1.Клинические проявления и диагностика По мнению Ecker et al., пациенты с метастатическими опухолями позвоночника (МОСТ) могут испытывать боль, неврологический дефицит или протекать бессимптомно. У пациентов с костными метастазами основным симптомом является боль, преимущественно ночная, корешковая — в основном из-за компрессии опухоли, а компрессия спинного мозга встречается у 5-10% пациентов[3] , причем симптомы компрессии спинного мозга включают корешковую боль, дискинезию, параплегию, а при дальнейшем повреждении может возникнуть патологический перелом. Опухоли позвоночника, возникающие в различных отделах позвоночника, могут вызывать соответствующие боли с определенными характерными проявлениями. Так, боль, возникающая при опухоли в среднегрудном сегменте, имеет вид опоясывающего чувства вокруг грудной клетки спины, а боль, возникающая при опухоли в поясничном отделе, может отдавать в крестцово-подвздошную область, переднюю верхнюю подвздошную кость или паховую область с одной или двух сторон, вызывать дисфункцию мочевого пузыря или сексуальную дисфункцию, а при онемении и слабости бедер предполагается, что опухоль сдавливает округлые позвонки спинного мозга. Боли в пояснице или крестцово-копчиковой области при инвазии опухоли в крестец могут иррадиировать в промежность или перианальную область. Примерно у 40% пациентов с МСТ первичный очаг неизвестен. На ранних рентгенограммах легко пропустить диагноз, только если метастаз в кости достигает более 1~1,5 см, декальцинация достигает 50%~75%, а деструкция костной ткани — 30%~50%, на рентгенограмме можно заметить метастазы. Изотопное сканирование костей является высокочувствительным методом выявления метастазов в кости и позволяет обнаружить метастатические очаги на 6 месяцев раньше, чем рентгенологическое исследование. На КТ-изображении можно наблюдать легкую костную деструкцию позвоночника, небольшие мягкотканные образования и морфологию тел позвонков, признаки компрессии позвоночного канала на ранней стадии. КТ-проявления МСТ классифицируются на остеолитические, остеобластические и смешанные типы, как и рентгенологическое исследование, причем злокачественные опухоли, происходящие из легких, почек и желудочно-кишечного тракта, чаще всего имеют остеолитическую деструкцию, а происходящие из молочных желез и простаты — остеобластические изменения [4]. Магнитно-резонансное исследование МСТ имеет чувствительность 93% и специфичность 97%. С помощью Т1- и Т2-взвешенных изображений можно получить трехмерную картину позвоночника, спинного мозга, нервов и мягких тканей, что является важным подспорьем для понимания общей картины поражения и определения направления лечения. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет выявить метаболические нарушения до морфологических изменений, что может помочь обнаружить небольшие первичные очаги и метастазы в мягких тканях, которые трудно выявить общими методами, а [18F]FDG ПЭТ считается более чувствительной, чем костная визуализация, при описании костных метастазов карциномы носоглотки с точки зрения стадирования опухоли. ПЭТ считается более чувствительной, чем костная визуализация, при описании костных метастазов рака носоглотки с точки зрения стадирования опухоли. Для окончательной диагностики необходима биопсия. Стадирование и оценка МСТ Стадирование и оценка МСТ является важным этапом при определении плана лечения. Harrington et al. классифицировали МСТ на 5 типов в зависимости от степени разрушения костных структур и повреждения нервов. Harrington et al. классифицировали МСТ на 5 типов в зависимости от степени разрушения костных структур и повреждения нервов. Тип I: отсутствие серьезного повреждения нервов; тип II: вовлечение костных структур без коллапса и нестабильности позвонков; тип III: важное повреждение нервной функции (сенсорной или моторной), но без очевидного разрушения костных структур; тип IV: разрушение тела позвонка и боль, но без очевидного повреждения нервной функции; тип V: коллапс или нестабильность тела позвонка с очевидным повреждением нервной функции. Считается, что нехирургическое лечение, включающее химиотерапию, гормонотерапию и радиотерапию, возможно для пациентов с I — III типом; хирургическое лечение возможно для пациентов с III типом, если спинной мозг сдавлен и опухоль нечувствительна к радиотерапии; хирургическое лечение возможно для пациентов с IV — V типом. Tokuhashi et al. предложили предоперационную балльную систему оценки прогноза и выживаемости больных МСТ: ① общее состояние здоровья; ② количество экстраспинальных метастазов; ③ количество поражений позвоночника; ④ метастазы в важные органы; ⑤ тип первичной опухоли; ⑥ поражение позвоночника; каждый параметр оценивается в 0-2 балла, высокий балл — хороший прогноз; больным, набравшим ≥9 баллов, выполняется резекция, а больным с ≤5 баллов — паллиативная операция. Паллиативные операции выполнялись больным с суммарным количеством баллов от 6 до 8. Enkaoua et al. применили оценку по шкале Tokuhashi в ретроспективном исследовании 71 пациента и пришли к выводу, что оценка по шкале Tokuhashi является очень эффективным прогностическим показателем, но рекомендовали снизить оценку для опухолей с неизвестным первичным очагом с единицы до нуля. Tomita et al [7] предложили новую систему оценки МСТ, включающую 3 прогностических фактора. (i) патологическая классификация первичной опухоли: 1 балл — медленный рост, 2 балла — умеренный рост и 4 балла — быстрый рост; (ii) статус органного метастазирования: 0 баллов — отсутствие метастазов, 2 балла — поддается лечению и 4 балла — не поддается лечению; (iii) статус костного метастазирования: 1 балл — единичный или изолированный метастаз и 2 балла — множественные метастазы. При прогностической оценке 2-3 балла выполнялась широкая или краевая резекция для достижения долгосрочного локального контроля; 4-5 баллов — краевая или внутрилезистая резекция для достижения среднесрочного локального контроля; 6-7 баллов — ожидается более короткая выживаемость и выполняется паллиативное хирургическое лечение для достижения краткосрочного локального контроля; 8-10 баллов — проводится только нехирургическое лечение. Boriani et al. использовали классификацию Enneking для опухолей позвоночника и предложили систему стадирования WBB (Weinstein-Boriani-Biagini), которая включает: ① поперечное сечение позвоночника делится на 12 секторов по часовой стрелке; ② уровень тканей делится на A-E от паравертебральной области до позвоночного канала; ③ продольная протяженность опухоли. ВББ поддерживает неполную резекцию позвоночника с зоной резекции не менее одного сектора от опухоли, а в зависимости от степени инвазии опухоли разрабатываются различные планы хирургического лечения: ① ламинэктомия (пограничная резекция опухоли позвонка) подходит для опухоли, расположенной в 4-8 или 5-9 зонах; ② сагиттальная резекция подходит для опухоли, расположенной в 3-5 или 8-10 зонах (с центром на ножках); ③ задняя дугообразная резекция подходит для опухоли, расположенной в 10-3 зонах. Стадирование по WBB обеспечивает стандартизированные протоколы обширных и краевых резекций, что облегчает планирование хирургических доступов и обмен опытом. 3.1 Системное лечение Системное лечение в основном включает комбинированную химиотерапию, эндокринную терапию, иммунотерапию, ядерную терапию и традиционную китайскую медицину в отношении первичной опухоли. Костные метастазы следует рассматривать как системное заболевание, и эффективная системная терапия может устранить причину костных метастазов и других метастатических поражений злокачественных опухолей у некоторых пациентов, таких как рак молочной железы и лимфома. Рак молочной железы часто чувствителен к комбинированной химиотерапии и эндокринной терапии. Для постменопаузальных больных с положительными рецепторами эстрогена и прогестерона эндокринная терапия также является очень важным методом лечения, который позволяет эффективно контролировать развитие заболевания и облегчать онкологические боли. Хорошим терапевтическим эффектом обладает также орхиэктомия или химическая деструкция рака предстательной железы. Одним из методов, обладающих точной эффективностью, небольшими побочными эффектами и прямым поражающим действием на опухоль, является радионуклидная терапия. Такие препараты эндорадиотерапии, как 89 стронций (89Sr ) и 153Sm-EDTMP (153Sm-этилендиаминтетраметилфосфонат), могут эффективно снимать боли в костях, вызванные метастазами опухоли в позвоночник. Бисфосфонаты обладают высоким сродством к костной ткани и эффективны при остеолитических, смешанных и остеогенных костных метастазах. Золедроновая кислота — бисфосфонат третьего поколения, обладающий способностью подавлять активность остеокластов и вызывать апоптоз остеокластов, а также оказывать прямое противоопухолевое действие, предотвращая остеолиз, вызванный опухолями [9], непосредственно вмешиваясь в процесс резорбции костной ткани, обладая очевидным обезболивающим эффектом, небольшими побочными реакциями и легким нарушением функции почек. Он не подвергается биотрансформации в организме и в основном выводится с мочой в неизмененном виде. 3.2 Местное лечение Чрескожная вертебропластика (ЧВП) применяется при разрушении тела позвонка, вызванном опухолью, а также может использоваться