Фибрилляция предсердий (ФП) — это заболевание пожилых людей, распространенность которого увеличивается с возрастом от 0,1% у лиц моложе 55 лет до 10% у лиц старше 80 лет. Сорок пять процентов пациентов с фибрилляцией предсердий старше 75 лет, а к 2050 году примерно половина всех пациентов с фибрилляцией предсердий будет старше 80 лет. Ишемический инсульт и тромбоэмболия являются основными осложнениями ФП, причем в Фрамингемском исследовании частота инсульта, вызванного ФП, увеличивалась с возрастом: с 6,7% у 50-59-летних до 36,2% у 80-89-летних. Кроме того, у пожилых пациентов, перенесших инсульт, высоки показатели смертности и инвалидизации. В связи со старением населения фибрилляция предсердий и инсульт, ассоциированный с фибрилляцией предсердий, стали серьезной социальной проблемой здравоохранения. I. Консенсус 1. Оценка риска инсульта и кровотечения — ключ к выбору адекватной антикоагуляционной стратегии Факторы риска инсульта и тромботического риска, связанного с МА, включают предшествующий инсульт, гипертонию, сахарный диабет, сердечную недостаточность, женщин, сосудистые заболевания, пожилой возраст и т.д., причем пожилой возраст и предшествующий инсульт являются клинически значимыми первичными факторами, а гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность, женщины и сосудистые заболевания — вторичными факторами риска ( CHA2DS2-VASC, ECS Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation, 2010). Недавно мы завершили исследование фибрилляции предсердий у пожилых китайцев, в которое вошли 1034 пациента с фибрилляцией предсердий, средний возраст которых составил 75 лет, 27,1% — женщины. Исследование показало, что наиболее частым осложнением в этой группе пожилых китайских пациентов с ФП была гипертония, за которой следовали ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, сердечная недостаточность, перенесенный инсульт и сосудистые заболевания. Дальнейший однофакторный и многофакторный анализ показал, что сосудистые заболевания являются основным независимым фактором риска (HR, 3,07, 95% CI, 1,64-9,11). 2, Антикоагуляция снижает риск инсульта у пожилых Наиболее часто используемыми антикоагулянтами являются пероральные ингибиторы витамина А (VKA). Если взвесить риск тромбоза и кровоизлияния у пожилых пациентов с МА, то пожилые люди все же могут извлечь пользу из антикоагуляции VKA. Бирмингемское исследование по лечению фибрилляции предсердий у пожилых людей (973 пациента в возрасте 75 лет и старше с фибрилляцией предсердий, средний возраст 81,5 года) показало, что варфарин (целевой INR 2-3) эффективен для предотвращения инсульта даже у пожилых пациентов в возрасте 75 лет и старше с фибрилляцией предсердий. Исследование ACTIV-W также продемонстрировало превосходство пероральных антикоагулянтов над двойными антитромбоцитарными препаратами (аспирином и клопидогрелем) у пациентов с высоким риском инсульта при МА. II Противоречие: роль аспирина в антитромботической терапии у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий 1. Антитромбоцитарные препараты у пациентов с фибрилляцией предсердий и их безопасность? 1) У пожилых пациентов антитромботическая терапия аспирином не более эффективна, чем антикоагуляция варфарином, и повышает риск желудочно-кишечных и крупных кровотечений. Исследование Birmingham Treatment of Atrial Fibrillation in the Elderly Study продемонстрировало более низкую частоту инсульта, других системных тромбозов и внутричерепных кровоизлияний в группе, получавшей варфарин, по сравнению с группой, получавшей аспирин (RELATIVE RISK, RR, 0,48; 95% CI, 0,28-0,80; P=0,003). Исследование 32 151 пациента с первым инсультом в Великобритании за 10-летний период с 1999 по 2008 гг. показало, что антитромбоцитарная терапия была неэффективна в профилактике инсульта по сравнению с варфарином, а пациенты имели повышенный балл тромботического риска (CHADS2). 2) Двойная антитромбоцитарная терапия превосходит по эффективности только аспирин для профилактики инсульта, но при этом увеличивает риск крупных кровотечений. 2. Новые перспективы антитромботической терапии: 1) Аспирин не эффективнее и не безопаснее пероральных антикоагулянтов у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий. 2) Пациенты с CHA2DS2-VASc>=1 должны получать антикоагулянтную терапию. Пациенты пожилого возраста с предсуществующим основным клинически значимым фактором риска (возраст >=75 лет) должны получать антикоагуляцию (независимо от того, хорошо ли регулируется интенсивность антикоагуляции варфарином или новыми пероральными антикоагулянтами). III.ПРОБЛЕМЫ Варфарин повышает риск кровотечений, особенно у пожилых пациентов с МА с колеблющимся МНО, что усложняет управление антикоагуляцией. Новые пероральные антикоагулянты предлагают новые возможности. Дабигатран, новый ОАК с актуальным обоснованием применения у пожилых пациентов с МА, является прямым ингибитором тромбина. Он не повышает риск внутричерепных кровоизлияний у пожилых пациентов, но имеет аналогичный или более высокий риск экстракраниальных кровоизлияний по сравнению с варфарином. В Канаде и Европе для лечения пожилых пациентов в возрасте более или менее 80 лет рекомендуется доза 110 мг.