I. Что такое узел щитовидной железы?
Узел щитовидной железы — это изолированное образование в щитовидной железе, которое пальпируется и может быть обнаружено на УЗИ как отличное от окружающей ткани. Узел, который пальпируется, но не может быть подтвержден на УЗИ, не может быть диагностирован как узел щитовидной железы. Узлы щитовидной железы не являются отдельным заболеванием щитовидной железы, а могут проявляться при различных заболеваниях щитовидной железы, включая дегенеративные заболевания щитовидной железы, воспаление, аутоиммунное заболевание, опухоли и другие поражения, которые все вместе называются узлами щитовидной железы до выяснения их природы.
Какова частота возникновения узлов щитовидной железы?
Эпидемиологические исследования показали, что 5% женщин и 1% мужчин, проживающих в районах, не испытывающих дефицита йода, имеют пальпируемые узлы щитовидной железы. С помощью УЗИ высокого разрешения узлы щитовидной железы могут быть обнаружены у 19-67% населения, причем 5-10% из них являются раком щитовидной железы. Заболеваемость узлами щитовидной железы выше в районах с дефицитом йода. В настоящее время заболеваемость узловыми образованиями щитовидной железы, очевидно, растет год от года во всем мире, причины этого не ясны, кроме роста скорости диагностики.
3. Какова классификация и причины возникновения узлов щитовидной железы?
Узлы щитовидной железы делятся на две категории — доброкачественные и злокачественные, причем большинство из них являются доброкачественными.
Распространенными заболеваниями, вызывающими доброкачественные узлы щитовидной железы, являются следующие.
(a) Простой зоб;
(ii) Тиреоидит: включая
1. подострый тиреоидит
2. хронический лимфоцитарный тиреоидит
3. агрессивный фиброзный тиреоидит;
(в) Аденома щитовидной железы.
Распространенным заболеванием, вызывающим злокачественные узлы в щитовидной железе, является рак щитовидной железы, включая папиллярную, фолликулярную, медуллярную и недифференцированную карциному щитовидной железы. Большинство из них — папиллярные карциномы, составляющие 90% случаев. К другим редким злокачественным узлам щитовидной железы относятся метастатическая карцинома и лимфома.
Чем опасны узлы щитовидной железы? Рак щитовидной железы — это очень страшно?
Большинство доброкачественных узлов щитовидной железы безвредны. Крупные узлы щитовидной железы могут сдавливать трахею, пищевод и гортанный нерв, вызывая одышку, затрудненное глотание или охриплость.
Большинство случаев рака щитовидной железы не очень страшны. Большинство злокачественных опухолей щитовидной железы — это хорошо дифференцированные, в основном папиллярные или фолликулярные карциномы, которые развиваются медленно и имеют хороший прогноз с 10-летней выживаемостью 80-95%. Прогноз хороший, смертность составляет 0,1%-2,5%. 162 пациента с диагнозом папиллярной карциномы по результатам ФНК наблюдались в среднем в течение 5 лет, и было установлено, что 70% поражений не изменились в объеме. Медуллярная карцинома щитовидной железы является умеренно злокачественной, 10-летняя выживаемость составляет от 70% до 80%. Недифференцированная карцинома встречается редко, но плохо поддается лечению и имеет низкий процент выживаемости.
V. Если я найду узел щитовидной железы, как я узнаю, доброкачественный он или злокачественный?
Диагностика узла щитовидной железы включает тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, а также лабораторные, визуализационные и цитологические исследования.
При сборе анамнеза и физикальном обследовании основное внимание следует уделить деталям, связанным с раком щитовидной железы, таким как наличие в анамнезе радиационного облучения головы и шеи, ядерного облучения (до 14 лет), семейный анамнез рака щитовидной железы у родственников первой степени родства, быстро ли растет узел щитовидной железы, сопровождается ли он охриплостью, параличом голосовых связок, увеличенными и неподвижными ипсилатеральными шейными лимфатическими узлами и т.д. При наличии любого из этих признаков следует насторожиться и предположить возможность рака щитовидной железы.
