Глиома является наиболее распространенной первичной внутричерепной опухолью, составляя приблизительно 31% опухолей центральной нервной системы, и ее заболеваемость ежегодно увеличивается в течение последних 30 лет. Злокачественные глиомы (класс ВОЗ III и IV) составляют приблизительно 77,5% всех глиомы и являются второй основной причиной смерти пациентов в возрасте до 34 лет. Они имеют третий по величине показатель 5-летней смертности среди системных опухолей после рака поджелудочной железы и рака легкого. Наиболее важной биологической характеристикой глиомы является то, что опухолевые клетки растут инфильтративно, их трудно полностью удалить, и они склонны к рецидивам после операции. Хирургия является основным методом лечения глиомы, причем операция является первым вариантом, за ней следуют радиотерапия, химиотерапия и биологически направленная терапия. Однако нерегулярность плана лечения и его проведения стала серьезным препятствием для дальнейшего улучшения выживаемости пациентов с глиомой. Для решения этой проблемы в последние годы в странах Европы и США были разработаны научно обоснованные руководства или рекомендации по лечению глиомы, а в 2009 году Группа специалистов по опухолям отделения нейрохирургии Китайской медицинской ассоциации (КМА) предприняла первую попытку разработать «Китайский консенсус по диагностике и лечению злокачественной глиомы центральной нервной системы» для клинических рекомендаций с целью стандартизации и улучшения лечения глиомы. Под стандартизированным лечением понимается лечение пациентов в соответствии с протоколами лечения, без нарушения основных медицинских принципов и результатов принятых в настоящее время крупномасштабных клинических испытаний. В Китае уровень диагностики, условия лечения и концепции лечения сильно различаются в больницах разного размера и регионов по разным причинам, также существуют разные взгляды на выбор протоколов лечения, и правильное понимание и применение обычных протоколов лечения глиомы в некоторых медицинских подразделениях нуждается в дальнейшем улучшении. Это не только влияет на улучшение прогноза пациентов с глиомой, но и серьезно препятствует улучшению общей диагностики и лечения глиомы в Китае. Развитие мультитехнологической интеграции в нейрохирургии Хирургия по-прежнему является основным инструментом лечения в комплексном лечении глиомы, а также основным фактором, определяющим прогноз пациентов с глиомой при стандартизированном лечении. Целью хирургического лечения глиомы всегда было полное удаление как можно большего количества опухолевой ткани с максимальным сохранением неврологической функции, а точная локализация поражения и его отношение к функциональной зоне во время операции всегда была необходимым условием успешного нейрохирургического вмешательства. В последнее десятилетие достижения в области микрохирургии, методов визуализации и электрофизиологического мониторинга позволили нейрохирургам визуализировать и более точно очертить анатомические и патологические структуры. Использование комбинации цифровых методов визуализации, таких как функциональная магнитно-резонансная томография (fMRI), диффузионная тензорная томография (DTI) и магнитно-резонансная спектроскопия (MRS), позволило нейрохирургам оптимизировать хирургические стратегии для достижения максимально безопасного удаления опухолевой ткани. Интраоперационная МРТ (iMRI) была внедрена в некоторых крупных нейрохирургических центрах Китая и внесла положительный вклад в безопасную полную резекцию глиомы, но для большинства отделений, не имеющих такой возможности, функциональная нейронавигация, интраоперационное анестезиологическое возбуждение в сочетании с интраоперационными методами нейрофизиологического мониторинга (например, коры головного мозга) могут быть использованы в качестве альтернативы. Однако для большинства отделений функциональная нейронавигация, интраоперационное анестезиологическое возбуждение в сочетании с интраоперационными методами нейрофизиологического мониторинга (например, функциональная локализация и подкорковая стимуляция пучков нервной проводимости) и использование интраоперационных ультразвуковых изображений в реальном времени также могут помочь нейрохирургам максимально определить функциональные зоны на основе объективных показателей во время хирургического лечения и максимизировать резекцию опухоли с минимальными тканевыми и неврологическими повреждениями, значительно улучшая результаты хирургического лечения глиом. Нейрохирургия с наведением изображения стала все более популярной после внедрения безрамных нейронавигаторов в больнице Beijing Tiantan и больнице Shanghai Huashan в Китае. Многочисленные исследования показали, что бескаркасные нейронавигаторы надежно определяют границы опухоли интраоперационно. Процент полной резекции опухолей при навигации намного выше, чем при обычной хирургии, и можно эффективно избежать необратимого повреждения функциональных областей мозга. Современные достижения в области анестезиологических