В ходе опроса пациентов, страдающих от боли при раке, выяснилось, что 80% пациентов больше всего боятся не смерти, а боли. Поэтому, если боль не устраняется эффективно, то не только лишается самооценки пациента, но и постоянная боль часто вызывает ряд психологических изменений, таких как отчаяние, беспокойство и раздражительность, что приводит к повышению чувствительности к боли и ухудшению состояния пациента. Это чрезвычайно серьезная и игнорируемая глобальная проблема общественного здравоохранения. Примерно треть онкологических больных во всем мире не имеют адекватного лечения или вообще не лечатся от боли при раке, и около 25% пациентов не получают облегчения от сильной боли при раке до своей смерти.
Целями обезболивания при раке являются: купирование боли до приемлемого для пациента уровня; своевременная оценка боли и оценка эффективности лечения; учет всех факторов, влияющих на боль; облегчение боли ночью, в состоянии покоя и во время активности; обеспечение пациентов и их медицинских работников актуальной информацией об обезболивающих препаратах. В случае боли при метастатическом раке облегчение боли остается главной целью лечения, осуществляемого с помощью междисциплинарных усилий. Существуют различные клинические подходы к лечению раковой боли, применяемые по отдельности или в комбинации, в зависимости от конкретной ситуации пациента, с целью повышения шансов на излечение, достижения удовлетворительного обезболивающего эффекта при минимальных побочных эффектах, при устранении симптомов, связанных с раковой болью (таких как тревога и депрессия) и поддержании определенного состояния здоровья пациента.
I. Фармакологическое лечение
Фармакологическая анальгезия является наиболее основным и часто используемым методом борьбы с болью при раке. Принципы использования анальгетических препаратов должны соответствовать пяти ключевым положениям, рекомендованным ВОЗ для лечения боли при раке, а именно: пероральный прием, своевременный прием, в соответствии с градиентом, индивидуальный прием и внимание к конкретным деталям, основными из которых являются «своевременный прием» и «в соответствии с градиентом». Чувствительность пациентов с онкологической болью к наркотическим анальгетикам сильно варьируется, поэтому стандартной дозы опиоидов не существует, и любая доза, способная обеспечить обезболивание, является подходящей. Распространенными способами обезболивания являются пероральный, внутримышечный, ректальный, а также кожно-слизистый.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила трехступенчатый подход к лечению раковой боли. Исследование более 8000 пациентов подтвердило эффективность анальгетической лестницы ВОЗ в лечении раковой боли: более 71% пациентов с раковой болью достигли удовлетворительного обезболивания после соответствующего применения анальгетической лестницы ВОЗ. Первый шаг — использование неопиоидных анальгетиков, в основном нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), для пациентов с легкой и умеренной болью; второй шаг — использование небольших доз слабых опиоидов, таких как кодеин, для пациентов с умеренной болью; и третий шаг — использование высоких доз сильных опиоидов, таких как морфин и фентанил, для пациентов с умеренной и сильной болью. Удовлетворительным стандартом лечения раковой боли является обезболивание в первую неделю, минимизация возникновения взрывной боли на второй неделе и поддержание стабильной эффективности анальгетиков на третьей неделе, оценка боли и целенаправленное лечение должны проводиться отдельно в разное время.
1. нестероидные противовоспалительные препараты
Было показано, что простаноиды играют важную роль в модуляции воспаления, опухолевого ангиогенеза и многих других клеточных реакций и патофизиологических процессов. Основной механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) заключается в ингибировании (ЦОГ) и, следовательно, синтеза простаноидов. COX-2 быстро активируется факторами роста и стимуляторами опухоли и высоко экспрессируется на опухолевых клетках и макрофагах, которые скапливаются вокруг них.
Специфические ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на действие ЦОГ-1 и оказывают как противовоспалительное, так и противоопухолевое действие. Например, целекоксиб и рофекоксиб были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения остеоартрита, ревматоидного артрита и острой боли, но аналогичный препарат целебрекс не смог оказать хорошего обезболивающего эффекта в испытаниях на раковую боль. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении раковой боли еще предстоит уточнить, но в случаях раковой боли с повышенным содержанием простагландинов НПВП играют ключевую роль в обезболивании. Побочные эффекты могут возникать в желудочно-кишечном тракте, кроветворной системе, почках, центральной нервной системе и сердечно-сосудистой системе. Два новых НПВС, рофекоксиб и вальдекскоксиб, были запрещены в США из-за потенциальной возможности увеличения частоты инсульта и инфаркта миокарда при высоких дозах.