Лабораторные анализы включают тиреотропный гормон (TSH), тиреоглобулин (Tg) и кальцитонин сыворотки крови. Низкий уровень TSH указывает на то, что узел может выделять гормоны щитовидной железы, и большинство таких узлов являются доброкачественными и очень редко злокачественными. Повышение уровня ТТГ в сыворотке крови предполагает возможность тиреоидита Хашимото с гипотиреозом. Сывороточный тиреоглобулин (ТГ) не является специфичным для диагностики рака щитовидной железы и используется только для мониторинга рецидива или метастазирования после операции или изотопной терапии рака щитовидной железы. Измерение кальцитонина в сыворотке крови не проводится. При отсутствии стимуляции кальцитонин в сыворотке крови >100 пг/мл указывает на возможность медуллярного рака щитовидной железы.
Визуализирующие исследования включают УЗИ щитовидной железы и визуализацию нуклидов щитовидной железы. Если уровень TSH в сыворотке крови ниже нормы, необходимо провести нуклидное сканирование щитовидной железы, чтобы выяснить функциональное состояние узла. В случае горячих узелков они редко бывают злокачественными.
Цветное УЗИ щитовидной железы высокого разрешения является предпочтительным и рутинным визуализационным тестом для оценки и последующего наблюдения за узлами щитовидной железы и имеет наилучший коэффициент эффективности. Зная расположение, морфологию, размер, количество узлов, состояние краев узла, внутреннюю структуру, эхогенность, состояние кровотока и шейных лимфатических узлов, большинство может первоначально определить природу узла с точностью 80-85% в нашей больнице в настоящее время. Ультразвуковые признаки, которые указывают на высокую вероятность злокачественности, следующие (см. табл. 1): микрокальцификаты, выраженная гипоэхогенность, нарушение внутреннего кровотока в узле, неровные края, узел с передне-задним диаметром, превышающим лево-правый диаметр в поперечном сечении (соотношение продольный/поперечный >1) и наличие ипсилатеральных шейных лимфатических узлов (кистозные изменения, микрокальцификаты, потеря лимфатических порталов и округлый вид, нарушение кровотока). Ни один или несколько ультразвуковых признаков не могут выявить все злокачественные узлы, поэтому необходим комплексный анализ. Папиллярная карцинома щитовидной железы обычно выглядит как гипоэхогенный паренхимальный или преимущественно паренхимальный кистозный узел с неровными краями и повышенным кровотоком внутри узла. Микрокальцификаты (менее или равные 2 мм) в значительной степени указывают на папиллярную карциному щитовидной железы, но иногда их трудно отличить от глиоза. Микрокальцификаты не следует путать с точечными образованиями сильной эхогенности с хвостами комет внутри кистозного или студенистого узла. Когда в узле щитовидной железы присутствуют точечные очаги сильной эхогенности с задним хвостом кометы, это часто плотный коллоид, обусловленный артефактами реверберации при контакте ультразвука с кристаллами внутри коллоида, и чаще всего наблюдается в центре или по периферии кистозного узла. При наличии этого признака вероятность того, что он является доброкачественным, составляет более 85%. Фолликулярная карцинома чаще всего выглядит гиперэхогенной или изоэхогенной, с толстым неравномерным ореолом. Фолликулярные карциномы размером менее 2 см обычно не сопровождаются метастазами. Некоторые ультразвуковые признаки свидетельствуют о доброкачественности. Чисто кистозные поражения редко бывают злокачественными. Губчатые поражения (множественные мелкие кистозные образования, занимающие более 50% объема узелка) в 99,7% случаев являются доброкачественными.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA) щитовидной железы является наиболее точным методом дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы, кроме хирургического вмешательства, с показателем точности 90% в крупных зарубежных медицинских центрах, но еще не широко используется в Китае из-за ограничений в уровне патологической цитологии и ограниченной чувствительности, специфичности и точности, что затрудняет удовлетворение клинических требований. Тонкоигольная аспирационная патология (FNA) должна быть рассмотрена, если
① Отсутствие подозрительных признаков на УЗИ. Твердый узелок, более 1,5 см в диаметре. или кистозный узел более 2 см в диаметре.
