Амбулаторное наблюдение после сердечно-сосудистых вмешательств
Интервенционная кардиология является технологически зрелой и развивающейся дисциплиной. Успешная интервенционная техника — это только первый шаг к успешному интервенционному лечению, и в амбулаторной клинике необходимо провести большую последующую работу. Для обеспечения окончательного результата интервенции врач-интервенционист должен тщательно следить за каждым пациентом, перенесшим процедуру, регулярно посещая его амбулаторно. Различные вмешательства имеют различные последующие действия и требования. В соответствии с опытом и требованиями кардиологического отделения нашей больницы, различные интервенционные операции представлены следующим образом: Ли Ибо, отделение кардиологии, Ляочэнская народная больница
Пункты наблюдения и лечения после коронарного вмешательства
I. Последующее наблюдение после коронарной ангиографии
1. общеклиническое наблюдение:
A. Наблюдение и лечение при отрицательных результатах ангиографии.
a. После обследования и лечения в стационаре облегчаются или уменьшаются ли первоначальные симптомы через неделю после выписки? Если да, продолжайте придерживаться принципов лечения при выписке. Если нет, то следует повторно оценить состояние и скорректировать препараты для лечения. При необходимости обратитесь за консультацией к специалистам соответствующих дисциплин.
b. Появился ли какой-либо новый дискомфорт после выписки? Если это так, проведите необходимые исследования, в первую очередь для выявления или исключения поздних постизометрических осложнений и их лечения при необходимости.
B. Последующие действия при положительных результатах визуализации и точки управления.
a. Наблюдение после ЧКВ [см. далее].
b. Лица с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, но без показаний к ПХО.
Базовая лекарственная терапия.
(1), терапия статинами. Акцент на достижении Лдх-к.
(2), терапия аспирином. Акцент на освоении противопоказаний.
(3), Интенсивный контроль факторов восприимчивости.
(4), Необходимо частое санитарное просвещение.
2. Осмотр места пункции через одну неделю после операции.
A. Обратите внимание на заживление места прокола, следите за сочащейся кровью, покраснением, отеком и шумом, пульсацией артерий проколотой конечности, цветом кожи, напряжением, температурой и любыми отклонениями в активности.
B. Проверьте кровь, общий анализ мочи, электролиты, функцию печени и почек, сердечные ферменты и три инфаркта.
C. При подозрении на артериальные фистулы, псевдоангиомы, артериальные и венозные тромбозы, а также при болях в пояснице и животе и даже анемии у тех, кто перенес пункцию трансфеморальной артерии, необходимо провести допплеровское ультразвуковое исследование и назначить соответствующее лечение. В случае пункции трансфлекторной артерии следует осмотреть место пункции предплечья, предплечье, надплечье и шею. Рентгенографию грудной клетки следует делать при наличии ненормальной стесненности в груди.
D. В случаях подозрения на тромбоз глубоких вен, помимо соответствующего УЗИ вен и исследования D-димера, при необходимости следует провести вентиляционную ЭСТ.
II. Наблюдение и ведение после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА)
1. такое же наблюдение, как после коронарной ангиографии
2. амбулаторное наблюдение через две недели после PCI
a. Выяснить переносимость обязательных лекарств после PCI.
(1) Спросите, есть ли боль в верхней части живота и пояснице, черный стул, боль в мышцах и т.д.
(2). Выясните, есть ли у пациента какие-либо желудочно-кишечные симптомы, например, аппетит.
(3). Проверьте количество крови, осадок крови, функцию печени и почек.
b. Выяснить эффективность обязательных лекарств после PCI: желательно в течение 1 месяца.
(1) Проверьте уровень липидов в крови, глюкозы в крови и т.д.
(2). Проверьте уровень агрегации тромбоцитов. Показатели ингибирования аспирина (АА) и клопидогреля (АДФ) необходимо контролировать в пределах 40% и 70% соответственно. Это более важно.
(3) Вышеуказанные показатели должны быть пересмотрены как минимум еще раз через 3 месяца.
