1 Радиотерапия: Радиотерапия в основном используется для лечения боли при костных метастазах, и последние исследования показали, что однократная доза облучения может обеспечить длительное облегчение боли после лечения костных метастазов [15], причем конкретный механизм облегчения боли не совсем ясен, и одним из механизмов является прямое воздействие на опухолевые клетки. Внешнее облучение является важным паллиативным методом лечения пациентов с костными метастазами и очень эффективно снимает боль в костях, обеспечивая облегчение боли в течение 48 часов после начала радиотерапии, и в целом у 70-75% пациентов после лечения боль уменьшается хотя бы частично, а у 40-60% — полностью, причем внешнее облучение является наиболее эффективным средством облегчения боли в костях, если заболевание локализовано и имеется возможность проведения высокодозной радиотерапии на одно поражение. Во многих исследованиях предпринимались попытки определить оптимальное фракционирование дозы, обеспечивающее наиболее эффективное лечение при минимизации побочных эффектов. Типичные дозы радиотерапии включают 800 сГр/10 процедур, 2000 сГр/5 процедур или 3000 сГр/10 процедур. При раке легкого не было выявлено преимущества какого-либо одного расщепления дозы, возможно, потому, что существует очень большой разброс между пациентами и между видами лечения, а на эффективность потенциально влияют многие факторы, включая степень заболевания, сопутствующие заболевания, поведение пациента, дозу, исходный размер поражения и количество процедур. В целом более высокие расщепленные дозы, по-видимому, обеспечивают лучшее обезболивание и более длительные периоды ремиссии у пациентов с раком легкого. Определенную роль могут также играть полулучевая и широкопольная лучевая терапия при множественных костных метастазах. 2.2 Хирургия Хирургия — еще один вариант обезболивания и восстановления функции органов у пациентов с костными метастазами. Осложнения костных метастазов, требующие хирургического вмешательства, — это в основном неврологические симптомы, вызванные патологическими переломами или компрессией спинного мозга. Хирургическое лечение патологических переломов включает в себя: внутреннюю фиксацию, декомпрессию позвоночного канала, остеосинтез, частичную резекцию, сращение/замену суставов и протезирование, которые направлены на восстановление прочности кости, снятие боли и обеспечение возможности переносить вес кости после операции. Последствия патологических переломов чрезвычайно серьезны, поэтому возрастает необходимость предвидеть риск перелома в месте пересадки, а превентивная хирургия, вмешивающаяся до возникновения перелома, является более простой и безопасной стратегией, и пациент при таком сценарии восстанавливается быстрее. 2.2.1 Хирургическое лечение метастазов в длинных костях Не все костные метастазы требуют хирургического лечения. При определении оптимального плана лечения необходимо учитывать размер и локализацию поражения, а также общее состояние пациента и его ожидаемую продолжительность жизни. Метастазы, занимающие менее 50% костной коры, или метастазы, расположенные в костях, не несущих веса (например, в малоберцовой кости), могут не требовать хирургического лечения, а просто нуждаться в тщательном наблюдении. Также пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или малой продолжительностью жизни не являются кандидатами на хирургическое лечение. Для оценки необходимости хирургического лечения использовалась балльная система Mirels, при которой при баллах ≤7 вероятность перелома низкая и возможно нехирургическое лечение, при баллах ≥8 вероятность перелома высокая и необходимо проводить профилактическую фиксацию, однако данный метод оценки не учитывает функциональные потребности пациента, продолжительность жизни и существующий риск развития остеопороза. katakami пришел к выводу, что метастазы в кости при раке легкого Профилактическая внутренняя фиксация применяется у пациентов с 30-50% кортикальной деструкцией длинных костей, у которых сохраняется боль после лучевой терапии и у которых ожидается выживаемость более 3 месяцев. Выбор метода хирургического лечения При патологическом переломе позвоночника конечностей наиболее целесообразным является использование блокируемого интрамедуллярного штифта внутренней фиксации, биомеханическое подтверждение блокируемых интрамедуллярных гвоздей через осевую фиксацию и фиксацию руки длинной, а по сравнению со стальной пластиной имеет хорошую компрессию и кручение, что способствует раннему переносу веса, и после операции можно рано вставать с постели, При переломе шейки бедра можно использовать протез бедра с длинной ручкой или тотальный эндопротез бедра, Перелом ротора бедренной кости Переломы ротора бедренной кости могут быть реконструированы с помощью протеза бедра с длинной ручкой или проксимального протеза бедра. Показаниями к замене протеза у пациентов с костными метастазами являются обширные остеолитические поражения, патологические переломы со значительной потерей костной ткани, а также пациенты, нуждающиеся в ревизионной операции в связи с неудачей внутренней фиксации или прогрессированием заболевания. При метастазах в кости с патологическими переломами, прилегающими к суставной области, в настоящее время невозможно добиться прочной и надежной внутренней фиксации с помощью любых внутренних