(ii) УЗИ с подозрительными признаками (гипоэхогенность, микрокальцификаты, инфильтративные неровные края, нарушение кровотока в центре узла, соотношение аспект/поперечник узла >1 и т.д.). Если присутствуют 2 из них, вероятность злокачественной опухоли значительно возрастает. Если присутствуют все три варианта, вероятность злокачественной опухоли приближается к 80%). Вероятность злокачественной опухоли составляет около 80%. Твердые узелки диаметром >1 см или кистозные узелки диаметром >1,5 см. Хотя раннее выявление и диагностика небольших опухолей могут иметь важное клиническое значение, учитывая, что случайные находки микроскопического рака щитовидной железы редко бывают инвазивными и что точность ФНК слишком маленьких узлов ограничена, небольшие подозрительные узлы щитовидной железы (менее 0,5 см) обычно можно исключить из ФНК и регулярно наблюдать за ними с помощью УЗИ. Хирургическое вмешательство также может быть рассмотрено для пациентов с высоким подозрением на злокачественность по данным УЗИ или желающих провести эксцизионную биопсию Эксцизионная биопсия.
③ Узлы любого размера, но с ультразвуковым исследованием, позволяющим заподозрить экстраперитонеальную инвазию или подозрительные метастазы шейных лимфатических узлов (в основном проявляющиеся микрокальцификациями, кистозными изменениями, структурными аномалиями, представляющими собой потерю лимфатических порталов и округлый вид, а также нарушениями богатого кровотока).
④ Узлы любого размера, детский возраст (до 14 лет), история внешней лучевой терапии головы и шеи или воздействия ионизирующего излучения, история предыдущего рака щитовидной железы, положительное 18FDG-PET сканирование, история рака щитовидной железы или множественной эндокринной неоплазии типа 2 у родственника первой степени родства или повышенный кальцитонин.
Оценка многоузлового зоба: Риск злокачественной опухоли при многоузловом зобе такой же, как и риск злокачественной опухоли при одиночном узле. Рекомендуется цветное УЗИ щитовидной железы, чтобы понять ультрасонографические особенности узлов. ФНК проводится на узлах с подозрительными на злокачественность ультразвуковыми признаками или на самых крупных из них, если нет узлов с подозрительными на злокачественность ультразвуковыми признаками.
Как лечат злокачественные узлы щитовидной железы?
Злокачественные узлы щитовидной железы (рак щитовидной железы) обычно лечат хирургическим путем, а выбор терапии йодом 131, лучевой терапии или эндокринной терапии с подавлением тироксина зависит от обстоятельств каждого конкретного случая (подробнее см. статью «Лечение рака щитовидной железы»).