3. Оценка эффективности PCI раз в полгода:
(1) Спросите о симптомах: полностью ли исчезли симптомы до вмешательства, если да и нет другого дискомфорта, то продолжайте прием лекарств. При необходимости могут быть проведены допплер-эхокардиография, амбулаторная электрокардиограмма и тест на толерантность к физической нагрузке. При необходимости для оценки может быть проведена магнитно-резонансная томография или ЭСТ с физической нагрузкой.
(2) Если боль в груди сохраняется или появилась недавно, настоятельно рекомендуется пересмотреть уровень агрегации тромбоцитов, а также провести многослойную спиральную компьютерную томографию коронарных сосудов.
4. Оценка эффективности PCI в течение одного года и принятие решения.
(1) Для бессимптомных пациентов: проведите систематическое физическое обследование, наряду с повторным ЭКГ, допплеровской эхокардиограммой, исследованием функции печени, функции почек, обычным анализом крови, мочи, кала и оккультной крови, липидов и глюкозы крови. Скорость ингибирования тромбоцитарной ААДФ аспирином и клопидогрелем будет рассмотрена в качестве основы для последующей корректировки лекарств.
5. идеи и стратегии для выявления рецидивирующей ишемии миокарда после PCI
Рецидивирующая ишемия миокарда после PCI может быть результатом рестеноза, прогрессирования одного и того же или разных поражений коронарных сосудов или повышенного потребления кислорода сердцем в результате различных причин.
Клинически типичный рестеноз возникает примерно через 3 месяца после PCI и достигает плато к 12 месяцам. Иногда быстро прогрессирующий рестеноз возникает примерно через 1 месяц после PCI, а стенокардия через 12 месяцев после PCI, скорее всего, является результатом прогрессирования существующего атеросклеротического поражения или развития нового поражения, а не рестеноза. Следует также обратить внимание на наличие болей в груди после ЧКВ, вызванных повышенным потреблением кислорода сердцем, таких как анемия и аортальный стеноз. Увеличение подвижности после ангиопластики периферических артерий у пациентов с перемежающейся хромотой также может привести к увеличению потребления кислорода миокардом и боли в груди.
Хотя бессимптомный рестеноз возникает примерно у 10% пациентов, имплантированных голыми металлическими стентами (BMS), нет данных, позволяющих предположить, что у этих пациентов
Было показано, что рутинные нагрузочные тесты после PCI улучшают прогноз у этих пациентов. Однако руководство Американской коллегии кардиологов (ACC)/Американской ассоциации сердца (AHA) рекомендует проводить рутинный стресс-тест через 3-6 месяцев после PCI пациентам с особым риском (левосторонняя сердечная недостаточность, множественные сосудистые заболевания, проксимальные поражения левого переднего нисходящего сегмента, история внезапной смерти, сахарный диабет, опасные профессии и субоптимальные результаты PCI). Физиологическая значимость определения других стенозов также должна быть рассмотрена перед выполнением дальнейшего PCI. Тестирование с физической нагрузкой не является чувствительным для диагностики рестеноза (его чувствительность составляет всего от 40% до 55%). Поэтому у пациентов с подозрением на рестеноз следует проводить более чувствительный стресс-тест в сочетании с неинвазивной визуализацией миокарда (ядерная перфузия миокарда, эхокардиография с физической нагрузкой). Рутинное ангиографическое исследование требуется только в небольшом числе плановых случаев. К ним относятся пациенты со стентированием левого магистрального ствола, которые должны быть обследованы с помощью коронарной ангиографии через 3-9 месяцев после процедуры.
6. вторичная профилактика ишемической болезни сердца после PCI
(1) Контроль факторов риска
Большое количество клинических исследований подтвердило, что активный контроль факторов риска у пациентов с определенным САПР может улучшить выживаемость, уменьшить количество повторяющихся сердечных событий и улучшить качество жизни пациентов. Для пациентов с ишемической болезнью сердца после ЧКВ следует провести комплексную оценку факторов риска и проинструктировать пациентов об изменении образа жизни в сочетании с медикаментозным лечением для контроля артериального давления, уровня липидов и глюкозы в крови. Для пациентов, которые курят, целью является полный отказ от курения и избегание среды, где курят. Для пациентов, которые продолжают курить, помогите разработать программу отказа от курения и при необходимости рассмотрите возможность применения никотинозамещающих препаратов или бупропиона.