для профилактического лечения тел позвонков без явных симптомов, но с остеолитической деструкцией. ЧВП применяется для лечения метастазов позвонков, и 80%～90% пациентов могут достичь значительного облегчения боли через 72 ч, а обезболивающий эффект может быть более 70%, и Alvarez может быть более 70%. Alvarez et al[12] применили PVP для лечения метастазов в позвонках, у 90% пациентов было достигнуто немедленное облегчение боли, и почти 70% пациентов возобновили деятельность, не вставая с постели. Частота осложнений PVP составляет 1-10%, и наиболее распространенным осложнением является утечка цемента в позвоночный канал, приводящая к компрессии нервных корешков спинного мозга, а затем тромбоэмболия легочной артерии, вызванная цементом. Значительные осложнения ПВП возникают в основном при МСТ и могут быть связаны с остеолитической деструкцией, приводящей к дефектам коры позвонков, переломам и инъекции цемента в позвоночное венозное сплетение.Barragan Campos et al[16] проанализировали 117 пациентов с ПВП и пришли к выводу, что осложнения встречаются редко, за исключением нескольких технических казусов (утечка цемента). Радиотерапия показала свою эффективность в облегчении боли, снижении частоты патологических переломов и уменьшении компрессии спинного мозга опухолью. 3.3 Хирургия Хирургия является одним из основных методов лечения МСТ в условиях операционной. Целью операции является облегчение боли, декомпрессия спинного мозга, восстановление или сохранение неврологической функции, восстановление стабильности позвоночника и улучшение качества жизни. Показаниями к операции являются: (1) пациенты с трудноизлечимой болью, не поддающейся химиотерапии, эндокринной терапии или радиотерапии; (2) пациенты с прогрессирующим обострением неврологической симптоматики после радиотерапии; (3) опухоли, не чувствительные к радиотерапии; (4) пациенты, у которых необходимо взять образцы опухоли для гистологического исследования; (5) пациенты, которым необходима декомпрессия спинномозговых нервов из-за сдавления их тканями опухоли; (6) пациенты с нестабильностью позвоночника или обширным разрушением структур тела позвонка [7, 17]. Ghogawala et al [18] разработали более интуитивные хирургические критерии, основанные на клинической картине пациентов с МСТ: (1) боль или очевидная нестабильность позвоночника вследствие структурных повреждений, компрессии; (2) очевидная симптоматическая механическая компрессия спинномозговых нервов; (3) прогрессирующее повреждение спинномозговых нервов вследствие внутрипозвоночной или иной компрессии; (4) неизвестная первичная опухоль, но очевидные метастатические поражения позвоночника; (5) метастатические поражения позвоночника, неэффективные при радиотерапии; (6) метастатические поражения позвоночника, не поддающиеся радиотерапии; и (7) наличие опухоли, требующей декомпрессивной операции [7, 17]. Метастатические очаги в позвоночнике, не поддающиеся лучевой терапии; ⑥ Во время или после лучевой терапии наблюдается явное усиление болевого синдрома и неврологической симптоматики. Основные принципы хирургического вмешательства: (1) стремление к полной резекции опухоли для уменьшения вероятности рецидива; (2) надежная внутренняя фиксация для восстановления хорошей стабильности позвоночника; (3) избежание повреждения спинного мозга и восстановление или сохранение адекватной функции позвоночника. Выбор хирургического доступа должен основываться на пораженном сегменте позвоночника, размере метастатических очагов, степени компрессии спинного мозга и необходимости восстановления стабильности позвоночника. Требования к выбору доступа позволяют получить хорошую экспозицию и операционное пространство, способствующее резекции опухоли и восстановлению стабильности, и могут быть разделены на передний, задний и комбинированный передний и задний подходы. Ernstberger et al. рассмотрели 24 пациента с МСТ, которым была выполнена ламинэктомия с заменой тел позвонков. У 85% пациентов после операции уменьшилась боль, у 57,1% — неврологические симптомы, все пациенты прожили в среднем 15,6 мес. и сделали вывод, что замена тел позвонков может непосредственно восстановить стабильность позвоночника и уменьшить симптомы, связанные с опухолью. Guo et al[20] выполнили переднюю ламинэктомию для восстановления стабильности позвоночника 93 пациентам с МСТ. 87 (87 пациентов) были подвергнуты передней и задней ламинэктомии для восстановления стабильности. У 87 пациентов (93,5%) удалось снять боль и улучшить неврологическую функцию у 47 пациентов, а одногодичная выживаемость составила 85%. Задний подход отличается простотой, малым повреждением тканей