Фибрилляция предсердий Быстрое, неорганизованное сокращение предсердий Быстрый, нерегулярный желудочковый ответ Проводимость сердца — фибрилляция предсердий Эпидемиология Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее распространенных хронических или рецидивирующих тахиаритмических нарушений в клинической практике Zongquan Sun, Department of Cardiac Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Wuhan, China Распространенность в популяции: 0,15-1,0% Люди старше 60 лет: 8-17% Пациенты с пороком митрального клапана: 79 Среди пациентов с церебральной тромбоэмболией 33% страдают МА. 60% умирают или становятся инвалидами. Эпидемиология Мировое число людей с МА В середине 1990-х гг. в мире примерно 5,5 млн человек страдали МА, а частота новых диагнозов составляла 720 тыс. человек в год. По оценкам, к 2050 г. в большинстве промышленно развитых стран число людей с МА удвоится, причем более половины из них будут в возрасте 80 лет и старше. Существуют две общепринятые теории — один или несколько эктопических очагов (триггерная гипотеза) — множественная микроволновая рефрактерность Электрофизиологические механизмы (i) Экспериментальные наблюдения Garrey в 1920-х гг. и выводы: должен существовать участок ткани предсердия, который необходим для запуска МА Корень МА — рефрактерность, а не ауторегуляция. За 4 года до Гаррея Льюис предложил теорию «складчатости», предполагающую, что МА запускается кольцом складок вокруг супрахиазматического отверстия, но эта ошибочная теория сохранялась в течение 35-40 лет до 1950-х годов Электрофизиологические механизмы (II) Теория одиночных очагов Гаррей экспериментально опроверг теорию множественных очагов В конце 50-х годов Мо провел замечательное экспериментальное исследование и предложил теорию множественных субволн Подсказка: МА может быть вызвана электрической стимуляцией (спонтанная суправентрикулярная тахикардия не может быть вызвана управляемым стимулом). Потеря времени наполнения желудочков — нарушение гемодинамики — задержка крови в левом предсердии — тромбоз Патофизиология и клинические последствия Клиническая классификация МА (3P-подход) Пароксизмальная: внезапное начало, спонтанное восстановление, продолжительность обычно менее недели, фармакологическое или электрическое восстановление. Постоянная: фибрилляция предсердий длится более 7 дней, но менее 1 года Постоянная: длится более 1 года Лечение фибрилляции предсердий Медикаменты Катетерная абляция Хирургическое лечение Медикаменты Контроль ритма или частоты желудочков Некоторые пациенты могут быть реанимированы медикаментозно; контроль частоты желудочков поддерживает функцию сердца Антикоагуляция Предотвращение тромбоза и серьезных сосудистых событий Ограничения: у большинства пациентов контролирует только частоту желудочковых сокращений, при этом сохраняется наибольший риск возникновения МА Катетерная абляция Показания: пароксизмальная МА с частыми симптоматическими эпизодами, не поддающимися медикаментозному лечению Ограничения: не применима к хронической и постоянной МА Высокая частота реабляции Неточное нацеливание абляции Влияние на функцию левого предсердия Технические узкие места (высокие требования к квалификации и опыту оператора) Хирургические методы лечения Начало в Хирургия Начало 1980-х годов: коридорная хирургия Изоляция легочной вены Лабиринт I, II, III (изобретен д-ром Джеймсом Коксом) Современный золотой стандарт — лабиринт III Хирургия — единственный вариант лечения, который может облегчить три физиологические аномалии фибрилляции предсердий: тахикардию Тромбоэмболию Гемодинамические аномалии История хирургического лечения (I) Изоляция левого предсердия (80-е годы, Уильямс) Проблема: Фибрилляция левого предсердия сохраняется, возможно образование тромба в левом предсердии История хирургии (II) Коридорная хирургия (Guiraudon, ’85): свободная ткань предсердия от синусового узла до АВ-узла, соединение двух тканей в коридор, отсутствие фибрилляции предсердий в коридоре Проблемы: фибрилляция предсердий сохраняется, возможно образование тромба в левом предсердии Предсердно-желудочковая диссинхрония, нарушение гемодинамической функции История хирургии (III) Лабиринтная хирургия Лабиринтная хирургия I, II (Cox, 89) Лабиринтная хирургия III (Cox, 92) Другие модифицированные операции на основе лабиринтной хирургии III Сравнение терапевтических эффектов трех хирургических методов Электрофизиологические основы лабиринтной хирургии Кокс экспериментально установил, что фибрилляция предсердий является результатом метаморфозы одиночной сложенной петли в вейвлеты вокруг области анатомического препятствия или функциональной блокады, что привело Кокса к выводу: фибрилляция предсердий является результатом трансформации одиночной сложенной петли в вейвлеты вокруг области анатомического препятствия или функциональной блокады. Кокс пришел к выводу, что электрофизиологической основой фибрилляции предсердий являются множественные, устойчивые, большие петли сгибания. Из этого следует, что единственным эффективным способом предотвращения рефрактерности является расстояние между разрезами меньше длины волны большой рефрактерности, чтобы рефрактерность не могла образоваться в промежутке между разрезами; кроме того, необходимо сохранить синусовую импульсацию и синхронную предсердную передачу, чтобы исключить риск тромбоэмболии. Послеоперационное наблюдение выявило две основные проблемы: невозможность