Лечение. Контролируйте артериальное давление до уровня ниже 140/90 мм рт. ст. Для пациентов с диабетом или хроническим заболеванием почек — жесткий контроль артериального давления до уровня ниже 130/80 мм рт. ст. Клиницисты должны рекомендовать изменение образа жизни, включая контроль веса, увеличение физической активности, снижение потребления алкоголя, ограничение соли и увеличение потребления свежих овощей, фруктов и низкокалорийной пищи. Пациенты, у которых артериальное давление превышает эти целевые показатели, должны получать лечение антигипертензивными препаратами, предпочтительно бета-блокаторами и/или ингибиторами АПФ, с добавлением тиазидных диуретиков, если цель все еще не достигнута. Целью липидной терапии у пациентов с САПР является уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) менее 100 мг/дл, а у пациентов высокого риска он должен быть менее 70 мг/дл. Если уровень триглицеридов (ТГ) превышает Все пациенты должны начать диетотерапию с уменьшения потребления насыщенных жирных кислот (до 7% калорий), трансжирных кислот и холестерина (менее 200 мг/день). При уровне ТГ от 200 до 499 мг/дл сначала снижайте уровень ЛПНП, а затем добавляйте ниацин или фенофибрат для контроля уровня ТГ. Если уровень ТГ составляет 500 мг/дл и более, сначала следует снизить уровень ТГ с помощью фенофибрата или ниацина, чтобы предотвратить развитие панкреатита, а затем продолжить терапию статинами ЛПНП-С после достижения уровня ТГ. Уделяйте 30-60 минут умеренным или энергичным аэробным упражнениям (ходьба, бег трусцой, плавание или езда на велосипеде и т.д.) ежедневно или не менее 5 раз в неделю. Приветствуются упражнения на выносливость два раза в неделю. Для пациентов после ЧКВ, у которых недавно развился острый коронарный синдром или сердечная недостаточность, программа физических упражнений должна разрабатываться под наблюдением врача. Контролируйте вес тела до индекса массы тела (ИМТ) от 18,5 до 24,9 кг/м2 и окружности талии не более 35 дюймов для женщин и 40 дюймов для мужчин. Если окружность талии превышает эти нормы, необходимо усилить лечение метаболического синдрома. Начальной целью является снижение веса на 10% от исходного уровня. Пациенты с диабетом должны стремиться к уровню гликированного гемоглобина не более 7% и поощрять изменение образа жизни, прием лекарств, физическую активность и контроль веса, артериального давления и липидов.
(2) Препараты для вторичной профилактики
На сегодняшний день доказано, что четыре класса препаратов снижают частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с ССЗ: аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины, снижающие уровень липидов. В целом, снижение риска смерти от ССЗ одинаково для всех четырех классов препаратов, с 25-30% снижением риска для каждого из них, в то время как использование всех четырех препаратов вместе обеспечивает еще большую пользу для пациентов, с 70% снижением общего риска сердечно-сосудистых событий.
