I. Классификация фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий является одной из основных причин церебральных эмболических событий, причем у 75% пациентов с фибрилляцией предсердий она осложняется цереброваскулярными событиями.
Нет единообразия в классификации фибрилляции предсердий, которую обычно делят на пароксизмальную (пароксизмальную) и хроническую (хроническую), причем в качестве точки отсечения между пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий рекомендуется использовать 7 дней.
При пароксизмальной МА, если приступ длится более 48 часов, его называют персистирующей МА. Если МА сохраняется дольше этого срока, перед сбросом необходимо регулярно проводить антикоагуляцию.
Постоянная фибрилляция предсердий определяется как фибрилляция предсердий, которая сохраняется и не ритмизируется или быстро возобновляется после ритма.
Эпидемиология церебральной эмболии при фибрилляции предсердий
Фрамингемское исследование показало, что риск эмболии при неревматической МА был в 5,6 раза выше, чем в контрольной группе, в то время как частота ревматической МА была в 17,6 раз выше. На долю неревматической фибрилляции предсердий приходилось 15-20% случаев ишемического инсульта (см. таблицу 1).
Таблица 1 Фрамингемское исследование (1982)
Возраст
50-59 лет
80-89 лет
Частота возникновения фибрилляции предсердий
0.5 %
8.8%
Заболеваемость инсультом
1.5 %
30 %
Нет единого мнения о частоте эмболии при хронической МА (6% в год) по сравнению с пароксизмальной МА (2-3% в год), хотя она хорошо документирована. Объединенный анализ пяти рандомизированных контролируемых исследований показал, что тип (пароксизмальный или постоянный) и продолжительность фибрилляции предсердий не оказывают существенного влияния на риск эмболии. Риск эмболии при фибрилляции предсердий может быть выше в ранний период после фибрилляции предсердий, в течение 1 года после фибрилляции предсердий и в ранний период после восстановления ритма.
У пожилых людей частота связанных с фибрилляцией предсердий цереброваскулярных событий значительно выше, составляя 6,7% от всех цереброваскулярных событий у людей в возрасте 50-59 лет и 36,2% у людей в возрасте 80-89 лет. Примерно половина эмболий, связанных с фибрилляцией предсердий, происходит у пожилых людей старше 75 лет.
Около 25% инсультов, связанных с фибрилляцией предсердий, вызваны поражением самих сосудов головного мозга, а не тромбоэмболией или атеросклеротическими бляшками в дуге аорты.
III. Фибрилляция предсердий и церебральная эмболия
Пациенты с фибрилляцией предсердий подвержены повышенному риску ишемического инсульта, а инсульты, связанные с фибрилляцией предсердий, часто бывают тяжелыми и имеют плохой прогноз. Ретроспективное исследование показало, что 71% церебральных эмболий привели к смерти или тяжелым неврологическим симптомам в течение 6 недель после наблюдения. Два проспективных исследования показали, что инсульт произошел у 63% и 44% пациентов с фибрилляцией предсердий, что привело к смерти или инвалидности, соответственно.
Фибрилляция предсердий является наиболее распространенным потенциальным источником эмболов для церебральной эмболии, причем фибрилляция предсердий является причиной 20% всех ишемических инсультов. Другие источники эмболов при церебральной эмболии включают: тромбоз придатка левого желудочка; органическое заболевание митрального клапана (включая муцинозную аневризму или кольцевой кальциноз); атеросклероз с вовлечением церебральных сосудов (внутричерепных или экстракраниальных) или грудной аорты.
Некоторые ранние обсервационные исследования показали, что риск повторного ишемического инсульта в первые 2 недели после эпизода инсульта составляет 10-20%. Однако эти и другие исследования также показали более высокую частоту перехода эмболического церебрального инфаркта в кровоизлияние, а некоторые исследования сообщили о симптоматических церебральных кровоизлияниях, связанных с антикоагуляцией гепарином. Анализ подгруппы по фибрилляции предсердий Международного исследования инсульта показал, что фиксированная доза подкожного обычного гепарина снижает частоту повторного ишемического инсульта, но это преимущество компенсируется сопутствующим увеличением числа церебральных кровоизлияний.
