Тревога у онкологических больных может быть нормальной реакцией или патологией. Симптомы тревоги могут возникать эпизодически или постоянно и проявляться в основном психологически или физически. Пациенты могут иметь очень специфические страхи, например, страх перед иглами, или другие страхи, которые не являются специфическими, а представляют собой обобщенные опасения. Тревога может появиться раньше, чем диагноз рака, или как следствие диагноза рака, пережитого заболевания или страха перед лечением. Эти различия существенно не определяют категорию тревожности, а скорее указывают на континуум от нормальных реакций до патологии.
Врачи и другие медицинские работники часто связывают тревогу со страхом пациента перед смертью или движением навстречу смерти. Однако следует признать, что тревога может быть реакцией на ряд других тревог. Эти опасения присутствуют у пациентов, которые с трудом переносят современные «инвазивные» методы лечения онкологии, и включают страх рецидива или метастазирования рака; страх боли, потери контроля и побочных эффектов, связанных с лечением рака, зависимости от других людей и отказа от семьи, друзей и даже врачей; страх физического повреждения и потери целостности тела; страх близости. слова, поступки и незнакомые люди.
Тревога — обычное явление для людей, больных раком. Зарегистрированные показатели тревожности варьируются в зависимости от гетерогенности оцениваемых пациентов. При использовании Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) частота встречаемости варьируется от 18% до 31% при оценке по шкале тревоги 8 баллов и выше. Более консервативная оценка распространенности составляет от 9% до 19% при оценке по шкале тревожности 11 баллов или выше. Хотя в общей популяции молодые женщины обычно более склонны к тревожности, у онкологических больных возраст, пол, семейное положение, социальный класс и образование обычно не связаны с тревожностью.
Пациенты с острой тревогой могут проявляться различными соматическими симптомами. Такие как учащенное сердцебиение, тахикардия, повышение систолического артериального давления и боль в груди. Также может наблюдаться одышка и ощущение, что человек задыхается. Тревога может также влиять на вегетативную нервную систему, проявляясь такими симптомами, как потливость, озноб, приливы жара, головокружение и головокружение. Также могут возникать различные неврологические симптомы, включая тремор, боли в животе, изжогу, диарею, переедание и заглатывание газов. Вышеупомянутые проявления страха могут присутствовать и во время острого приступа тревоги. Кроме того, пациент может испытывать блуждание вдали от себя или своего окружения.
Хроническая тревога характеризуется рядом долгосрочных симптомов, таких как чрезмерное или ненадежное беспокойство, раздражительность, мышечное напряжение, трудности со сном, раздражительность, усталость, трудности с концентрацией внимания и принятием решений.
Первичные тревожные расстройства могут проявляться раньше, чем рак, и включают: реакции соответствия тревоге, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, а также посттравматический стрессовый синдром, страхи и обсессивно-компульсивное расстройство. Это может усугубляться раком, особенно если рак или курс лечения рака совпадает с некоторыми специфическими страхами пациента. Различные виды тревоги необходимо отличать друг от друга, и они включают в себя следующее.
1. тревога, вторичная по отношению к диагнозу рака
Нормальные реакции тревоги чрезвычайно распространены на всех этапах болезни онкологического пациента, начиная с предракового скрининга и заканчивая конечной стадией рака. Тревога может быть предвосхищающей или реактивной по своей природе.
Любое тревожное расстройство может развиться после постановки онкологического диагноза, а фобии, связанные с иглами, биопсией, побочными эффектами химиотерапии и переливанием крови, встречаются довольно часто. Синдром посттравматического стресса может возникнуть после сильно травмирующего события, например, после переживания или свидетельства смерти другого онкологического больного в той же палате. Паника и/или генерализованная тревога часто возникает, когда симптомы тревоги становятся слишком сильными и превышают возможности пациента справиться с ними.