2. Трамадол
Трамадол имеет сродство к мю-опиоидным рецепторам в 1/6000 раз выше, а также действует на аминные рецепторы (α2-адренергические рецепторы и 5-HT), оба механизма синергично оказывают сильное обезболивающее действие при умеренной и сильной боли. В терапевтических дозах трамадол не имеет значительных побочных эффектов со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Основными побочными эффектами являются тошнота и рвота, головокружение и головная боль. Чрезмерные дозы могут вызвать судороги и синдром 5-HT. Трамадол можно вводить перорально, ректально, внутривенно или внутримышечно. Суточные дозы до 600 мг могут использоваться для лечения сильных болей при раке и послеоперационных болей.
3. бисфосфонаты (бисфосфонат)
Бисфосфонаты были разработаны для более чем десятка продуктов, в соответствии с их молекулярной структурой можно разделить на три поколения: первое поколение молекулярной структуры боковой цепи является прямым углеводородом, таким как клодронат (клодронат), этидронат (этидронат); второе поколение в боковой цепи введения амино, также известный как аминобисфосфонаты, такие как алендронат (алендронат), памидронат (памидронат), ибандронат (ибандронат) и Опал. Третье поколение имеет циклическую боковую цепь, например, ризедронат, тилудронат, инкадронат и золедронат. Наиболее часто для лечения метастатической боли в костях используются следующие бисфосфонаты: клодронат, памидронат, золедронат и ибандронат.
Недавние исследования показали, что бисфосфонаты обладают прямыми противораковыми свойствами при одновременном достижении некоторого обезболивания. Механизм действия заключается в стимулировании апоптоза в опухолевых клетках. Он также может влиять на инвазию, адгезию, миграцию и дегенерацию опухолевых клеток in vitro, поэтому применение этих препаратов для адъювантного лечения костных метастазов находится в стадии клинического исследования. Исследования in vitro показали, что памидронат и золедроновая кислота оказывают ингибирующее действие на клетки множественной миеломы, рака молочной железы и простаты. Из них золедроновая кислота обладает самой широкой и мощной противоопухолевой активностью, способствуя апоптозу в клетках рака молочной железы и простаты человека.
Бисфосфонаты первоначально использовались для лечения гиперкальциемии, вызванной опухолями костей, и являются также эффективными анальгетиками, причем 50% пациентов испытывают облегчение боли. Бисфосфонаты вызывают апоптоз в клетках рака молочной железы и миеломы, подавляют активность остеокластов, пролиферацию остеобластов и опухолевых клеток, производство цитокинов IL-6 и MMP-1 (Matrix-metallo-proteinase-1), концентрируя свое действие в области скелета благодаря сильному сродству к ионам кальция. Соединение бисфосфонатов второго поколения, памидронат дисодия, показало свою эффективность при болях, вызванных метастатическим раком костей. В крысиной модели раковой боли в голени подкожное введение 30 мг/кг золедроновой кислоты, бисфосфоната третьего поколения, значительно подавляло пролиферацию опухолевых клеток и разрушение кости, при этом значительно уменьшалось количество остеокластов, снижалось болевое поведение и сохранялось нормальное содержание и плотность минералов в кости.
4.Наркотические анальгетики
Более 80% онкологических больных нуждаются в опиоидах для обезболивания. Кодеин и морфин являются важными анальгетиками, но могут возникать такие побочные эффекты, как толерантность к их обезболивающему действию и эйфория, сонливость, запор, тошнота, рвота и угнетение дыхания. По оценкам, опиоиды неэффективны у одной пятой части онкологических больных.
(1) Морфин: Опиоиды (особенно морфин) остаются золотым стандартом в лечении пациентов с онкологической болью по сравнению с другими препаратами. Морфин является наиболее часто выбираемым анальгетиком для обезболивания на поздних стадиях рака, а его метаболит морфин-6-глюкуронид (M6G) также отвечает за анальгетический эффект. Он легко всасывается перорально и имеет биодоступность около 25%. Период полувыведения морфина из плазмы составляет 3 часа, а период полувыведения M6G из плазмы превышает 3 часа у здоровых людей, но значительно удлиняется у пациентов с почечной недостаточностью. Продолжительность действия пероральных таблеток морфина с контролируемым высвобождением может достигать 12 часов, и после купирования боли доза морфина стабилизируется в течение 48 часов, после чего пациент может перейти на лекарственную форму морфина с пролонгированным высвобождением. Главная особенность капсул Морфина сульфата пролонгированного высвобождения заключается в том, что их действие продолжается в течение 24 часов и их можно принимать один раз в день.
