Уже в середине 1950-х годов в Китае проводилось хирургическое лечение первичного рака печени. За последние полвека благодаря совместным усилиям нескольких поколений хирургическое лечение первичного рака печени значительно усовершенствовалось и достигло лучших результатов. В современной хирургии печени больше не существует запретных зон, и не считается, что гигантский рак печени не может быть удален. В настоящее время во всем мире существует единое мнение, что хирургическая резекция по-прежнему является первым и наиболее эффективным методом лечения этого заболевания. В то же время, благодаря быстрому развитию современной науки и техники, появился ряд новых методов лечения, которые с определенным успехом применяются в клинической практике. К таким методам относятся: интервенционная радиотерапия, радиочастотная терапия, рентгенотерапия, криотерапия, микроволновая терапия, внутриопухолевое введение безводного этанола (спирта) и так далее. Клинический опыт показывает, что эти методы неправильно выбраны для лечения первичного рака печени. В результате в некоторых случаях была упущена возможность разумного хирургического лечения или даже излечения, что привело к необратимым последствиям для некоторых пациентов. В Китае не существует единого эталона для выбора разумного лечения пациентов с первичным раком печени. В последние годы многие врачи в Китае предложили нам разработать авторитетную национальную справочную программу. В связи с этим, при поддержке и под руководством академика Цю Фазу и академика У Мэнчао, Подготовительный комитет Шестой национальной конференции по хирургии печени подготовил документ «Выбор хирургического лечения первичного рака печени», который был пересмотрен 12 известными хирургами печени Китая и представлен на Шестой национальной конференции по хирургии печени, проходившей в Ухане с 25 по 28 октября 2000 года. Она была обсуждена и одобрена экспертами Группы хирургии печени Китайского общества хирургов во время 6-й Национальной конференции по хирургии печени, проходившей в Ухане с 25 по 28 октября 2000 года. Полный текст схемы выбора публикуется ниже в качестве справочного материала для хирургического сообщества Китая при выборе метода лечения первичного рака печени в будущем. В процессе разработки этого варианта мы получили большую поддержку и помощь от академика Jiangyou Tang и академика Zhiqiang Huang. 1. Показания к резекции печени при первичной гепатоцеллюлярной карциноме 1. 1 Общее состояние пациентов ① Общее состояние пациентов хорошее, без значительных органических поражений сердца, легких, почек и других важных органов; ② Функция печени нормальная или только слабовыраженная, согласно классификации функции печени I степени, или классификации функции печени II степени, после краткосрочного лечения печени значительно улучшилась, функция печени вернулась к I степени (см. таблицу классификации функции печени); ③ Резервная функция печени (например. ICG, r15) в нормальном диапазоне; ④ Отсутствие обширной внепеченочной метастатической опухоли. 1.2 Local lesions 1.2.1 Radical hepatectomy can be performed in the following cases: (i) single microscopic hepatocellular carcinoma (diameter ≤2cm); (ii) single small hepatocellular carcinoma (diameter >2cm, ≤5cm); (iii) single large hepatocellular carcinoma (diameter >5cm, ≤10cm) or large hepatocellular carcinoma (diameter >10cm) with extrahepatic growth, smooth surface, clear peripheral boundaries and less than 30% of liver tissue destroyed by the tumour; (iv) single large hepatocellular carcinoma (diameter >5cm, ≤10cm) or large hepatocellular carcinoma (diameter >10cm) with smooth surface, clear peripheral boundaries and less than 30% of liver tissue destroyed by the tumour. ④ Множественные опухоли с менее чем тремя узлами, ограниченными одним участком или долей печени. 1. 2. 2 В следующих случаях должна проводиться только паллиативная гепатэктомия: (i) 3-5 множественных опухолей за пределами половины печени с несколькими ограниченными резекциями, или опухоли, ограниченные 2-3 соседними сегментами или половинами печени, со значительным компенсаторным увеличением свободной от опухоли ткани печени более чем на 50% от всей печени при визуализации; (ii) большая гепатоцеллюлярная карцинома (>5 см, ≤10 см в диаметре) или гигантская гепатоцеллюлярная карцинома (>10 см в диаметре) в левой или правой половине печени, с относительно четкими границами. ②Large hepatocellular carcinoma (diameter > 5cm, ≤10cm) or giant hepatocellular carcinoma (diameter >10cm) in the left or right half of the liver with clear borders and no invasion of the first and second hilum, with