2. беспокойство, вызванное психическими расстройствами
Симптомы тревоги обычно наблюдаются у пациентов с другими психическими расстройствами. Некоторые люди с депрессией могут также иметь значительные симптомы тревоги, такие как бессонница. Депрессия должна рассматриваться как основной диагноз, если присутствуют симптомы, характерные для депрессии, такие как чрезмерное чувство вины или суицидальные мысли. Злоупотребление психоактивными веществами также может способствовать возникновению тревоги, которая может проявляться в виде симптомов отмены никотина, алкоголя, бензодиазепинов или барбитуратов или признаков зависимости от стимуляторов (например, кокаина или амфетаминов). Беспокойство, развивающееся вскоре после госпитализации, следует рассматривать как возможность синдрома отмены.
У большинства пациентов с делирием также наблюдаются значительные признаки и симптомы тревоги. На ранних стадиях делирий может быть ошибочно диагностирован как тревога. Однако делирий можно отличить от других причин беспокойства с помощью краткого обследования психического статуса. Пациенты с делирием обычно имеют нарушения ориентации, внимания и памяти, нарушения восприятия (например, галлюцинации) и измененный уровень сознания.
3. Медицинские причины тревожности
Симптомы тревоги могут иметь основную медицинскую этиологию. У онкологических больных неконтролируемая или плохо контролируемая боль, вероятно, является наиболее распространенной «медицинской» причиной тревоги. Расстройство дыхания с гипоксией или без нее также является распространенной причиной. Симптомы тревоги могут быть результатом острой симпатической вегетативной разрядки при таких медицинских состояниях, как легочная эмболия, сердечная аритмия, стенокардия или желудочно-пищеводный рефлюкс, или при метаболических нарушениях. Другие медицинские причины включают инфекции, метастазы в центральной нервной системе и гормоносекретирующие опухоли.
4. Беспокойство, вызванное побочными эффектами лекарств
Симптомы тревоги также могут быть результатом побочных эффектов лекарств. Наиболее распространенной реакцией, вызываемой лекарствами, у онкологических больных является неспособность сидеть спокойно, характеризующаяся острыми объективными и субъективными проявлениями беспокойства или неспособностью сидеть спокойно. Неподвижность обычно прогрессирует от нескольких часов до нескольких дней после введения препарата. Невозможность седации является побочным эффектом большинства антипсихотических препаратов, таких как галоперидол и хлорпромазин, а также противорвотных средств, таких как гастрофлюкан, галоперидол, прометазин и хлорпромазин. Важно отметить, что седация не возникает при использовании более новых противорвотных препаратов, таких как ондансетрон и гранисетрон. Невозможность седации особенно часто встречается у пациентов, получающих высокие дозы внутривенной противорвотной терапии. Невозможность седации обычно быстро проходит после лечения начальной дозой дифенгидрамина 25-50 мг (перорально или внутривенно), бензодиазепинов (например, лоразепам 2 мг перорально два или три раза в день) или бета-блокаторов (например, пропранолол 10 мг перорально три раза в день в качестве начальной дозы). Тревожность, раздражительность и/или шаткость могут быть побочным эффектом симпатомиметиков, то есть агонистов бета-адренорецепторов без рецепта, теофиллина, кофеина и других производных метилксантина, а также антидепрессантов.
Симптомы, возникающие при чрезмерном потреблении кофеина, неотличимы от генерализованного тревожного расстройства и могут также усугублять тревожные расстройства. Физическая или умственная усталость, вызванная раком или его лечением, может саморегулироваться пациентами путем увеличения потребления кофе или других метилксантинсодержащих продуктов. Пациентов с тревожностью следует попросить ограничить потребление кофе, чая, газировки с кофеином и безрецептурных препаратов, содержащих кофеин и другие стимуляторы. Следует понимать, что многие растительные продукты, в том числе и некоторые чаи и другие настои, продаваемые в качестве модуляторов, содержат значительное количество кофеина или родственных производных метилксантина или симпатомиметиков. Некоторые из этих препаратов являются сильнодействующими, и даже очень небольшие их количества могут вызвать беспокойство у некоторых пациентов.