(2) Фентанил: трансдермальный фентаниловый пластырь (ТТС-Фентанил) является важным препаратом для лечения боли на поздних стадиях рака. Фентанил также является сильным опиоидом, мю-агонистом, и его обезболивающая сила в 70-100 раз превышает силу морфина. Благодаря небольшой молекулярной массе, высокой растворимости в липидах и низкой раздражающей способности кожи, препарат подходит для использования в качестве трансдермального пластыря с пролонгированным высвобождением и поэтому подходит для пациентов, которые не могут принимать его перорально. Трансдермальные пластыри с фентанилом имеют дермальную абсорбцию 92-94% и достигают пиковых концентраций в плазме в течение 6-12 часов после первоначального применения, а устойчивых концентраций в плазме — в течение 12-24 часов. Стабильный уровень препарата в крови можно поддерживать, меняя пластырь каждые 72 часа. Количество высвобождаемого фентанила пропорционально содержанию наркотика в пластыре и площади его поверхности. Побочные эффекты схожи с морфином, такие как тошнота и рвота, запор, но встречаются реже, чем у морфина.
Мукозальные пластыри с фентанилом (оральный трансмукозальный фентанил цитрат (OTFC)) вводятся через слизистую оболочку полости рта с началом действия от 5 до 15 минут и продолжительностью действия около 2 часов. Это новый метод лечения взрывной боли. Однако это дорого.
(3) Петидин: Петидин не подходит для лечения хронической боли и боли при раке, поскольку он метаболизируется в организме после деметилирования с образованием норэтиндрона, период полураспада этого метаболита в 2-3 раза больше, чем у петидина, и длительное применение может привести к накоплению в организме, вызывая ряд побочных реакций в центральной нервной системе, таких как тремор, миоклонус и даже судороги, а налоксон не может антагонизировать побочные реакции, вызванные норэтиндроном. Он даже имеет тенденцию к обострению.
(Это синтетический опиоид, который действует на NMDA, 5-гидрокситриптаминовые и катехоламиновые рецепторы в дополнение к опиоидным рецепторам. Центральные NMDA-рецепторы играют важную роль в толерантности к морфину. Метадон может воздействовать на NMDA-рецепторы, чтобы перевернуть толерантность к морфину, а метадон агонизирует как мю-, так и дельта-рецепторы, обеспечивая лучшую анальгезию без агрегации метаболитов.
(5) Гидроморфон и оксикодон: Гидроморфон и оксикодон выпускаются в лекарственных формах с пролонгированным высвобождением, аналогичных морфину. Гидроморфон по силе действия и переносимости аналогичен морфину. Действующее вещество таблеток гидроморфона 24-часового контролируемого высвобождения — полусинтетический сильный опиоидный анальгетик с обезболивающим эффектом в 5-715 раз сильнее, чем у морфина. Оксикодон является эффективной альтернативой морфину и имеет схожие с морфином побочные эффекты и анальгетическую эффективность. Биодоступность оксикодона выше (от 60% до 90%), а его эквивалентная доза составляет от 1/2 до 2/3 пероральной дозы морфина.
(6) Новые перспективы использования наркотических анальгетиков для обезболивания при раке костей.
Снижение применяемой дозы опиоидов, расширение диапазона их безопасности, замедление наступления толерантности и зависимости, а также синергическое применение малых доз опиоидных антагонистов для улучшения анальгезии — это путь вперед для опиоидных анальгетиков в лечении раковой боли.