и незначительным влиянием на стабильность позвоночника. Ламинэктомия с внутренней фиксацией была использована для лечения метастатического рака позвоночника, после операции улучшилась неврологическая функция, а боль пациентов значительно уменьшилась. Поскольку компрессия спинного мозга происходит в основном из передних отделов позвонков, резекция позвонков в заднем отделе затруднена, и долгосрочная эффективность операции невысока. При множественных метастазах в позвоночнике опухоль затрагивает структуры трех столбов позвоночника, и полностью резецировать опухоль передней операцией сложно, поэтому целесообразно использовать заднебоковой подход, сегментарную внутреннюю фиксацию, а при необходимости декомпрессию снимают односторонним поперечным отростком и подходом к корню ножки, хотя при этом имеются определенные ограничения, эффект декомпрессии в краткосрочной перспективе точен и надежен. По сравнению с чисто передней или задней операцией, особенно у пациентов с опухолями, вовлекающими тела позвонков и вспомогательные элементы позвоночника, комбинированные передние и задние подходы позволяют добиться полной резекции опухолей, полной декомпрессии позвоночного канала и восстановления стабильности позвоночника. Fourney et al[21] добились хороших результатов при использовании комбинированных передних и задних подходов у 26 пациентов с метастатическим раком позвоночника. Большинство МСТ локализуется в теле позвонка, и после резекции опухоли необходимо восстановить стабильность позвоночника. Обычно дефекты позвонков восстанавливают с помощью аутогенной кости, аллотрансплантата кости, костного цемента и/или Cage (искусственного тела позвонка), и Liu et al[22] считает, что передняя шейная реконструкция структуры и стабильности является эффективным завершением руки в лечении МСТ.Tao et al[23] провели хирургическое лечение 63 пациентов с МСТ, причем 41 пациенту была выполнена полная передняя резекция тела позвонка и декомпрессия, а 8 пациентам — структурная реконструкция и эндопротезирование, а 8 пациентам — полная передняя резекция тела позвонка и декомпрессия. После 63 случаев MST в 41 случае была проведена структурная реконструкция и внутренняя фиксация, в 8 случаях — ламинэктомия и внутренняя фиксация, в 14 случаях — тотальная ламинэктомия и декомпрессия односегментным передне-задним комбинированным подходом с восстановлением структурной стабильности, и более чем через 6 месяцев послеоперационного наблюдения была отмечена стабильность рентгенологической оценки позвоночника, в 57 случаях — облегчение боли, улучшение качества жизни, улучшение неврологической функции в 41 случае без серьезных осложнений. Традиционные дефекты после ламинэктомии заполняются костным цементом, который позволяет добиться временной стабильности и предотвратить эрозию опухоли, что особенно подходит для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев, а для улучшения стабильности с соседними позвонками можно использовать проволочный или винтовой цемент [24], для передней реконструкции с ожидаемой продолжительностью жизни более 6 месяцев можно использовать прямое межтеловое соединение и кейдж [25], а большинство исследователей задней реконструкции предпочитают эндофасциальную фиксацию. Выживаемость пациентов с метастатическим раком позвоночника зависит от совокупности факторов, таких как биологическое поведение первичной опухоли, метод лечения и соматическое состояние пациента. По данным Chataigner et al., средняя выживаемость пациентов с МСТ составила 5,4 месяца для пациентов с раком легкого, 5,3 месяца для пациентов с карциномой желудочно-кишечного тракта (менее 3 месяцев для пациентов с карциномой толстой кишки), 4 месяца для пациентов с меланомой, 15 месяцев для пациентов с раком молочной железы и 9 месяцев для пациентов с опухолью неизвестного происхождения. Она также связана с объемом резекции поражения: 38 месяцев для больных с обширным поражением, включая краевую резекцию; 30 месяцев для больных с изолированной резекцией поражения, причем 18% из них выживают более 60 месяцев; и только 21,5 месяца для больных с внутрилезиональной резекцией, тогда как средняя продолжительность выживания больных с МСТ, получающих только химиотерапию, составляет от 14 до 18 месяцев. Высокая частота спинальных метастазов злокачественных опухолей означает, что конкретные варианты лечения должны основываться на критериях оценки и хирургических рекомендациях.Ecker et al[2] пришли к выводу, что оптимальный вариант лечения пациентов с МСТ должен основываться на оценке неврологической функции, анатомической локализации, общего состояния здоровья, возраста и качества жизни.