Лечение тревоги включает поддерживающую терапию, медикаментозное лечение и терапию психологического вмешательства.
5. поддерживающая терапия
В начале лечения тревоги следует использовать поддерживающую терапию. Поскольку у онкологических больных часто наблюдаются предсказуемые или реактивные симптомы тревоги, пациентам следует дать возможность выразить свои чувства. Врач или медицинское учреждение должны дать реалистичные заверения, исправить любые недоразумения и разобраться с нереалистичными ожиданиями от будущего. Пациенты должны быть готовы к специфическим, а также потенциально вызывающим тревогу диагнозам и методам лечения.
Каждое вмешательство должно быть тщательно оценено, чтобы не оказаться слишком большим или недостаточным. Например, без успокоения и заверения многие пациенты будут думать о худшем возможном исходе и откажутся от лечения. И наоборот, нереалистичные заверения могут подорвать доверие к врачам и привести к тому, что пациенты потеряют веру в свое лечение.
Следует исключить любые факторы, которые могут усугубить тревогу, такие как недостаток сна, неадекватное обезболивание, чрезмерное потребление кофеина и никотиновая абстиненция.
Простые техники релаксации, такие как глубокое дыхание, прогрессивная мышечная релаксация и/или терапия намерения, полезны для управления легкой тревогой и могут быть полезны при использовании в сочетании с другими психологическими или фармакологическими вмешательствами. Более сложные методы релаксации включают гипноз, биологическую обратную связь, созерцание и йогу. Пациенты с сильной тревогой часто слишком напряжены, чтобы в полной мере использовать релаксационную терапию, однако эта группа пациентов может извлечь пользу из релаксационной терапии, когда симптомы снимаются с помощью лекарств.
6. Медикаменты
Лекарства, используемые для лечения тревоги, включают бензодиазепины, небензодиазепиновые анксиолитики, антидепрессанты, антиневротики и антигистаминные препараты.
(1) Бензодиазепины
Бензодиазепины являются первой линией лечения для пациентов с легкой и умеренной тревогой. Они начинают действовать от нескольких часов до нескольких дней, что делает их пригодными для основного лечения острой тревоги. В этом случае для минимизации седации предпочтительны препараты короткого действия, такие как клоразепам, алпразолам и норэтиндрон. Однако, когда требуется непрерывное дозирование, бензодиазепины средней продолжительности действия, такие как клоназепам, больше подходят для уменьшения повторного появления симптомов тревоги в промежутке между приемами.
Большинство бензодиазепинов метаболизируется в печени путем окисления. Поэтому эти препараты редко накапливаются у пациентов со сниженным окислительным метаболизмом. К ним относятся пожилые пациенты и люди с нарушениями функции печени и различными медицинскими состояниями. Как правило, бензодиазепины короткого действия метаболизируются до фармакологически неактивных метаболитов, а бензодиазепины промежуточного и длительного действия метаболизируются до фармакологически активных метаболитов.
Следует избегать постоянного применения бензодиазепинов длительного действия у пожилых пациентов, поскольку эта группа более чувствительна к седации, спутанности сознания и дезориентации, вызванным накоплением материнских препаратов и их активных метаболитов. При паллиативном лечении ректальное или сублингвальное введение бензодиазепинов часто помогает контролировать тревогу, раздражительность и возбуждение, связанные с последними этапами жизни.
Наиболее распространенными побочными эффектами, связанными с бензодиазепинами, являются седативный эффект, неспецифические симптомы, связанные с депрессией центральной нервной системы, такие как усталость, плохая концентрация и некоординация. Психологические побочные эффекты, такие как значительная спутанность сознания, могут наблюдаться у некоторых пациентов, особенно у пациентов с прогрессирующей болезнью и пожилых пациентов с уже существующими нарушениями работы мозга. Частота возникновения бреда и депрессии также увеличивается при использовании бензодиазепинов. Парадоксальные состояния эйфории, такие как оцепенение и бессонница, также могут возникать при регулярном употреблении наркотиков.