Смена опиоидных препаратов Индивидуальные различия в реакции на разные опиоидные препараты, как сообщается, связаны с различиями в болевой чувствительности и реакции на опиоидные препараты из-за различий в альтернативных генах, поэтому препараты следует своевременно менять в соответствии с реакцией на лечение. Некоторые исследования показали, что большинству пациентов с онкологическими болями требуется 2-3 смены опиоидных анальгетиков для достижения более удовлетворительной анальгезии. В целом, соотношение силы морфина и фентанила составляет от 1:70 до 1:100; соотношение анальгетической силы различных путей введения морфина составляет пероральный: внутривенный: эпидуральный: субарахноидальный = 1:10:100:300, которое может быть скорректировано в соответствии с взаимосвязью силы различных препаратов и различных путей введения.
Опиоид-индуцированная аномальная болевая чувствительность и опиоидная толерантность Опиоид-индуцированная аномальная ноцицептивная сенсибилизация (Опиоид-индуцированная аномальная болевая чувствительность) может возникать как у животных, так и у людей после длительного приема опиоидов. Эта болевая сенсибилизация похожа на характеристики нейропатической боли, вызванной травмой нерва или заболеванием, с механизмами, связанными с NMDA-рецепторами и наличием нейропатической боли и нейронов. взаимодействие механизмов. Это явление следует учитывать, когда пациент не может достичь эффективной анальгезии или испытывает опиоидную токсичность, несмотря на увеличение дозы опиоидов, когда увеличение дозы только усилит боль.
Поскольку применение опиоидов у пациентов с распространенным раком осуществляется в основном в анальгетических целях, может возникнуть толерантность к препарату и соматическая зависимость, но в отличие от психологической зависимости у потребителей наркотиков, эти два физиологических явления не связаны с зависимостью и носят психологический характер, и зависимость возникает редко (за исключением петидина). Толерантность и соматическая зависимость не должны быть препятствием для использования опиоидов для адекватного облегчения боли при раке; исследование, проведенное в 2003 году в США, показало, что пациенты с болями при раке костей на поздних стадиях сильно недополучали опиоиды (<60%) в последний год перед смертью, что приводило к неполной анальгезии. Пероральный прием является предпочтительным способом введения препарата для пациентов с болевым синдромом на поздних стадиях рака, но его также можно вводить сублингвально или ректально. Трансдермальные пластыри с фентанилом являются эффективным неинвазивным методом введения препарата. Трансвенозное введение может быть рассмотрено при боли, которую невозможно контролировать с помощью желудочно-кишечного введения. После неудачи перорального, внутривенного или трансдермального способов или при возникновении неконтролируемых побочных эффектов вместо них может быть использовано интратекальное введение или комбинированная терапия местной нервной блокады. Анальгетический эффект препарата может быть улучшен, а возникновение толерантности может быть уменьшено путем установления подходящего интервала дозирования в соответствии с различной фармакокинетикой препарата и поддержания постоянной концентрации анальгетика в организме. Обезболивающий эффект различных таблеток морфина гидрохлорида и морфина сульфата с контролируемым высвобождением может наступить через 1 час после приема, достигая пика через 2-3 часа и продолжаясь до 12 часов, а также может сочетаться с НПВС. Обезболивающий эффект трансдермальных пластырей с фентанилом часто наступает через 12 часов после приема, достигая пика через 24-48 часов и продолжаясь примерно до 72 часов. При трансвенозном введении морфина эффект может наступить в течение 5 минут и длиться 1-2 часа. При взрывной боли, вызванной активностью, стрессом или прогрессированием заболевания, можно регулярно вводить дополнительное количество обезболивающих препаратов. 5.Кетамин Кетамин - это общий анестетик с анальгетическим, седативным и анестезирующим действием, который можно использовать для лечения боли при раке костей. Он может действовать на опиоидные, адреналиновые, холиновые и NMDA-рецепторы и является антагонистом NMDA-рецепторов. Независимо от внутривенной инъекции, перорального или интратекального введения, он может эффективно уменьшить степень боли при раке кости. 6. Колистин Это центральный α2-агонист, и механизм анальгетического действия может быть связан с изменением высвобождения и активности центральных и периферических нейротрансмиттеров. Колистин в основном используется для центрального введения с целью обезболивания. В сочетании с морфином и местными анестетиками он эффективен для облегчения невралгии при опухолях и боли при метастатическом раке костей. Побочные эффекты включают гипотонию, брадикардию, сухость во рту и седативный эффект. 