(Роль активации тромбоцитов при антитромбоцитарной терапии в формировании коронарного атеросклероза уже не вызывает сомнений. Лечение ПКА нарушает целостность сосудистого эндотелия, что приводит к обнажению субэндотелиального матрикса, который вызывает адгезию и агрегацию тромбоцитов и последующее образование богатых тромбоцитами тромбов, а активация системы коагуляции увеличивает размер образовавшихся тромбов, приводя к окклюзии просвета. Имплантация внутрикоронарных стентов также может активировать тромбоциты, увеличивая частоту подострого тромбоза стента. Большинство случаев тромбоза внутристентных сосудов происходит в ранние сроки после имплантации стента. При современном использовании стентов с лекарственной элюминацией (DES) все еще существует вероятность позднего тромбоза стента из-за ингибирования гиперплазии интимы и плохого покрытия эндотелия лекарственным покрытием. Внутристентовый тромбоз является серьезным осложнением при проведении PCI, и хотя клинически он встречается редко, часто становится причиной инфаркта миокарда и внезапной смерти. Антитромбоцитарные средства подавляют агрегацию и высвобождение тромбоцитов и препятствуют тромбообразованию. Аспирин стал стандартом лечения у пациентов, которым в настоящее время проводится PCI. Мета-анализ исследования ATTC показал, что у пациентов с высоким риском (включая всех пациентов после ЧКВ) применение антитромбоцитарных препаратов (в основном аспирина) снижает комбинированную конечную точку сосудистой смерти МИ или инсульта почти на 25%. Исследование M-HEARTII — это плацебо-контролируемое исследование, в котором приняли участие 660 пациентов после ЧКВ. После успешного PCI пациенты были рандомизированы на прием аспирина или плацебо. Через 6 месяцев частота послеоперационных инфарктов была значительно ниже в группе аспирина. Это исследование предоставляет полезные доказательства в пользу долгосрочного использования аспирина после PCI. Аспирин также снижал частоту ишемических событий у пациентов со стабильным САПР, ОИМ или нестабильной стенокардией после коронарной ангиопластики. Пациенты без резистентности к аспирину, аллергии и повышенного риска кровотечения должны получать пероральный аспирин 325 мг ежедневно в течение не менее 1 месяца после имплантации BMS, не менее 3 месяцев после стентирования с покрытием из рапамицина и не менее 6 месяцев после стентирования с покрытием из паклитаксела, и 75-162 мг/день в течение длительного времени после этого.
Доказательства эффективности длительного лечения клопидогрелем получены в ходе исследования Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE). Пациенты были рандомизированы на получение клопидогреля 75 мг/день или аспирина 75 мг/день для профилактики повторных сосудистых событий. В общей сложности 19 185 пациентов были включены в исследование и наблюдались в течение 1-3 лет, за это время произошло 617 новых случаев МИ. МИ произошел у 5,04% пациентов в группе, получавшей аспирин, по сравнению с 4,2% в группе, получавшей клопидогрель (p=0,008). 12 562 пациента с острыми коронарными синдромами участвовали в исследовании CURE с применением клопидогреля. Лечение клопидогрелем в течение одного года значительно снизило частоту смерти от СС, МИ или инсульта по сравнению с аспирином 75C325 мг/сут. Дальнейший анализ пациентов, подвергшихся PCI в исследовании CURE (PCI-CURE), подтвердил, что продленная или комбинированная антитромбоцитарная терапия клопидогрелем и аспирином была полезной после PCI, с 31% снижением риска смерти, МИ и первичной конечной точки — инсульта у пациентов через 9 месяцев. Клопидогрел назначался в нагрузочной дозе 300 мг до начала вмешательства и 75 мг ежедневно после него. долгосрочная комбинация клопидогрела и аспирина снизила частоту ишемических событий. Курс клопидогреля зависит от интервенционного подхода и типа стента. У пациентов с имплантацией БМС клопидогрель 75 мг/день применяется в течение не менее 1 месяца и не менее 2 недель, если существует риск кровотечения. Стенты с покрытием из рапамицина следует применять в течение не менее 3 месяцев после операции, а стенты с покрытием из паклитаксела — не менее 6 месяцев после операции и до 12 месяцев, если нет риска кровотечения. Напротив, пациентам, проходящим сосудистую радиотерапию, рекомендуется длительный прием клопидогреля 75 мг/день, если нет риска кровотечения. Клопидогрель также может применяться у пациентов с непереносимостью аспирина из-за язвенного кровотечения.