препаратов, мониторинга и хирургических инструментов позволили внедрить технику возбуждающей анестезии, которая обеспечивает мощную помощь в неврологической защите. В настоящее время она считается золотым стандартом для интраоперационной локализации функциональных зон мозга, особенно языковых и моторных, в сочетании с методами электрофизиологического мониторинга, и была внедрена в нескольких отделениях в Китае. Арозальная анестезия позволяет пациенту выполнять различные интраоперационные двигательные и когнитивные задачи в безболезненном и бодрствующем состоянии, не увеличивая болевые ощущения пациента и хирургический риск, удовлетворяя при этом потребность в интраоперационной локализации функциональных областей, одновременно решая проблему дрейфа нейронной навигации, вызванной интраоперационным смещением мозговой ткани. Применение синергетических методов электрофизиологического мониторинга, интраоперационной В-ультразвуковой локализации изображения в реальном времени и методов нейронавигации может значительно улучшить частоту хирургической резекции функциональных зон поражения и снизить частоту послеоперационных моторных, сенсорных, языковых, когнитивных и других важных неврологических дефицитов, тем самым продлевая время выживания пациентов после операции и улучшая качество их жизни после операции. Хотя вышеупомянутые технологии еще не полностью популярны в Китае и, в частности, мало используются в первичных больницах, новые технологии будут постепенно продвигаться и применяться по мере развития общества и повышения уровня жизни. Создание цифровой интегрированной нейрохирургической платформы с интеграцией нескольких технологий является важным направлением хирургического лечения глиомы, имеющим большой простор и потенциал для развития. Важность молекулярной патологии опухоли становится все более очевидной, и важно установить прогноз и адъювантную терапию на основе молекулярной патологии отдельных опухолей. В течение многих лет стадирование глиомы основывалось на Голубой книге гистологического стадирования опухолей центральной нервной системы, опубликованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), с цитоморфологией в качестве основной диагностической базы. В последние годы возрастает значение биологических маркеров глиомы в послеоперационном определении опухолей и в выборе адъювантной терапии. Исследовательская программа «Атлас генома рака» (TCGA), запущенная в 2005 году Национальным институтом рака (NCI) и Национальным институтом исследования генома человека (NHGRI), также определила глиобластому (GBM) как одну из первых трех репрезентативных опухолей. Были предложены такие важные маркеры, как IDH1, EGFR, PTEN, p53, O6-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза (MGMT) и 1p/19q LOH [5-7]. Определение этих биомаркеров активно проводится в медицинских учреждениях Китая, что важно для улучшения индивидуализированного лечения и прогноза пациентов с глиомой. Например, фермент репарации ДНК MGMT выявляется с помощью иммуногистохимии (некоторые отделения используют количественную ПЦР для точной оценки статуса метилирования промотора MGMT), а отрицательная экспрессия белка или метилирование промотора указывает на чувствительность опухоли к алкилирующим химиотерапевтическим препаратам, в то время как для резистентности к алкилирующим препаратам наблюдается обратная картина. Гетерозиготная делеция 1p/19q указывает на то, что пациенты с олигодендроглиомой чувствительны к химиотерапии алкилирующими агентами, и предсказывает лучший прогноз. Адъювантная терапия после операции ценится Глиомы имеют тенденцию к рецидивированию, и рецидив часто сопровождается биологическим злокачественным прогрессированием от глиомы низкой степени (класс II по ВОЗ) до глиомы высокой степени (класс III или IV по ВОЗ). Поэтому важно обеспечить пациентам своевременную и эффективную адъювантную терапию после удовлетворительной хирургической резекции опухоли. Послеоперационная лучевая терапия зарекомендовала себя как эффективное адъювантное лечение глиомы высокой степени тяжести с 1970-х годов, помогая снизить частоту местных рецидивов и увеличить среднюю выживаемость пациентов с глиобластомой и мезенхимальной астроцитомой до 9-12 месяцев и 25-36 месяцев соответственно. В последние годы лучевая терапия стала широко распространенным методом адъювантного лечения глиомы, особенно злокачественной глиомы, однако не существует стандартизированных рекомендаций по определению целевой области, выбору времени проведения лучевой терапии и оптимизации техники лучевой терапии, и ее применение сильно варьируется в зависимости от места проведения. Наиболее широко используется традиционное внешнее облучение, при котором глиомы низкой степени тяжести лечат с помощью Т2ВИ в сочетании с последовательностью Flair, а глиомы высокой степени тяжести — с помощью картирования целевой области на основе степени усиления, с обычной дозой 1,8-2 Гр/сеанс, 5 раз в неделю, при общей дозе 60 Гр. Однако, поскольку глиомы по своей природе