Если опухоль инфильтрирующая и нет явной границы между опухолью и мозговой тканью, то полностью удалить опухоль сложно, за исключением тех, у кого опухоль небольшого размера на ранней стадии и расположена в соответствующей области. Хирургическое лечение глиомы Принцип хирургического лечения глиомы заключается в максимально возможном удалении опухоли при сохранении неврологической функции. Если на ранней стадии опухоль имеет небольшие размеры, необходимо удалить всю опухоль. При поверхностных опухолях кору следует рассекать вокруг опухоли, а при опухолях внутри белого вещества разрез коры следует делать, избегая важных функциональных зон. При отделении опухоли это следует делать на определенном расстоянии от опухоли и в пределах нормальной ткани мозга, а не рядом с опухолью. Это особенно актуально для более доброкачественных опухолей, таких как астроцитомы и олигодендроглиомы в лобной или передней височной доле или полушариях мозжечка, где можно получить лучшие результаты. При больших опухолях, расположенных в лобной или передней височной долях, может быть проведена лобэктомия для удаления опухоли вместе с ней. В лобной доле задний край разреза должен быть не менее чем на 2 см впереди передней центральной извилины, в доминантном полушарии и в обход двигательного речевого центра. В височной доле задняя граница должна находиться перед нижней анастомотической веной и избегать повреждения латеральной борозды. Если опухоль лобной или височной доли слишком обширна, чтобы удалить ее целиком, опухоль может быть удалена насколько это возможно, а лобный полюс или фронтальный полюс может быть удален для внутренней декомпрессии, что также может продлить время рецидива. Если опухоль охватывает более двух долей полушария головного мозга, но не инвазирует базальные ганглии, таламус или контралатеральную сторону, также может быть выполнена гемисферэктомия. Если опухоль расположена в двигательной и речевой областях без явного гемипареза или афазии, следует обратить внимание на сохранение неврологической функции, чтобы удалить опухоль надлежащим образом во избежание серьезных последствий. Одновременно может быть проведена декомпрессия субтемпоральной мышцы или дебридмент. Декомпрессия также может быть выполнена только после биопсии. Если опухоль таламуса сдавливает и обтурирует третий желудочек, может быть проведен шунт, в противном случае может быть проведена декомпрессия. В зависимости от расположения опухоли в желудочках мозга, ткань мозга может быть иссечена из несущественных функциональных областей для доступа к желудочкам, чтобы удалить как можно больше опухоли и снять обструкцию желудочков. Во избежание риска следует избегать повреждения гипоталамуса или ствола мозга, расположенных рядом с опухолью. Помимо небольших узловых или кистозных опухолей, опухоли ствола мозга могут быть резецированы, а опухоли с повышенным внутричерепным давлением могут быть шунтированы. При опухолях верхнего земляного червя, которые трудно удалить, также может быть проведено шунтирование. В критических случаях супратенториальные опухоли следует сначала лечить обезвоживающими препаратами, как можно скорее подтвердить диагноз обследованием, после чего приступить к хирургическому вмешательству. При опухолях задней черепной ямки сначала может быть проведено дренирование желудочков, а через 2-3 дня, когда состояние улучшится и стабилизируется, может быть проведена операция. Источники излучения, используемые для внешнего облучения, включают высоковольтный рентгеновский терапевтический аппарат, гамма-нож и ускоритель электронов. Последние два являются высокоэнергетическими источниками излучения с высокой проникающей способностью, низкой дозой облучения кожи, низким поглощением костями и низким обходным рассеиванием. Ускорители, с другой стороны, концентрируют дозу на ожидаемой глубине, за пределами которой доза резко падает, и защищают нормальную ткань мозга за очагом поражения. Радиотерапию следует назначать как можно скорее после того, как общее состояние восстановится после операции. Лучевая терапия при глиоме обычно проводится в дозе 5000-6000 сГр для глиомы и завершается в течение 5-6 недель. Для пациентов с высокой чувствительностью к лучевой терапии в больших полях, таких как медуллобластома, может быть назначено 4000-5000 сГр. Чувствительность различных типов глиом к лучевой терапии различна. Плохо дифференцированные опухоли обычно считаются более чувствительными, чем хорошо дифференцированные. Медуллобластома наиболее чувствительна к радиотерапии, за ней следует вентрикулобластома. Глиобластома мультиформная чувствительна лишь умеренно, а астроцитома, олигодендроглиома и опухоль шишковидных клеток еще менее чувствительны. При медуллобластоме и вентрикулярной менингиоме следует включить облучение всего спинномозгового канала из-за тенденции к распространению со спинномозговой жидкостью. Химиотерапия при глиомах При глиомах показаны химиотерапевтические препараты с высокими липолитическими свойствами, преодолевающие гематоэнцефалический барьер. При астроцитоме III-IV степени из-за отека разрушается гематоэнцефалический барьер, позволяющий проходить водорастворимым макромолекулам, поэтому считается, что выбор лекарств может быть расширен до многих водорастворимых молекул. Однако на самом деле гематоэнцефалический барьер не сильно поврежден в области вокруг опухоли, где плотно расположены пролиферирующие клетки. Поэтому выбор лекарств по-прежнему должен быть преимущественно жирорастворимыми.