создания соответствующей синусовой тахикардии и гипоплазию левого предсердия. Экспериментальная группа Кокса установила, что у человека существует «комплекс предсердного кардиостимулятора», включающий синоатриальный узел, который распределен вдоль соединения правого предсердия с верхней полой веной, а также вдоль терминального гребня между правым предсердием и верхней и нижней камерами, в диапазоне 2,5 см. There is an «atrial pacemaker complex» in humans, which is distributed along the connection between the right atrium and superior vena cava and between the upper and lower cavities, with a range of 2×5cm, and the agitation from the top to the bottom ranges from fast to slow, and the labyrinthine Ⅰ and Ⅱ surgeries damaged this complex to different degrees. The maze Ⅲ surgery made two improvements on the basis of the labyrinthine Ⅰ and Ⅱ surgeries: not to make the top of right atrium incision of the labyrinthine Ⅰ type, to avoid the damage of the sinus node, its arteries and the sinusogenic area of right atrium, and to make a cup-like incision around the opening of the 4 pulmonary veins to narrow down the area of the right atrium as much as possible. Зоны изоляции лабиринта I и II минимизируются для сохранения проходимости левого предсердия Операция лабиринта III (иллюстрация) Операция лабиринта III: цели Хирургическое повреждение лабиринта: блокада рефрактерного пути Направление проводимости от синоатриального узла к АВ-узлу Создание небольших участков ткани, которые слишком малы для генерации электрических импульсов Эффективность операции лабиринта III Риск инсульта при операции лабиринта такой же, как и у людей, находящихся в синусовом ритме. Процедура Maze III: преимущества и недостатки Преимущества Высокий процент успеха благодаря проницаемости стенки: разрез и ушивание обеспечивают формирование проницаемого рубца, что гарантирует блокирование рефрактерных путей, вызывающих фибрилляцию предсердий. Создается множество небольших участков ткани, способных принимать электрические импульсы (обеспечивает сократительную функцию предсердий) Недостатки Не получили широкого распространения из-за: небезопасности; сложные разрезы и швы означают увеличение времени операции, времени экстракорпорального кровообращения, а также осложнений, таких как кровотечение. Правая и левая лабиринтные процедуры Правая и левая части лабиринтной процедуры III типа выполняются соответственно для пациентов с правыми атриовентрикулярными и трикуспидальными пороками и комбинированными простыми поражениями митрального клапана Удовлетворительные результаты, но не такие хорошие, как при лабиринтной процедуре III типа Хирургические процедуры по сравнению с катетерной радиочастотной абляцией Другие модификации Хирургическая процедура COX-Maze сложна, трудоемка и рискованна, хотя она может быть эффективной в лечении МА. Несмотря на эффективность хирургической процедуры COX-Maze в лечении МА, она сложна, трудоемка и рискованна, поэтому применяется редко. На основе принципов процедуры COX-Maze и хирургического маршрута были разработаны различные виды процедур энергетической абляции. Существует несколько типов катетеров для радиочастотной абляции, широко используются односторонние абляционные и регулируемые биполярные зонды, зонды типа «карандаш» с инфузией холодного физраствора на кончике и биполярные зонды типа «зажим». Зонд может быть установлен на эпикард под прямым углом зрения. Эпикардиальные манипуляции можно проводить без остановки сердца. Метод биполярного зажима хорошо подходит для абляции эпикарда и позволяет своевременно оценить проходимость стенки, что делает его важным достижением в хирургическом лечении МА Криоаблация Применение жидкого азота или углекислого газа к мышце предсердия через зонд при температуре -60°C в течение 2-3 минут приводит к фиброзу и рубцеванию ткани, препятствуя передаче электрического возбуждения. Преимуществом является то, что структура ткани в значительной степени сохраняется, а тромбообразование минимально. Недостатки Замораживание обширно и влияет на передаточную функцию левого предсердия. Микроволновая абляция Микроволновая энергия 40-45 Вт, частота 50-60 Гц, температура 50 ℃, время 20-30 секунд, производящая ожог мышцы предсердия, недостатком является то, что при клиническом применении время относительно короткое, эффект можно наблюдать Другие источники энергии абляции Включают лазер и конфокальный ультразвук. Наиболее важной особенностью лазера является проникающая способность, но недостатком является то, что интраоперационные повреждения не могут быть оценены непосредственно, поэтому он не способствует применению хирургического прямого видения. Конфокальный ультразвук схож с лазером по проникающей способности, но его диапазон повреждений и степень повреждения более контролируемы, а о диапазоне повреждений можно судить при интраоперационном визуальном контроле, поэтому он может стать новым перспективным источником энергии. Разрез в левом предсердии, который обычно располагается в межпредсердной борозде, обнажает митральный клапан и простирается чуть выше входа в правый верхний легочный V и чуть ниже входа в левое предсердие правого нижнего легочного V. Разрез выполняется в левом предсердии. После вентиляции камер открывается зажим восходящей аорты. Шовное закрытие разреза в правом предсердии во время фазы разогрева Будущее минимально инвазивной терапии и терапии фибрилляции предсердий