IV. Оральные антикоагулянты и их мониторинг
Основными антикоагулянтами являются кумарины, в клинической практике широко используются котримоксазол и варфарин.
Китайцы обычно начинают с 3 мг в день и снижают дозировку для пожилых людей старше 75 лет. Дозировка должна корректироваться путем контроля международного нормализованного отношения (INR).
(i) Международное нормализованное отношение
INR, известный как Международное нормализованное отношение (INR) на китайском языке, определяется на основе протромбинового времени (PT) и Международного индекса чувствительности (ISI) измерительных реагентов.
(ii) Корректировка медикаментов
МНО необходимо измерять до приема препарата, один раз в 3-4 дня и через 1 неделю после приема препарата, один раз в неделю в течение 1 месяца и перейти на один раз в месяц после 2 последовательных МНО в нормальном диапазоне.
Если INR ниже или выше целевого диапазона для лечения, дозу котримоксазола следует соответствующим образом увеличить или уменьшить на 0,5-1 мг в день при каждом увеличении или уменьшении.
Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости обратиться к врачу и измерить МНО, если у них возникают состояния, которые могут изменить МНО, или если возникают побочные реакции, такие как кровотечение.
(iii) Факторы, влияющие на INR
Многие факторы, включая путешествия, диету, окружающую среду, физическое состояние, наличие других заболеваний и прием лекарств, могут вызвать изменения в МНО.
При наличии факторов, влияющих на прием лекарств, таких как аспирин у пациентов с простудными заболеваниями, прекращение приема лекарств по какой-либо причине или нерегулярный прием лекарств, дополнительные МНО следует проводить несколько раз, чтобы вовремя скорректировать дозу лекарства для поддержания МНО в целевом диапазоне для лечения.
(iv) Эффективность и безопасность пероральных антикоагулянтов
Если используется мониторинг МНО и корректировка препаратов, пероральные антикоагулянты очень безопасны. Частота серьезных кровотечений аналогична таковой при приеме перорального аспирина, а случаи кровотечений связаны с повышением МНО и возрастом на момент мониторинга.
Корректировка МНО на уровне 2,0-3,0 обеспечивает антитромботическую эффективность при минимизации риска кровотечения.
Было замечено, что при МНО менее 2,0 снижается антитромботический эффект и заметно увеличивается частота ишемического инсульта; если МНО менее 1,5, варфарин практически неэффективен; в большинстве случаев целевое МНО следует поддерживать на уровне 2,5 (от 2,0 до 3,0); если МНО более 3,0, увеличивается частота кровотечений, а более 5,0 — резко возрастает.
V. Факторы риска церебральной эмболии при фибрилляции предсердий
Возникновение эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий связано с наличием сопутствующих заболеваний сердца, характером заболевания сердца и его степенью, а также наличием других факторов риска тромбоэмболии. Частота рецидивов значительно выше у пациентов с церебральной эмболией в анамнезе. Другие факторы риска, повышающие риск церебральной эмболии, включали гипертонию в анамнезе, ишемическую болезнь сердца или застойную сердечную недостаточность, увеличение сердца на рентгенограммах грудной клетки, а также фибрилляцию предсердий длительностью более 1 года.
Объединенные данные многофакторного анализа показали, что независимые факторы риска инсульта включали пожилой возраст, предыдущий инсульт или транзиторную ишемическую атаку, увеличение левого предсердия, гипертонию в анамнезе и сахарный диабет (Таблица 2). Риск эмболии повышается при обнаружении при УЗИ пищевода внутрипредсердного тромба левого предсердия, спонтанной ультразвуковой визуализации, замедленной скорости потока в левом предсердии и сниженной функции левого желудочка.
Таблица 2 Клинические факторы, способствующие развитию инсульта при неревматической фибрилляции предсердий