significant compensatory enlargement of the tumour-free side of the liver to more than 50% of the whole liver; ③Large hepatocellular carcinoma in the central region of the liver (middle lobe, or segments IV, V and VIII) with significant compensatory enlargement of the tumour-free side of the liver to more than 50% of the whole liver; ④Large hepatocellular carcinoma or giant hepatocellular carcinoma in segments I or VIII; ⑤Lymph node metastasis in the hilum, Если первичная опухоль печени резектабельна, опухоль должна быть удалена и одновременно должны быть удалены лимфатические узлы в подвздошной области; если лимфатические узлы трудно удалить, может быть проведена послеоперационная лучевая терапия; (6) Если окружающие органы (толстая кишка, желудок, диафрагма или правый надпочечник) инвазированы, если первичная опухоль печени резектабельна, опухоль должна быть удалена вместе с инвазированными органами. При одиночной метастатической опухоли в отдаленных органах (например, метастаз в легком) резекция первичного рака печени и метастазов может быть выполнена одновременно. 2. Показания к первичной гепатоцеллюлярной карциноме с тромбозом воротной вены и/или тромбозом нижней полой вены 2. 1 Общее состояние пациента Требования те же, что и при гепатэктомии. 2. 2. 2 Местные условия: (i) опухоль резектабельна в соответствии с критериями гепатэктомии при первичной гепатоцеллюлярной карциноме; (ii) тромб заполняет основную ветвь или/и ствол воротной вены, и дальнейшее его развитие вскоре будет угрожать жизни пациента; (iii) образование тромба оценивается как кратковременное и еще не механизированное. Вышеперечисленные случаи подходят для рассечения ствола воротной вены и паллиативной гепатэктомии. Если тромб расположен в небольшой ветви воротной вены выше печеночного сегмента, его можно удалить вместе с ветвью воротной вены одновременно с резекцией опухоли печени. Если во время операции обнаруживается, что опухоль нерезектабельна, ее можно лечить с помощью интраоперационной химиотерапии с селективной канюляцией печеночной артерии или канюляцией воротной вены, криотерапии или радиочастотной терапии после вскрытия ствола воротной вены для удаления эмбола. В случае комбинированного тромбоза нижней полой вены для удаления тромбоза может быть перерезана нижняя полая вена, а опухоль печени может быть удалена в условиях блокады кровотока всей печени. 3. Показания к операции при первичной гепатоцеллюлярной карциноме в сочетании с тромбозом желчных протоков 3. 1 Общее состояние больного Основные требования те же, что и при гепатэктомии. Следует отметить, что у данного пациента обструктивная желтуха, поэтому функция печени не может быть полностью оценена по графику, и особое внимание следует уделить общему состоянию пациента, соотношению A/G и протромбиновому времени. 3. 2 Местные условия ① Опухоль резектабельна в соответствии с критериями резекции печени при первичной гепатоцеллюлярной карциноме; ② Раковый тромб расположен в левом или правом печеночном протоке, общем печеночном протоке или общем желчном протоке; ③ Предполагается, что образование ракового тромба относительно короткое и еще не стало механизированным; ④ Раковый тромб не вторгся в ветви желчного протока выше второго уровня на здоровой стороне. Вышеперечисленные случаи подходят для холедохотомии и паллиативной гепатэктомии. Если тромб расположен в небольшой ветви печеночного протока выше сегментарного уровня, его можно удалить вместе с опухолью печени одновременно, вместо удаления тромба через холедохотомию. Если опухоль признана нерезектабельной, после резекции общего желчного протока для удаления ракового эмбола можно провести интраоперационную химиотерапию с селективной канюляцией печеночной артерии, криотерапию или радиочастотное лечение. 4. 4. 1 Общее состояние пациента ① Общее состояние пациента хорошее, без значительных органических поражений сердца, легких и почек, с хорошим функциональным состоянием или только легкими нарушениями; ② Функция печени нормальная или только слабо нарушена, функция печени оценивается как I или II класс. 4. 2 Местные условия ① одиночная опухоль или менее 5 очагов, диаметр опухоли менее 5 см; ② недавний рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после гепатэктомии, нецелесообразность или нежелание пациента подвергаться повторной гепатэктомии. Эти методы могут быть выполнены путем чрескожной печеночной аспирации под контролем В-ультразвука или могут быть использованы во время операции. Использование этих методик при лечении ран печени во время гепатэктомии не только уничтожает оставшиеся в ране раковые клетки, но и помогает остановить кровотечение из раны и повышает безопасность процедуры. 