фиксаторов, и исследования подтвердили, что применение опухолевых искусственных суставов позволяет восстанавливать большие костные дефекты после полной или частичной резекции метастазов [20]; проксимальный отдел бедренной кости, являющийся частым местом локализации костных метастазов, также часто страдает от патологических переломов, и боль, вызванная патологическими переломами, является показанием к хирургическому вмешательству, а резекция сегментов опухоли и Последующая артропластика является наиболее эффективной, Chrobok et al. провели лечение пациентов с патологическими переломами проксимального отдела бедренной кости с использованием искусственного протеза бедра Austin-moore и достигли хороших результатов у 67% пациентов по оценке Merle’s. Вопрос о необходимости выскабливания метастатических очагов при выполнении фиксации или протезирования пока не подкреплен убедительными доказательствами, однако для некоторых пациентов такое лечение имеет теоретические преимущества. Например, почечно-клеточная карцинома неэффективна для местной адъювантной терапии, такой как лучевая, а о ее метастатических очагах недавно сообщили некоторые ученые, и применение обширной резекции или внутрилесного выскабливания у пациентов с относительно нехирургическим лечением может явно улучшить выживаемость, но обширная резекция или внутрилесное выскабливание у пациентов с положительным местным контролем в сочетании с адъювантной терапией может быть использовано для улучшения выживаемости. однозначно улучшают выживаемость, однако разницы в выживаемости между пациентами с широкой резекцией и внутриплевральным кюретажем не было. Опасность использования протеза с длинной ножкой (250-350 см) заключается в повреждении сердечно-легочной системы вследствие тромбоэмболии во время подготовки полости бедренного костного мозга или введения цемента. Материалы последних исследований показали, что кардиореспираторные осложнения, связанные с использованием длинноногих протезов, могут быть значительно снижены при соблюдении соответствующих мер предосторожности. 2.2.2 Метастазы в тазу Сложность и уникальность таза создают большие трудности для резекции опухоли и послеоперационной реконструкции. Операция не требуется при метастазах, которые адекватно контролируются лучевой и системной терапией. Операция необходима при возможных или уже существующих метастазах, вовлекающих вертлужную впадину и крестцово-подвздошные суставы и влияющих на передвижение пациента, и предполагается, что пациент проживет более 4 месяцев до оперативного лечения из-за большой продолжительности операции в тазу, кровотечений и опасностей. При метастазах в вертлужной впадине обычно применяется цементное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с комбинацией реконструкции с использованием шва, цемента и укрепляющей чашки вертлужной впадины. 2.2.3 Метастазы в позвоночнике Хирургия является одним из основных методов лечения метастазов в позвоночнике. Целями хирургического вмешательства являются снятие боли, декомпрессия спинного мозга, восстановление или сохранение неврологической функции, восстановление стабильности позвоночника и улучшение качества жизни. Ghogawala et al. formulated an intuitive surgical criteria according to the clinical manifestations of MST patients: ① pain or obvious spinal instability due to structural damage, compression; ② obvious symptomatic mechanical compression of spinal cord nerves; ③ progressive spinal cord nerve damage caused by intravertebral space occupation or other compression; ④ the primary tumour is not known, but there is an obvious metastatic lesion in spine; ⑤ metastatic lesions of spine which are ineffective in radiotherapy; ⑥ metastatic lesions in radiotherapy; and ⑥ metastatic lesions in spine which are ineffective in radiotherapy. (5) Метастатические поражения позвоночника, неэффективные при лучевой терапии; (6) Те, у кого боль и неврологическая симптоматика значительно ухудшаются во время или после лучевой терапии. Выбор хирургического доступа требует хорошей экспозиции и операционного пространства, способствующего резекции опухоли и восстановлению стабильности, и может быть разделен на передний, задний и комбинированный передний и задний подходы. Ernstberger et al.[28] проанализировали 24 случая ламинэктомии и замены тел позвонков при МСТ и обнаружили, что у 85% пациентов после операции боль уменьшилась, у 57,1% пациентов уменьшилась неврологическая симптоматика, а средняя выживаемость всех пациентов составила 15,6 месяца, что считается прямым результатом замены тел позвонков. Средняя выживаемость всех пациентов составила 15,6 мес. Считается, что замена тел позвонков может непосредственно восстановить стабильность позвоночника и уменьшить симптомы, связанные с опухолью. Guo et al.