По мере увеличения продолжительности сахарного диабета 2 типа большинству пациентов требуется два или более пероральных гипогликемических препаратов для контроля уровня глюкозы в крови в более идеальном диапазоне из-за увеличения инсулинорезистентности и гипофункции В-клеток панкреатических островков. Поскольку механизмы снижения уровня глюкозы у различных пероральных гипогликемических препаратов различны, разумная комбинация препаратов может не только уменьшить дозу отдельных препаратов и возможные токсические побочные эффекты препаратов, но и дополнить сильные стороны различных пероральных гипогликемических препаратов, что более благоприятно для контроля уровня глюкозы в крови. Комбинированное применение пероральных гипогликемических препаратов обычно подчиняется следующим общим принципам. Первое — стараться комбинировать препараты с различными механизмами снижения уровня глюкозы и избегать сочетания аналогичных препаратов с одинаковым механизмом действия. Это связано с тем, что совместное применение аналогичных гипогликемических препаратов приводит к значительному увеличению вероятности токсических побочных эффектов, в то время как совместное применение препаратов с различными механизмами гипогликемии может дать лучший гипогликемический эффект, а возникновение побочных лекарственных реакций также значительно снижается за счет уменьшения доз препаратов; во-вторых, когда гликемический контроль одного гипогликемического препарата является плохим, комбинация препаратов должна быть использована как можно раньше, и не стоит ждать, пока максимальная доза одного препарата все еще неэффективна, прежде чем рассматривать комбинацию препаратов. В-третьих, не должно быть слишком много видов комбинированных препаратов. Как правило, в комбинации следует использовать два препарата, при необходимости можно использовать три препарата, а четырех и более препаратов следует по возможности избегать; наконец, при комбинировании пероральных гипогликемических препаратов следует учитывать экономичность препаратов и избегать комбинации дорогих гипогликемических препаратов. Основные пероральные гипогликемические средства, обычно используемые в клинической практике, включают сульфонилмочевину, бигуаниды, регуляторы уровня глюкозы во время еды, тиазолидиндионы и ингибиторы альфа-глюкозидазы. Ниже приведены некоторые из наиболее часто используемых в клинической практике схем комбинации пероральных гипогликемических препаратов. 1. Сульфонилмочевина + бигуанид Комбинация сульфонилмочевины и бигуанида гипогликемических препаратов очень распространена, люди с ожирением предпочитают бигуанид, люди без ожирения предпочитают сульфонилмочевину, но когда один препарат не может удовлетворительно контролировать сахар крови, вы можете рассмотреть комбинацию двух препаратов, чтобы снизить уровень сахара в крови и постпрандиальный сахар крови имеют хороший эффект, и низкую стоимость. Однако при комбинированном приеме существует повышенный риск гипогликемии, особенно у пожилых пациентов. Кроме того, поскольку большинство из этих двух препаратов выводятся почками, это увеличит нагрузку на почки, поэтому следует регулярно проверять функцию почек и оперативно корректировать схему лечения в случае почечной недостаточности. 2. сульфонилмочевина + ингибитор α-глюкозидазы Когда постпрандиальная глюкоза крови не может эффективно контролироваться только сульфонилмочевиной, следует рассмотреть возможность добавления ингибитора α-глюкозидазы для установления контроля над постпрандиальной глюкозой крови. Поскольку этот препарат может снизить потребность в инсулине путем постоянного подавления постпрандиальной гипергликемии, доза комбинированной сульфонилмочевины может быть снижена без увеличения массы тела. Хотя сами по себе ингибиторы α-гликозидазы не вызывают гипогликемических реакций, они повышают риск гипогликемии при сочетании с сульфонилмочевинами, и если гипогликемия возникает, ее следует корректировать глюкозой. 3.Бигуанид + ингибиторы α-глюкозидазы Комбинация этих двух типов препаратов может дать значительный синергетический эффект, который может значительно снизить уровень глюкозы в крови натощак и постпрандиально у пациентов с диабетом, а также оказать определенное влияние на улучшение аномального липидного обмена и инсулинорезистентности у пациентов, что больше подходит для пациентов с ожирением и диабетом. Однако следует отметить, что совместное применение двух видов препаратов может усилить тошноту, дискомфорт в животе и другие желудочно-кишечные реакции. 4. сульфонилмочевина + тиазолидиндионы Для пациентов с плохим гликемическим контролем только с помощью сульфонилмочевины, особенно с гиперинсулинемией, можно добавить тиазолидиндионы, а комбинация этих двух препаратов может уменьшить частоту вторичной недостаточности сульфонилмочевины и обеспечить удовлетворительный гликемический контроль. При комбинированном применении следует обратить внимание на возможное возникновение гипогликемии, доза сульфонилмочевины должна быть снижена, кроме того, если у пациента появилась островковая недостаточность, то добавить тиазолидиндионы, зачастую трудно добиться желаемого эффекта. 5.Бигуанид + тиазолидиндионы Оба препарата могут повысить чувствительность к инсулину и подходят для пациентов, у которых сахар крови плохо контролируется только бигуанидом, особенно для пациентов с выраженным ожирением с явной инсулинорезистентностью и легким или умеренным повышением сахара крови. Некоторые исследования подтвердили, что комбинация этих двух препаратов оказывает дополнительное воздействие на снижение гипергликемии, а их сочетание может снизить гликированный гемоглобин в среднем на 0,7%-0,8% по сравнению с одним препаратом. 6. Регуляторы глюкозы во время еды + бигуаниды Регуляторы глюкозы во время еды могут быстро стимулировать секрецию инсулина, что в большей степени способствует постпрандиальному контролю уровня глюкозы в крови и снижению частоты гипогликемии. Поскольку регуляторы глюкозы крови принимаются во время приема пищи, а не во время еды, они больше подходят для пациентов с нерегулярным питанием, например, водителей, и позволяют избежать возникновения гипогликемии. Комбинация регуляторов глюкозы во время еды и бигуанидов оказывает синергический эффект без явных побочных эффектов, что способствует долгосрочному контролю уровня глюкозы в крови и дальнейшему улучшению качества жизни пациентов, и не оказывает явного влияния на массу тела. 7. другие схемы комбинации Выше приведены наиболее распространенные клинические схемы комбинации пероральных гипогликемических препаратов. На практике можно выбрать другие схемы комбинации в зависимости от состояния, например, комбинацию тиазолидиндионов и ингибиторов α-глюкозидазы, которая подходит для пациентов с инсулинорезистентностью и высокой постпрандиальной глюкозой. Кроме того, когда комбинация двух пероральных гипогликемических препаратов все еще не приводит к удовлетворительному гликемическому контролю, может быть рассмотрена комбинация трех препаратов, например, сульфонилмочевины + бигуаниды + ингибиторы альфа-глюкозидазы. Однако при выборе комбинированной схемы лечения следует учитывать сочетание препаратов с различными механизмами гипогликемического действия, а также характеристики, токсические и побочные эффекты, фармакоэкономические показатели и комплаентность пациентов каждого класса препаратов. Таким образом, оптимальная эффективность может быть достигнута при использовании комбинированных схем.