Показания к операции при узловом зобе: 1. Узловой зоб с симптомами компрессии: наиболее часто встречается компрессия трахеи, вызывающая изгиб, смещение и сужение трахеи, начинающаяся с одышки и кашля только после активности, которая может усугубляться одышкой даже в состоянии покоя, коллапсом трахеи и дегенерацией хряща. У небольшого числа пациентов может произойти сдавление пищевода, возвратного гортанного нерва, симпатического нерва, внутренней яремной вены и даже грудного входа. Пациенты с узловым зобом, который ассоциируется со сдавлением периферических органов, особенно со сдавлением и деформацией трахеи, должны своевременно подвергаться хирургическому лечению, чтобы избежать ненужной экстренной интубации трахеи или трахеотомии. 2. постгрудной зоб с симптомами компрессии или потенциальной злокачественности: постгрудной зоб — это зоб, в котором более 50% объема расположено ниже входа в грудную клетку. Поскольку левая сторона постгрудной грудины перекрыта дугой аорты и левой общей сонной артерией, постгрудной зоб чаще встречается с правой стороны, и операция является единственным эффективным методом. Обычно выделяют 3 типа: тип I — неполный ретростернальный зоб и тип II — полный ретростернальный зоб. Типы I и II обусловлены совместным воздействием собственной тяжести зоба, глотательной активности и отрицательного давления в грудной клетке, в результате чего он опускается в грудную полость вдоль переднего трахеального пространства, при этом кровоснабжение по-прежнему осуществляется за счет верхней и нижней щитовидных артерий; тип III встречается редко и представляет собой внутригрудной блуждающий зоб, кровоснабжение которого связано с внутригрудными сосудами. Клиническая практика показывает, что большинство ретростернальных зобов I и II типов могут быть удалены с помощью шейного хирургического подхода; очень небольшое количество III типа может быть удалено с помощью стернотомии или комбинированного шейно-грудного подхода. Предоперационное обследование, особенно КТ и МРТ, может четко показать расположение образования и его связь с крупными сосудами средостения, чтобы можно было определить выбор хирургического пути; также необходимо провести предоперационную подготовку к стернотомии. 3. вторичный гипертиреоз: простой зоб (5-8%) может быть вторичным по отношению к симптомам гипертиреоза, в основном проявляясь как субклинический гипертиреоз. Обычно он возникает у пациентов, у которых в течение многих лет был узловой зоб, а в возрасте старше 40 лет развивается гипертиреоз. Начало медленное, болезнь протекает мягко, нейролептические симптомы не очевидны, проптоз встречается редко, вероятно поражение сердца и может сопровождаться истощением и слабостью. Операция должна проводиться в строгом соответствии с предоперационной подготовкой при гипертиреозе, при этом тотальная или почти тотальная тиреоидэктомия является наиболее подходящей процедурой. Хирургия постепенно заменяется радиоактивной терапией I131, чтобы снизить риск операции и послеоперационных осложнений. 4. Узловой зоб с подозрением на злокачественную опухоль: У пациентов с узлами щитовидной железы следует сильно подозревать рак щитовидной железы, если у них имеются следующие состояния: ① семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы или синдрома множественной эндокринной аденомы; ② быстрый рост образования (особенно во время лечения L-T4); ③ фиксация образования; ④ фиксация с окружающими тканями; ⑤ паралич голосовых связок; ⑥ увеличение соседних лимфатических узлов; ⑦ отдаленные метастазы (легкие или кости ). Умеренное подозрение на рак щитовидной железы включает: (i) возраст менее 20 лет или более 60 лет; (ii) мужчина; (iii) изолированный узел; (iv) история облучения головы и шеи; (v) твердая текстура; (vi) диаметр более 4 см и частично кистозный; (vii) симптомы давления: дисфагия, дисфония, охриплость, одышка и кашель. В литературе сообщается, что серийные тонкие срезы хирургически удаленных образцов узлового зоба могут выявить примерно 4-17% сопутствующих карцином щитовидной железы, в основном папиллярных, и что при интраоперационном замораживании следует позаботиться о получении большего количества материала, чтобы избежать пропущенного диагноза. Ввиду того, что частота выявления рака щитовидной железы при аутопсии может достигать 10-30% в нормальной популяции, его клиническое значение еще предстоит изучить. 5. узловой зоб, влияющий на внешний вид: поверхностно расположенные узловые зобы могут выступать из передней области шеи, влияя на внешний вид, а расположенные в перешейке — очевидны, и эта группа пациентов подходит для люмпэктомии. Выбор хирургической процедуры при зобе: Выбор хирургической процедуры должен быть основан на количестве, размере и распределении узлов, а также на соответствующей степени хирургического иссечения. При одиночном узловом зобе возможно удаление образования, частичная лобэктомия или полное иссечение односторонней доли; при многоузловом зобе, если имеются множественные узлы на одной доле и меньшие узлы на противоположной стороне, возможно иссечение одной доли + удаление контралатерального узла; если контралатеральный узел мал и не может быть обнаружен во время операции, операция не проводится и осуществляется наблюдение. 3. множественные образования с обеих сторон железы, если еще есть нормальные железы, возможна лобэктомия с одной стороны + полное иссечение контралатеральной железы; 4. множественные образования с обеих сторон железы с практически полным отсутствием нормальной ткани щитовидной железы, выполняется тотальная тиреоидэктомия. Для пациентов с рецидивирующим послеоперационным узловым зобом, которым все еще требуется хирургическое лечение, может быть адаптирован хирургический маршрут с боковым подходом для доступа к латеральной области щитовидной железы через нерасчлененную щель грудино-ключично-сосцевидной и ременных мышц, чтобы минимизировать вероятность травмы возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез. При огромных узловых зобах, которые не хотят подвергаться хирургическому вмешательству или не переносят операцию, лечение радиоактивным I131 также является вариантом, позволяющим избежать серьезных хирургических осложнений. В Китае наблюдается тенденция к расширению показаний к операции при узловом зобе. Учитывая, что узловой зоб может быть связан с аденомой, тиреоидитом Хашимото и раком щитовидной железы, существует определенная степень сложности, и пациенты должны быть тщательно и всесторонне обследованы до операции, а показания к операции должны быть строго усвоены, чтобы избежать ненужного ущерба и траты медицинских ресурсов из-за чрезмерного лечения.