[29] выполнили переднюю ламинэктомию для восстановления структурной стабильности позвоночника у 93 пациентов с МСТ, у 87 пациентов (93,5%) уменьшилась боль, у 47 пациентов наступило неврологическое улучшение, а годичная выживаемость составила 85%. Задний способ является простым, с небольшим повреждением тканей и незначительным влиянием на стабильность позвоночника. Ламинэктомия с внутренней фиксацией была использована для лечения метастатического рака позвоночника, после операции улучшилась неврологическая функция, а боль пациентов значительно уменьшилась. Поскольку компрессия спинного мозга происходит в основном из передних отделов позвонков, резекция позвонков в заднем направлении затруднена, и долгосрочная эффективность операции невысока. При множественных метастазах в позвоночнике опухоль затрагивает структуры трех столбов позвоночника, и полностью резецировать опухоль передней операцией сложно, поэтому целесообразно использовать заднебоковой подход, сегментарную внутреннюю фиксацию, а при необходимости декомпрессию снимают односторонним поперечным отростком и подходом к корню ножки, хотя при этом имеются определенные ограничения, эффект декомпрессии в краткосрочной перспективе точен и надежен. По сравнению с чисто передней или задней операцией, особенно у пациентов с опухолями, вовлекающими тела позвонков и вспомогательные элементы позвоночника, комбинированные передние и задние подходы позволяют добиться полной резекции опухоли, полной декомпрессии позвоночного канала и восстановления стабильности позвоночника. Fourney et al[30] добились хороших результатов при использовании комбинированных передних и задних подходов у 26 пациентов с метастатическим раком позвоночника. Обычно дефекты позвонков восстанавливают с помощью аутогенной/аллогенной кости, костного цемента и/или кейджа (искусственного тела позвонка), и Liu et al. считают, что передняя шейная реконструкция структуры и стабильности является эффективным завершением лечения МСТ.Tao et al.[32] провели хирургическое лечение 63 пациентов с МСТ, 41 пациенту была выполнена передняя тотальная резекция позвонка или полувертебральная резекция, декомпрессия и восстановление внутренней фиксации, а в 8 случаях был применен передний и задний комбинированный подход. В первых 63 случаях MST в 41 случае была выполнена полная или полуполная резекция тела позвонка и декомпрессия с реконструкцией структуры, в 8 случаях — внутренняя фиксация с ламинэктомией, в 14 случаях — полная резекция тела позвонка и декомпрессия с реконструкцией структурной стабильности с помощью односегментного передне-заднего комбинированного подхода, и более чем через 6 месяцев послеоперационного наблюдения была проведена рентгенологическая оценка стабильности позвоночника, в 41 случае было достигнуто облегчение боли, улучшение качества жизни и неврологической функции, без серьезных осложнений. Традиционные дефекты после ламинэктомии заполняются костным цементом, который позволяет добиться временной стабильности и предотвратить эрозию опухоли, что особенно подходит для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни до 6 месяцев, а для улучшения стабильности с соседними позвонками можно использовать проволочный или винтовой цемент [33], для передней реконструкции с ожидаемой продолжительностью жизни более 6 месяцев можно использовать прямое межтеловое сращение и кейдж [34], а для задней реконструкции большинство ученых большинство ученых отдают предпочтение эндофасциальной фиксации с использованием тейпированного подхода. Высокая частота спинальных метастазов злокачественных опухолей и конкретные варианты лечения должны основываться на критериях оценки и хирургических рекомендациях. Ecker et al. пришли к выводу, что оптимальные варианты лечения пациентов с МСТ должны выбираться на основании оценки неврологической функции, анатомической локализации, общего состояния здоровья, возраста и качества жизни. Лечение опухолей требует тесного междисциплинарного взаимодействия, а лечение костных метастазов является важной частью комплексного лечения опухолей, при котором следует не только сосредоточиться на лечении костных метастазов, но и пренебречь лечением первичных опухолей, а эффективность комплексного лечения выше, чем лечение одним методом. Лечение пациентов с костными метастазами рака легкого требует лучевой терапии, хирургического вмешательства, химиотерапии, обезболивания, лечения бисфосфонатами и других комплексных методов лечения, при раке предстательной железы наиболее вероятно появление костных метастазов, в дополнение к паллиативному лечению в соответствующее время применение лучевой терапии, хирургического вмешательства может продлить жизнь пациентов, комбинированная химиотерапия, эндокринная терапия, новые противораковые препараты, применение бисфосфонатов, стронция может еще больше повысить терапевтическую эффективность. Придерживаясь принципа умеренного лечения, для пациентов с меньшей степенью злокачественности, умеренной дифференцировкой или единичными костными метастазами и длительным ожидаемым сроком выживания можно использовать более активные средства лечения, например радикальное хирургическое лечение, а для пациентов с худшим прогнозом и множественными метастазами следует придерживаться умеренного лечения, чтобы уменьшить боль пациента и улучшить качество выживания, а основное симптоматическое лечение основывается на нутритивной поддержке и эффективном обезболивании. Что еще более важно в лечении костных метастазов, так это то, что врачи должны обоснованно выбирать различные методы лечения, такие как хирургия, химиотерапия, радиотерапия, нуклидная терапия, бисфосфонатные препараты, анальгетическая терапия и т.д. в соответствии с конкретными условиями пациентов, чтобы максимально уменьшить боль пациентов, улучшить качество жизни и продлить период выживания. При выборе методов лечения следует придерживаться принципа индивидуализации.