Пероральная антикоагуляция варфарином после PCI, даже в сочетании с аспирином, менее эффективна, чем двойная антитромбоцитарная терапия, в предотвращении острого тромбоза внутристентового тромба. С другой стороны, варфарин необходим некоторым пациентам, например, тем, кто страдает сочетанными вальвулярными заболеваниями сердца или хронической фибрилляцией предсердий. У пациентов с комбинированной фибрилляцией предсердий или другими показаниями к применению варфарина оптимальная доза препарата после PCI должна подбираться индивидуально, с учетом риска эмболии и тромбоза стента и риска осложнений кровотечения после двойной антитромбоцитарной терапии плюс варфарин.
( Липид-модифицирующая терапия Большое количество данных медицинских исследований свидетельствует об этиологической причинно-следственной связи между дислипидемией и развитием и прогрессированием атеросклеротического заболевания. Пациенты, подвергающиеся PCI, находятся как в группе риска по наличию множественных бляшек в коронарных артериях, так и в группе риска по невозможности проведения полноценного интервенционного вмешательства. Более того, PCI является чисто механическим методом лечения, и сдавливание бляшки вызывает ряд патофизиологических реакций, которые как необходимы для восстановления сосудистой ткани, так и могут привести к неблагоприятным последствиям, вредным для организма и местного сосудистого русла. Даже недавно появившееся и широко применяемое фармакологическое стентирование, хотя и обладает частичной этиологической эффективностью, все же имеет весьма ограниченные возможности. Клинические исследования показали, что частота сердечно-сосудистых событий у пациентов с САПР выше нормы, даже после полной реваскуляризации, и что агрессивная дополнительная терапия, такая как липид-модифицирующая антитромботическая терапия, может значительно снизить частоту сердечно-сосудистых событий. Статины являются препаратами первого выбора липид-модифицирующей терапии после PCI. В исследовании LIPS (Lysaght Interventional Prevention Study) приняли участие 1677 пациентов, которые впервые перенесли успешное PCI (с установкой или без установки стента). рандомизированы для получения флувастатина 80 мг/день или плацебо в течение 3-4 лет. Результаты показали, что флувастатин значительно снизил частоту основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 22% (p=0,01). терапия статинами после PCI у пациентов с CAD уменьшила частоту рестеноза внутристентового клапана. исследование REGRESS изучило 2-летние результаты 201 пациента с CAD, получавшего правастатин 40 мг/день или плацебо после PCI, и обнаружило, что частота рестеноза была выше у пациентов с правастатином. Walter DH et al. ретроспективно проанализировали 525 пациентов после ЧКВ, из которых 258 принимали статины, а 267 — не принимали. Частота рестеноза составила 25,5% и 38% через 6 месяцев после стентирования (p<0,005
Пациенты с ишемической болезнью сердца после PCI считаются пациентами высокого риска в соответствии с рекомендациями ATPIII и должны получать липид-модифицирующую терапию с целевым уровнем ЛПНП-С ниже 100 мг/дл. После острого события они должны считаться пациентами очень высокого риска и получать липид-модифицирующую терапию с целевым уровнем ЛПНП-С ниже 70 мг/дл. Терапия статинами после PCI ишемической болезни сердца является долгосрочным лечением: есть доказательства того, что Резкое прекращение терапии статинами у пациентов с ишемической болезнью сердца может привести к увеличению сердечно-сосудистых событий по неизвестному механизму. Недавние исследования подтвердили, что после 6 недель терапии статинами у пациентов наблюдался значительный подъем уровня факторов воспаления в крови на третий день после резкого прекращения терапии, что говорит о том, что статины являются долгосрочным решением в лечении. Кроме того, большинство пациентов с ишемической болезнью сердца после ЧКВ являются пожилыми людьми и часто имеют множество сопутствующих заболеваний, требующих приема множества лекарств, и в этот момент необходимо уделять внимание взаимодействию лекарств и безопасности.