7. Препараты для адъювантной терапии Так называемая адъювантная терапия сочетает в себе использование некоторых неанальгетических препаратов для улучшения анальгетического эффекта опиоидов и снижения дозировки опиоидов, что также может уменьшить их побочные эффекты. Адъювантная терапия особенно важна при рефрактерной боли, которую невозможно контролировать обычными анальгетиками. (1) Трициклические антидепрессанты: представлены амитриптилином, анальгетический эффект и антидепрессивное действие. (2) Кортикостероиды: их обезболивающий эффект может быть связан с их противовоспалительным действием. Из-за наличия системных побочных эффектов они в основном используются при острой компрессии нервов с воспалительным отеком или для лечения блокады нервов. (3) Противосудорожные средства: Габапентин может действовать на кальциевые каналы, натриевые каналы и NMDA-рецепторы, подавляя возбуждение нейронов и играя обезболивающую роль при невропатической боли. Максимальная доза Габапентина может составлять 1800-3600 мг, и, по имеющимся данным, его можно использовать для лечения боли при раке костей у взрослых и детей. II. Радиотерапия Около 40% всех пациентов, проходящих радиотерапию, получают лечение для купирования боли при раке. Радиотерапия эффективна при лечении боли, вызванной сдавливанием раком или инфильтрацией нервов и ограниченными костными метастазами. Распространенными методами радиотерапии, которые помогают справиться с болью при раке, являются: дистанционная радиотерапия, брахитерапия, системная радионуклидная и непрямая терапия. 3. Хирургическое лечение Хирургия также является необходимым и эффективным методом лечения обструктивной боли, вызванной сдавливанием и раздражением опухоли, и даже паллиативная операция может обеспечить наиболее длительное и эффективное обезболивание. Это может привести к устранению и облегчению боли, увеличению продолжительности жизни, снижению инвалидности и улучшению качества жизни. IV. Блокада и разрушение нервов Разрушающие нервы препараты, такие как этанол и фенол, могут достигать цели лечения раковой боли путем химической блокировки аномальной проводимости импульсов по нервам. В настоящее время в клинической практике широко используются деструкция периферического нерва, нервного корешка, субарахноидального, брюшного сплетения и гипофиза. Разобщение брюшного сплетения применяется в основном при болях, вызванных опухолями органов брюшной полости, и в тех случаях, когда другие методы неэффективны, наиболее эффективным является применение расторжения брюшного сплетения при болях, вызванных раком поджелудочной железы. Радиочастотная деструкция также может использоваться для нарушения проводящих путей в спинном мозге, таких как таламус и некоторые ядра в головном мозге, для лечения некоторых трудноизлечимых раковых болей. Блокада и прерывание нерва не являются ни единственными, ни последними методами лечения раковой боли, и перед их применением необходимо оценить их эффективность и возможные побочные эффекты (например, местная анестезия) и получить информированное согласие. V. Химиотерапия Химиотерапия является необходимым инструментом для контроля боли при раке, который может устранить боль, вызванную опухолью, от ее этиологии. Химиотерапия применяется в основном для пациентов с множественными поражениями, которые невозможно удалить хирургическим путем, особенно при болях, вызванных сдавливанием или инфильтрацией нервов или костной ткани, вызванных остеосаркомой, лимфомой, мелкоклеточным раком легких и лейкемией и т.д. Она может показать быстрый эффект. VI. Гормональная терапия Сто лет назад Битсон рассмотрел взаимосвязь между яичниками и распространением рака молочной железы, а также заметил, что удаление яичников у пременопаузальных женщин с костными метастазами рака молочной железы приводило к временному уменьшению поражения и продлению выживаемости. С открытием синтеза эстрогена и, рецепторов эстрогена (ER), модуляторов рецепторов эстрогена (SERMs), было установлено, что: ERa и ERβ могут быть связаны с различными целевыми участками действия SERMs. Ралоксифен и арзоксифен - синтетические антагонисты эстрогенов второго поколения с доказанной эффективностью в профилактике и лечении рака молочной железы; торемифен структурно схож с триамцинолоном и доказал свою эффективность у женщин в постменопаузе с раком молочной железы; GW 5638 также является SERM, который может быть использован в лечении рака молочной железы, устойчивого к триамцинолону, и костных метастазов. Удаление