При микропапиллярном раке щитовидной железы (<1,0 см), обнаруженном при физикальном обследовании, если нет тенденции к инвазии в окружающие органы, нет метастазов в лимфатических узлах или отдаленных метастазов, а также нет семейной истории рака щитовидной железы или истории лучевой терапии в детстве, пациент может не подвергаться немедленной операции, а находиться под тщательным наблюдением, в зависимости от пожеланий пациента. По данным длительного наблюдения большого количества случаев, около 90% микропапиллярных раков щитовидной железы не имеют значительного прогрессирования, а около 10% микропапиллярных раков щитовидной железы показывают более значительное прогрессирование и требуют хирургического вмешательства, большинство из которых мало влияют на исход после своевременного хирургического лечения. У пациентов преклонного возраста с тяжелыми сердечно-легочными и другими сопутствующими заболеваниями, которые подвержены большему риску хирургического вмешательства, тщательное наблюдение может быть лучшим вариантом в целом. Однако в случаях инвазии в брюшину щитовидной железы, инвазии в трахею, множественных карцином, а также при подозрительных метастазах в окружающие лимфатические узлы наблюдение нецелесообразно и требуется как можно скорее провести операцию. Как лечить доброкачественные узлы щитовидной железы? Большинство доброкачественных узлов щитовидной железы не требуют лечения, за ними следует только наблюдать и следить. В небольшом количестве случаев требуется радиочастотная абляция или хирургическое вмешательство. В настоящее время существует семь вариантов лечения доброкачественных узлов щитовидной железы: последующее наблюдение, терапия с подавлением тиреоидных гормонов, хирургическое вмешательство, терапия радиоактивным йодом, алкогольное вмешательство, терапия лазерной коагуляцией и терапия высокочастотной ультразвуковой абляции (радиочастотная абляция). Эффективность и безопасность гормональной терапии тиреоидных гормонов при узлах щитовидной железы подвергается сомнению. Недавние мета-анализы показали, что подавление ТТГ до уровня менее 0,3 мМЕ/л не привело к значительному уменьшению количества узлов по сравнению с контролем; подавление ТТГ до уровня менее 0,1 привело к значительному уменьшению количества новых узлов, но значительно увеличило риск поражений сердца, таких как фибрилляция предсердий. Более того, узлы щитовидной железы могут снова вырасти после прекращения приема препарата. Кроме того, терапия, направленная на подавление гормонов щитовидной железы, не снижает частоту рецидивов после аспирации кисты щитовидной железы. Недавний клинический мета-анализ, включающий девять рандомизированных исследований, показал, что терапия, направленная на подавление гормонов щитовидной железы, значительно уменьшает размер узлов щитовидной железы по сравнению с отсутствием лечения или плацебо, но долгосрочное лечение значительно менее эффективно, а размер узлов значительно увеличивается после прекращения лечения. Это лечение не рекомендуется в плановом порядке для доброкачественных узелков из-за возможных побочных эффектов в виде сердечных заболеваний и остеопороза. Лечение узлов щитовидной железы радиоактивным йодом имеет существенные ограничения, уменьшая размер узлов только на 34-55%. Алкогольное вмешательство дает хорошие результаты, но показания к его применению более узкие и используются в основном при чисто кистозных узлах или кистозных узлах, состоящих в основном из жидкости. Однако лазерная коагуляция и высокочастотная сфокусированная ультразвуковая абляция (радиочастотная абляция) являются новыми методами лечения, эффективность и безопасность которых еще не изучены. Частота рецидивов узлов после операции по поводу доброкачественных узлов щитовидной железы высока, и операция не является основным методом лечения пациентов с этим типом заболевания. В ходе ряда клинических наблюдений и последующих исследований было установлено, что узлы щитовидной железы могут увеличиваться, уменьшаться или оставаться неизменными. 