5. Отбор случаев для интратуморального введения безводного этанола (спирта) 5. 1 Общее состояние пациента ① Пациент в хорошем общем состоянии, без явных органических поражений сердца, легких и почек, или с органическими поражениями сердца, легких и почек и в плохом функциональном состоянии; ② Функция печени явно нарушена, и гепатэктомия не подходит. 5. 2 Местные условия ① одиночная опухоль или множественные узловые опухоли, но не более 5 очагов; ② недавний рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после гепатэктомии, которая не подходит или пациент не хочет подвергаться повторной гепатэктомии. 6. показания к операции при первичной гепатоцеллюлярной карциноме в сочетании со склерозом печени и портальной гипертензией 6. 1 Общее состояние пациента ① Общее состояние пациента хорошее, без значительных органических поражений сердца, легких, почек и других важных органов; ② Нормальная функция печени или только легкое нарушение, согласно оценке функции печени I степени, или функция печени II степени, со значительным улучшением после краткосрочного лечения печени, функция печени вернулась к I степени (см. таблицу для оценки функции печени); ③ Резервная функция печени (например, МКГ). (3) нормальный диапазон резервной функции печени (например, МКГ, r15); (4) отсутствие внепеченочных метастатических опухолей. 6.2 Местные условия 6.2.1 Резектабельная гепатоцеллюлярная карцинома ① Пациентам с явной спленомегалией и гиперспленизмом (например, лейкоциты менее 3 × 109/л, тромбоциты менее 50 × 109/л) одновременно может быть проведена спленэктомия; ② Пациентам с явными варикозными расширениями пищевода и поджелудочной железы, особенно тем, у кого было кровотечение из-за разрыва варикозного расширения пищевода, одновременно может быть рассмотрена возможность проведения диссекции сосудов поджелудочной железы; пациентам с тяжелыми поражениями слизистой желудка, например, тем, кто перенес операцию. При тяжелых поражениях слизистой желудка следует выполнять спленоренальные шунты или другие виды селективных портосистемных шунтов, если позволяет интраоперационное состояние пациента. При наличии у пациента тяжелых поражений слизистой оболочки желудка следует выполнить спленоренальное шунтирование или другие виды селективного портального шунтирования, если позволяет интраоперационное состояние пациента. При отсутствии тяжелых поражений слизистой желудка может быть выполнена спленэктомия или перевязка селезеночной артерии с ушиванием коронарной вены; решение о выполнении иссечения зависит от интраоперационных данных пациента. Затем пациенту следует провести интраоперационное лечение с помощью радиочастотной или криотерапии; канюляция печеночной артерии с эмболизацией нецелесообразна. Общее состояние пациента хорошее, без значительных органических поражений сердца, легких, почек и других важных органов; ② нормальная функция печени или только легкое нарушение, согласно классификации функции печени I или II степени. 2. местные условия ① опухоли множественные и рассеяны в левой и правой половинах печени; ② опухоли большие, но свободная от опухоли сторона печени не имеет компенсаторного увеличения и ее объем составляет менее 50% от всей печени; ③ хотя опухоли маленькие, есть тяжелый печеночный склероз и размер всей печени явно уменьшен; ④ нет ракового тромба в воротной вене здоровой стороны печени, или есть раковый тромб, но сохраняется кровоток через ветви воротной вены; ⑤ нет ракового тромба во внутрипеченочном желчном протоке и внепеченочном желчном протоке; ⑥. если опухоль недавно рецидивировала после гепатэктомии по поводу гепатоцеллюлярной карциномы, и пациент не может или не хочет подвергаться повторной операции. В принципе, предоперационная интервенционная радиотерапия не показана при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме. 1. общее состояние пациента ① Пациенты в хорошем общем состоянии, без явных органических поражений важных органов, таких как сердце, легкие и почки; или органические поражения важных органов, таких как сердце, легкие и почки с плохим функциональным состоянием; ② Функция печени явно нарушена и не подходит для гепатэктомии; ③ Нет явной спленомегалии или гиперспленизма (например, лейкоциты ниже 3 × 109/л, тромбоциты ниже 50 × 109/л). (3) Отсутствие явной спленомегалии или гиперспленизма (например, WBC менее 3 × 109/L, тромбоциты менее 50 × 109/L). 2. местные условия ① одиночная опухоль, менее 3,0 см в диаметре; ② небольшие рецидивирующие очаги рака после гепатэктомии, которые не подходят или пациент не хочет повторно подвергаться гепатэктомии.