андрогенов (депо) является эффективным методом лечения костных метастазов рака предстательной железы, а также эффективно облегчает боль при раке костей. VII. Психотерапия Пациентов со злокачественными опухолями часто сопровождают тревога и депрессия, которые усугубляют их состояние. Цель психотерапии пациентов с онкологической болью - снизить психологические барьеры пациентов с онкологической болью, повысить их уверенность в лечении, улучшить ноцицепцию и повысить способность справляться с болью. Психотерапия может сочетаться с обезболивающими препаратами для контроля боли, но она не может заменить медикаментозное лечение раковой боли. Психологические методы лечения включают гипноз, релаксацию, регулирование биологической обратной связи, психотерапию и когнитивно-поведенческую терапию. Другие виды лечения Раздельное или комбинированное применение стимуляции кожи, физических упражнений, иммобилизации, транскутанной электростимуляции нервов, акупунктурной терапии и китайской травяной медицины может значительно снизить или прекратить потребность пациента в наркотических анальгетических препаратах. IX. Перспективы 1. новые методы лечения анальгетиков на клеточном и генетическом уровнях Два основных метода лечения боли на клеточном уровне - это терапия имплантацией клеток и генная терапия. Имплантация клеток - это пересадка аутологичных клеток, культивированных in vitro, в организм человека, и благодаря роли аналогичного биологического микронасоса, эти пересаженные клетки могут непрерывно выделять антиноцицептивные белки, антиноцицептивные белковые регуляторные факторы, ферменты или факторы сигнальной трансдукции для достижения анальгетического эффекта, например, бычьи кистозные клетки надпочечников, имплантированные в субарахноидальное пространство спинного мозга пациентов с раковой болью, которые могут достичь долгосрочного анальгетического эффекта благодаря выделению опиоидных пептидов, катехоламинов и нейротрофических факторов. Генная терапия - это терапевтический подход, который специально вмешивается в биологическое поведение боли путем изменения экспрессии генов в организме. Предварительные исследования показали, что эти подходы обладают определенным анальгетическим эффектом, обеспечивая новое направление для лечения раковой боли. 2. остеопротегерин: Honore et al. сообщили, что остеопротегерин обладает хорошим противотравматическим действием. Остеопротегерин является членом семейства растворимых рецепторов TNF и может связывать и блокировать лиганды OPG (OPGL). oPG ингибирует разрушение кости, подавляя активацию остеокластов под действием OPGL. oPG был применен в модели раковой боли в бедренной кости мыши и смог полностью блокировать вызванное опухолью разрушение кости, удалить остеокласты из места опухоли и уменьшить, но не полностью устранить болевое поведение и нейрохимические изменения. Сильный экскреторный пептид спинного мозга и GFAP были восстановлены до исходного уровня, а c-fos и эндоцитоз SPR были снижены, но не до исходного уровня. 3. Антагонист рецепторов фактора роста нервов (NGF): лечение анти-NGF в модели боли при раке кости у мышей, 10 мг/кг анти-NGF моноклонального антитела внутрибрюшинная инъекция, обезболивающий эффект больше или эквивалентен 10 мг/кг морфина. 4.Другие новые препараты Другие новые препараты для лечения боли при раке костей включают: антагонисты переходного рецепторного потенциала ванилоидного типа -Ⅰ; антитела против опухолевого ангиогенеза, антагонисты рецепторов ET, антагонисты VRl, антагонисты ASIC, антагонисты рецепторов подтипа NMDA2B, ингибиторы рецепторов P2 X3, агонисты никотиновых рецепторов, капсаицин, блокаторы натриевых каналов и другие новые препараты. капсаициноиды, блокаторы натриевых каналов, блокаторы брадикинина, блокаторы 5-HT, ингибиторы факторов роста и т.д. Экспериментальные исследования показали хорошие перспективы применения. 5. длительное интрадуральное введение анальгетиков Наиболее успешной является спинальная субарахноидальная имплантация морфинового насоса, эффект однозначен, пациент в случае основной боли значительно улучшает качество жизни, некоторые пациенты также могут принимать насос на работу, но цена дорогая. 6. создание служб по борьбе с болью Для улучшения обезболивающего эффекта у пациентов с раковыми болями в различных отделениях и снижения побочных эффектов многие зарубежные медицинские учреждения создали учреждения по обезболиванию, которые состоят из опытных врачей, медсестер и фармацевтов для предоставления обезболивающих препаратов и методов обезболивания пациентам с прогрессирующими раковыми болями (некоторые из них находятся в сообществе или гериатрических больницах), чему стоит поучиться.