15-летнее исследование показало, что 13,5%, 41,5% или 33,6% узлов выросли, уменьшились или остались неизменными, соответственно, а 11,4% полностью исчезли. В более позднем исследовании большинство узлов уменьшились или остались неизменными через 39 месяцев наблюдения, при этом не более чем каждый третий узел увеличился в размерах. Доброкачественные узлы щитовидной железы имеют низкую вероятность перерождения в злокачественные. У 134 пациентов с патологически подтвержденными доброкачественными узлами, наблюдавшихся в течение 9-11 лет, только в одном случае (0,7%) развилась папиллярная карцинома, а 43% узлов уменьшились спонтанно. Случайные узлы щитовидной железы встречаются часто, но их прогноз очень хороший. На самом деле, злокачественные поражения в хирургических образцах случайных узлов составляют 1,5%-10%; в образцах, полученных при ультразвуковом ФНАК, злокачественные поражения выявляются в 4,0%-7,4%, одиночные узлы - в 4,7%, множественные узлы - в 2,7%, большинство из которых являются папиллярными карциномами, при этом папиллярные карциномы щитовидной железы развиваются медленно и являются наименее злокачественными. Поэтому в настоящее время во всем мире признано, что доброкачественные узлы щитовидной железы не нуждаются в чрезмерно агрессивном лечении, и что наблюдение является наиболее подходящим методом лечения большинства доброкачественных узлов. Когда требуется хирургическое вмешательство при доброкачественных узлах щитовидной железы? Хирургическое вмешательство показано при доброкачественных узлах щитовидной железы, если в процессе наблюдения наблюдаются следующие состояния. (1) Если узел эстетически неприятен и пациент просит о хирургическом вмешательстве. (2) При наличии трахеоэзофагеальной компрессии. (3) С гипертиреозом. (4) Ретростернальный зоб. (5) Кистозные узелки в сочетании с внутрикапсульным кровоизлиянием или рецидив после повторной пункции и аспирации и т.д. (6) Ультрасонография, позволяющая предположить наличие аденомы. (7) Лица с высоким подозрением на злокачественную опухоль при ультразвуковом исследовании. (8) Исследование ФНА подтверждает диагноз или не позволяет исключить злокачественную опухоль. Те, у кого патология тонкоигольной аспирации подтверждает или подозревает папиллярную карциному, медуллярную карциному, недифференцированную карциному (точность FNA >95% для карциномы и 50-60% для подозрительной злокачественной опухоли), а также фолликулярные или эозинофильные опухоли (вероятность злокачественной опухоли 20-30%) должны подвергаться хирургическому лечению. Фолликулярные поражения неопределенного значения требуют повторной пункции, тщательного наблюдения или рассмотрения вопроса о хирургическом вмешательстве (на основании клинических оснований, таких как подозрительные признаки на УЗИ или скорость роста). Если образец недостаточен и недиагностичен, повторите пункцию или рассмотрите возможность хирургического вмешательства при солидных узелках, и повторите пункцию подозрительного участка или рассмотрите возможность хирургического вмешательства при кистозных узелках. Недиагностика означает, что результаты биопсии не соответствуют имеющимся специфическим диагностическим критериям из-за неопытности оператора, слишком малого объема аспирата, слишком маленького узелка или наличия кистозного поражения, и их необходимо повторить, предпочтительно под ультразвуковым наведением. Некоторые узелки, которые остаются недиагностированными на основании цитологических результатов при повторных биопсиях, вероятно, будут диагностированы как злокачественные во время операции и потребуют хирургического вмешательства.
В случае доброкачественных образований, выявленных при УЗИ и тонкоигольной аспирации, можно наблюдать (повторное УЗИ через 6-12 месяцев с интервалом 3-5 лет при стабильном состоянии в течение 1-2 лет), и если узелок растет (увеличение продольного и поперечного диаметра узла более чем на 20% в течение 6-18 месяцев, т.е. увеличение объема не менее чем на 50%), можно провести повторную аспирацию или рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
Ядерное сканирование щитовидной железы противопоказано при оценке узлов щитовидной железы у беременных женщин, а другие методы оценки такие же, как и у небеременных женщин. У беременных женщин с диагнозом злокачественного узла щитовидной железы для снижения риска выкидыша следует проводить ультразвуковой мониторинг, а если узел продолжает расти, то до 24 недель беременности можно провести операцию. Если узелок стабилен или диагностирован на поздних сроках беременности, операция должна быть проведена после родов. Рак щитовидной железы, выявленный во время беременности, не прогрессирует быстрее, чем у небеременных пациенток, и нет разницы в выживаемости или частоте рецидивов; отсрочка лечения на 1 год в большинстве случаев не оказывает существенного негативного влияния на прогноз.