Симптомы абстиненции обычно вызываются прекращением регулярного приема бензодиазепинов. Отмена препарата может быть связана с новыми, тяжелыми и потенциально опасными для жизни симптомами, такими как психоз, приступообразная эпилепсия и кома. Симптомы абстиненции после регулярного употребления наркотиков можно уменьшить, медленно снижая дозу наркотика на 25% или менее в неделю.
(2) Антидепрессанты
Многие антидепрессанты также обладают анксиолитической активностью, а некоторые из них также используются для лечения бессонницы и хронической боли. Существует несколько классов антидепрессантов, включая ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRIs), трициклические антидепрессанты (TCAs) и другие.
Самым большим недостатком антидепрессантов, используемых для лечения тревоги, является медленное начало действия лекарства, которое занимает от 1 до 4 недель для уменьшения симптомов. Анксиолитическая активность всех антидепрессантов сопоставима. Большинство из них назначались один раз в день, а толерантность и зависимость не возникали. Из антидепрессантов SSRI обычно являются первым выбором, так как они лучше всего переносятся. Применение ТЦА обычно ограничено из-за значительных побочных эффектов.
Тразодон часто полезен для больных раком, так как он улучшает сон и аппетит. Препарат может вызвать седацию и статическое равновесие. Следует отметить, что хотя прометазин можно вводить путем внутримышечной инъекции, его редко используют из-за сильной боли, которая может возникнуть при введении препарата этим путем.
(3) Антипсихотики
Антипсихотики можно использовать при тревоге в контексте психоза (например, бред или фантазии), тревоге, сопровождающей делирий, или очень сильной острой тревоге. Они обычно используются, когда симптомы тревоги плохо контролируются бензодиазепинами.
У пациентов с дыхательной недостаточностью или нарушениями дыхания антипсихотики являются, пожалуй, самым безопасным классом противотревожных препаратов. Обычно их вводят с начальной дозы на низком уровне, а при необходимости их можно вводить капельно.
Галоперидол является наиболее широко используемым антипсихотиком. Он назначается в начальной дозе 0,5 мг, медленно вводится внутривенно каждые 30-45 минут до купирования симптомов. Поэтому, если возможно, предпочтительнее пероральный прием.
Несмотря на применение в низких дозах, старые антипсихотики (особенно галоперидол) могут вызывать некоторые экстравертебральные фасцикулярные симптомы (ЭПС) и, в редких случаях, нейроблокаторный злокачественный синдром.
Дискинезия позднего возраста редко рассматривается в связи с тем, что препарат обычно используется в этой группе населения в течение короткого времени. Новые препараты, такие как оланзапин, липеридон, кветиапин и зипрасидон, имеют более низкий риск развития дискинезии по сравнению со старыми антипсихотиками. Кроме того, более новые антипсихотики редко вызывают синдром злокачественной блокады нервов. Новые препараты не предназначены для парентерального применения, но могут использоваться у пациентов с противопоказаниями к командным бензодиазепинам или когда экстравертебральные фасцикулярные симптомы ограничивают применение традиционных антинейролептиков.
(4) Антигистаминные препараты
Антигистаминные препараты, такие как гидроксизин и дифенгидрамин, обладают легкой анксиолитической, седативной и анальгетической активностью. Эти препараты наиболее эффективны при использовании в качестве дополнительных анальгетиков в сочетании с опиоидными анальгетиками. 100 мг гидроксизина, введенные парентерально, могут усилить анальгетическую активность морфина.
Важно отметить, что антигистаминные препараты обладают лишь слабой анксиолитической активностью, и на самом деле они могут усугублять или даже способствовать развитию спутанности сознания или замешательства у ослабленных пациентов. Эти препараты не рекомендуются для лечения тревожности.