(ингибиторы АПФ Большое количество доказательных медицинских данных подтверждает, что терапия ингибиторами АПФ (ИАПФ) улучшает долгосрочный прогноз, снижает смертность и задерживает прогрессирование сердечной недостаточности у пациентов с ОИМ, а также постмиокардиальной инфарктной дисфункцией или сердечной недостаточностью. исследование HOPE подтвердило, что терапия ИАПФ эффективна для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у всех пациентов с высоким риском САПР. Поэтому в обновленном в 2002 году руководстве ACC/AHA по лечению хронической стабильной стенокардии рекомендовано, чтобы все пациенты с САД получали терапию АПФ, таким образом, расширив показания к применению АПФ при САД с пациентов после ИМ до всех пациентов с САД высокого риска. Исследование EUROPA показало, что у пациентов со стабильным САПР периндоприл 8 мг/сут в течение 4 лет значительно снижал частоту таких конечных событий, как МИ, инсульт и сердечная смерть, тем самым значительно улучшая прогноз пациентов с САПР, и что это улучшение долгосрочного прогноза было получено на фоне приема антитромбоцитарных средств, бета-блокаторов и статинов, помимо антигипертензивных препаратов. помимо их антигипертензивного действия. Пациенты с непереносимостью ИАПФ могут выбрать антагонисты рецепторов ангиотензина II
(ARBs). Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) показали, что преимущества терапии АПФ перевешивают преимущества терапии АПФ для пациентов с ОИМ, сердечной недостаточностью и тяжелой сердечной дисфункцией. В исследовании Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Post-Angioplasty Study (APRES) АПФ рамиприл снизил частоту сердечной смерти, ОИМ, сердечной недостаточности и улучшил сердечную функцию у пациентов без недавнего ОИМ, без клинических признаков сердечной недостаточности, после трансплантации коронарных артерий и у пациентов, которым проводилось PCI. Применение ACEI для достижения целевой дозы в испытании было необходимо для получения значительной эффективности.
( Использование бета-блокаторов после коронарного PCI хорошо документировано в качестве вторичной профилактики CAD, снижая частоту смерти от всех причин, смерти от СС, повторного несмертельного МИ и внезапной смерти. При прямом PCI использование бета-блокаторов (внутривенного метопролола) позволяет снизить количество злокачественных аритмий и уменьшить перипроцедурный выброс CK-MB, улучшая функцию левого желудочка на 30 день наблюдения. В мета-анализе испытаний Post-MI Direct Angioplasty (PAMI), PAMI-2 и Stent-PAMI участвовали 2537 пациентов, которым после острого ИМ была проведена прямая ангиопластика. Было изучено влияние предварительного лечения бета-блокаторами внутри ИКП на клинический профиль, ангиографические и прогностические результаты пациентов. После поправки на исходные различия внутрибольничная смертность была значительно ниже (p < 0,0148), а одногодичная смертность - ниже (p = 0,11) у пациентов с применением бета-блокаторов. В другом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 150 пациентов, которым проводилось традиционное PCI, внутривенное применение пробенецида 15 г/кг значительно снизило уровень тропонина Т и CK-MB. Также изучалась связь бета-блокаторов с коронарным рестенозом. Исследования in vitro показали, что карведилол непосредственно ингибирует миграцию и пролиферацию сосудистых гладкомышечных клеток, подавляя активность митоген-активированной протеинкиназы и регулируя клеточный цикл. При каротидной ангиопластике у крыс карведилол подавлял пролиферацию неопластического эндотелия на 84% за счет воздействия на факторы роста. В клинических исследованиях на людях в проспективном исследовании изучалось применение бета-блокаторов у пациентов после PCI. В исследование было включено 4840 пациентов после ЧКВ. Первичной конечной точкой была частота клинического рестеноза через 6 месяцев. Частота клинического рестеноза составила 10,0% в группе бета-блокаторов, что было значительно ниже, чем в контрольной группе (13,5%, P=.004). Однако в некоторых клинических исследованиях были сделаны и противоположные выводы, свидетельствующие о том, что бета-блокаторы не оказывают профилактического действия на коронарный рестеноз. Однако бета-блокаторы следует использовать для улучшения прогноза у всех пациентов с САПР с диагнозом МИ, острого коронарного синдрома или левожелудочковой недостаточности при отсутствии противопоказаний. У пациентов с диагнозом ишемической болезни сердца или сахарного диабета следует также применять длительную терапию бета-блокаторами, если нет противопоказаний.