являются гиперчувствительными опухолями, существует конфликт между смертельной дозой для опухоли и дозой, переносимой нормальной тканью мозга. Баланс между уничтожением опухолевых клеток и защитой нормальной ткани не был хорошо решен. В последние годы 3D-CRT стала одним из основных методов прецизионной радиотерапии в Китае. Она рассчитывает распределение дозы на виртуальном изображении пациента, оценивает и оптимизирует лучевой эффект во времени для повышения точности процесса планирования радиотерапии. IMRT Интенсивно-модулированная радиотерапия (IMRT), стереотаксическая радиотерапия и мезенхимальная радиотерапия (BT) также используются в нескольких больницах, но их эффективность неубедительна. Роль химиотерапии в комплексном лечении глиомы была подтверждена в последние годы, но все еще существует много проблем в ее клиническом применении. С одной стороны, в Китае до сих пор распространена ситуация, когда пациенты отказываются от лечения, когда им говорят, что их опухоль злокачественная, потому что они не понимают план лечения, или они не могут позволить себе продолжать химиотерапию после операции из-за финансовых трудностей. С другой стороны, большинство медицинских подразделений в Китае не имеют зрелых и полноценных групп по лечению нейроонкологии и не имеют нейроонкологов, занимающихся послеоперационной химиотерапией, а разрыв между хирургическим лечением и послеоперационным адъювантным лечением также является одной из причин нерегулярности химиотерапии. В настоящее время считается, что химиотерапия должна проводиться в плановом порядке при глиомах высокой степени, в то время как глиомы низкой степени могут рассматриваться для химиотерапии в зависимости от степени хирургической резекции и типа патологии, а молекулярно-патологическая диагностика также важна при выборе режима химиотерапии. Для стандартного режима химиотерапии следует выбирать липидорастворимые препараты с малыми молекулами, способные преодолевать гематоэнцефалический барьер, выбирать хорошо зарекомендовавшую себя схему химиотерапии и соблюдать строгий цикл дозирования. Клинически доказана хорошая эффективность темозоломида (TMZ) при глиоме, и TMZ в сочетании с одновременной радиотерапией и консолидирующей химиотерапией является стандартным методом лечения глиобластомы (GBM) у взрослых[8-9], но другие химиотерапевтические препараты, такие как ACNU, BCNU, CCNU и VM26, все еще чаще используются в Китае из-за различий в платежеспособности пациентов. Зарубежные исследования продемонстрировали эффективность этих препаратов при лечении злокачественных глиом, но в Китае не хватает доказательной информации. В 2008 году Шанхайская больница Хуашань начала многоцентровое проспективное клиническое исследование IV фазы стандартного протокола лечения TMZ, в котором активно изучался вопрос о разработке стратегии лечения, более подходящей для китайского населения. Появляются молекулярно-направленные препараты, и первый одобренный FDA антиангиогенный препарат Авастин (бевацизумаб) также поступил в Китай в качестве препарата второй линии для лечения глиомы, но его эффективность все еще не подтверждена в крупномасштабных рандомизированных двойных слепых контролируемых исследованиях в Китае. Создание базы данных по глиоме и банка тканей глиомы привлекает все больше внимания со стороны научно-исследовательских медицинских учреждений. Интеграция клинической информации о глиоме и биологической информации о самой опухоли важна для анализа прогноза пациентов, оценки эффективности лечения, выявления новых онкологических особенностей глиомы и создания индивидуального и комплексного лечения. Первый крупномасштабный многоцентровый банк клинических образцов глиомы в Китае был создан консорциумом китайских учреждений под руководством Столичного медицинского университета в соответствии со стандартом банка образцов опухолей Онкологического центра М. Д. Андерсона (основного участника программы TCGA в США). Была создана база данных геномики глиомы китайской популяции, проведен анализ биоинформатики и системной биологии для выявления ключевых факторов, тесно связанных со злокачественным фенотипом и клиническим прогнозом, что обеспечивает важное направление и справочную основу для дальнейшего изучения механизмов развития глиомы и стандартизированных протоколов лечения. Стандартизированное лечение глиомы охватывает нейрохирургию, нейроонкологическую патологию, нейроонкологическую радиотерапию, нейроонкологическую визуализацию, нейроонкологическую химиотерапию и нейроонкологическую биотерапию, что представляет собой мультидисциплинарную систему лечения. Врачи должны сначала стандартизировать лечение под руководством китайского консенсуса по глиоме, разработать практический индивидуальный и комплексный план лечения на основе междисциплинарного сотрудничества в соответствии с национальными условиями Китая, а также изучить более оптимальную стратегию лечения на основе многоцентровых проспективных клинических испытаний, чтобы максимизировать пользу для пациентов.