7. психологические вмешательства
Исследования показали, что индивидуальная и групповая психотерапия может снизить уровень тревожности у онкологических больных. Стоит отметить, что эффективность терапии психологического вмешательства проявляется и у пациентов с метастатическим заболеванием. Эта терапия помогает пациентам справиться со страхом смерти, усиливает их эмоциональный контроль и улучшает навыки преодоления проблем, включая фобии, посттравматическое стрессовое расстройство и панические атаки.
8. другие вмешательства
Религиозные вмешательства могут уменьшить эмоциональную травму пациентов. Хотя врачи не могут назначать религию как таковую, многие пациенты изолированы от поиска поддержки со стороны своей веры, капелланов и конгрегациональных церквей. Еще один способ обратиться за помощью — специализированные преподаватели в больницах. Социальную поддержку можно также искать в организациях по поддержке образования, а также в национальных и местных онкологических организациях.
9. Резюме по лечению
Общие меры поддержки, такие как предоставление пациентам возможности обсудить свои чувства и различные упражнения на релаксацию, могут быть эффективными в управлении легкой тревогой. При необходимости могут быть назначены бензодиазепины короткого действия.
Если тревога мешает повседневной деятельности пациента, то могут потребоваться другие фармакологические вмешательства. Если подвижность пациента умеренно нарушена, то следует рассмотреть возможность применения бензодиазепинов короткого действия на срок до 2 недель. Однако, если интенсивность тревоги остается сильной, следует рассмотреть возможность приема антипсихотических препаратов. Если симптомы эффективно контролируются и пациент активен, то при необходимости можно использовать бензодиазепины.
Если преобладают соматические симптомы, особенно сердцебиение и тремор, то следует рассмотреть возможность применения бета-блокатора, такого как Третиноин. Риск развития гипотензии также следует учитывать у пациентов, принимающих бензодиазепины.
Если фобии и паника все еще присутствуют, то следует применить антидепрессивную терапию, например, суспензионный ингибитор 5-гидрокситриптамина или трициклический антидепрессант. Полезно определить триггеры, вызывающие это, а также рассмотреть стратегии преодоления паники и поведенческие вмешательства при фобиях.
После того, как с тревогой удалось справиться должным образом, необходимо вернуться к верхней части технологической карты и сделать акцент на поддерживающих стратегиях и тренинге релаксации. Однако если стандартные фармакологические меры неэффективны в борьбе с тревогой, то пациенту следует обратиться к специалисту.
Тревога — обычное явление для пациентов с раком. Симптомы могут быть эпизодическими или постоянными, преимущественно психологического или соматического характера, целенаправленными или неопределенными. Беспокойство может появиться раньше, чем рак, или возникнуть после постановки диагноза. Оно может представлять собой новое начало первичного тревожного расстройства или реакцию на рак. Тревога может быть связана с различными психическими расстройствами, такими как депрессия, наркомания или бред, а также может быть вызвана другими заболеваниями или быть побочной реакцией на лекарства.
Вначале следует использовать стратегии поддержки и упражнения на релаксацию, чтобы справиться с тревогой. Если требуется медикаментозное лечение, в качестве первой линии терапии следует использовать бензодиазепины, предпочтительно, когда это целесообразно. Следует избегать приема антигистаминных препаратов.
В зависимости от клинической картины, другие медицинские вмешательства могут быть полезны для устранения тревоги у онкологических больных. Небензодиазепиновый препарат буспирон полезен при хронической тревоге или для тех, кто не переносит бензодиазепины. Терапия антидепрессантами также эффективна для пациентов с проявлениями депрессии, а также паники и фобий. Антипсихотики полезны для тревожных пациентов, которые находятся в состоянии растерянности или бреда, а также для тех, чья сильная тревога мешает повседневной жизни.
В заключение следует отметить, что эффективное управление оценкой тревожности является важной частью общего лечения пациентов с онкологическими заболеваниями.