В центре внимания — Китайские рекомендации по диагностике и лечению сердечной недостаточности 2014 года Выпущены Китайские рекомендации по профилактике и лечению сердечной недостаточности 2014 года. Новые рекомендации охватывают четыре основные темы в лечении сердечной недостаточности: диагностика и скрининг, лечение хронической сердечной недостаточности, лечение острой сердечной недостаточности, а также комплексное лечение и последующее наблюдение за сердечной недостаточностью. Некоторые из основных изменений: (1) антагонисты альдостерона были распространены на всех пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью (класс NYHA II-IV); (2) рекомендуется ивабрадин, препарат, который просто замедляет сердечный ритм; (3) добавлена острая сердечная недостаточность; (4) сердечная ресинхронизирующая терапия (CRT) была распространена на пациентов с сердечной недостаточностью класса NYHA II; (5) рекомендуется BNP/NT-proBNP. (6) пересмотрено название типа хронической сердечной недостаточности и диагностические критерии; (7) сделан акцент на концепции комплексного лечения сердечной недостаточности и введены новые понятия, такие как реабилитация физическими упражнениями, последующее ведение, обучение пациентов, лечение травами и программы мультидисциплинарного ведения. В руководстве обновлены этапы и пути фармакологического лечения хронической сердечной недостаточности, а также представлена концепция «золотого треугольника» стандартного (или базового) лечения сердечной недостаточности. В руководстве дается более подробное описание показаний, побочных эффектов, рекомендаций и уровней доказательности лекарственных препаратов для лечения сердечной недостаточности, а также их классификация по различным категориям клинического применения, таким как улучшение прогноза и улучшение симптомов. Препараты, улучшающие прогноз, показаны всем пациентам с хронической систолической сердечной недостаточностью при классах сердечной функции II-IV: (1) ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) (I, A); (2) бета-блокаторы (I, A); (3) антагонисты альдостерона (I, A); (4) антагонисты рецепторов ангиотензина (ARB) (I, A); (5) ивабр: используется для снижения частоты повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности ( IIa, B), и как альтернатива для пациентов, которые не переносят бета-блокаторы (IIb, C). Препараты, улучшающие симптомы, рекомендуются всем пациентам с хронической систолической сердечной недостаточностью классов II-IV: (1) Диуретики (I, C): влияние на смертность и заболеваемость при хронической сердечной недостаточности клинически не изучено, но они могут уменьшить одышку и отеки и рекомендуются пациентам с признаками и симптомами сердечной недостаточности, особенно при значительной задержке жидкости. (2) Дигоксин (IIa, B). Препараты, которые могут быть вредны и не рекомендуются: (1) гипогликемические средства тиазолидинового типа, которые могут ухудшить сердечную недостаточность; (2) большинство антагонистов кальция, которые обладают отрицательным инотропным действием и ухудшают сердечную недостаточность. Исключение составляют амлодипин и фелодипин, которые можно использовать при необходимости; (3) нестероидные противовоспалительные средства и ингибиторы ЦОГ-2, которые могут вызвать задержку воды и натрия, ухудшить сердечную недостаточность и ухудшить функцию почек; и (4) добавление АРБ к комбинации АПФ и антагонистов альдостерона, что повышает риск почечной недостаточности и гиперкалиемии. Руководство выделяет антагонисты альдостерона и ивабрадин среди лекарственных средств, и, в частности, ставит антагонисты альдостерона на один уровень по значимости с ИАПФ и бета-блокаторами в лечении хронической сердечной недостаточности, и отныне основная схема лечения сердечной недостаточности изменилась с «золотой пары» (ИАПФ плюс бета-блокатор) на «золотой треугольник» (первые два плюс антагонист альдостерона). После бета-блокаторов антагонисты альдостерона являются еще одним препаратом, который, как было показано, значительно снижает частоту внезапной сердечной смерти и может применяться в долгосрочной перспективе. Этот благоприятный эффект, наряду с вышеупомянутыми хорошими результатами, наконец-то сделал эти препараты незаменимыми в лечении сердечной недостаточности, наряду с АПФ и бета-блокаторами. Добавление ивабрадина к базовому лечению, включающему диуретики и «Золотой треугольник», в течение более чем 2 лет снижало частоту сердечных сокращений на 8-11 ударов в минуту у пациентов с сердечной недостаточностью и значительно сокращало сердечно-сосудистую смертность и госпитализацию по поводу сердечной недостаточности на 18% по сравнению с контрольной группой плацебо. Новые рекомендации рекомендуют ивабрадин пациентам с хронической сердечной недостаточностью, которые лечились с использованием обоснованных доз ИАПФ, АРБ и антагонистов альдостерона и у которых базальная частота сердечных сокращений по-прежнему составляет >70 уд/мин, а симптомы не улучшились удовлетворительно (класс IIa) или которые не переносят бета-блокаторы (класс IIb). Новые рекомендации, разработанные под влиянием международных руководств, стандартизируют и унифицируют лечение хронической систолической сердечной недостаточности по этапам, которые облегчают понимание клиницистов с первого взгляда и способствуют их использованию, предлагая процесс фармакологического лечения, процесс нефармакологического лечения и процесс лечения острой сердечной недостаточности соответственно. В отношении времени начала приема АПФ и/или бета-блокаторов раньше подчеркивалось, что перед началом приема любого из этих препаратов необходимо применять диуретики для устранения задержки жидкости, иначе эффективность и побочные эффекты будут скомпрометированы. Это мнение не является ошибочным, но оно может отсрочить начало приема этих двух прогностически важных препаратов. У госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью трудно использовать только диуретики в течение первых нескольких дней. Новые рекомендации больше не требуют этого, и подразумевается, что в каждом конкретном случае это остается на усмотрение врача. У пациентов с легкими и умеренными отеками, особенно если они госпитализированы и находятся под тщательным наблюдением, в сочетании с диуретиками можно использовать ИАПФ и/или бета-блокаторы. Поскольку таблетированные диуретики являются мощными, они могут выводить или уменьшать количество удерживаемой жидкости в течение нескольких дней, и в течение этого периода времени применяются только небольшие дозы обоих препаратов, обычно не вызывая побочных эффектов. Это дает положительный эффект, позволяя применять препараты, улучшающие прогноз, как можно раньше, не вызывая проблем с безопасностью. Однако у пациентов со значительными и тяжелыми отеками прием ИАПФ и/или бета-блокаторов следует начинать только после того, как диуретики полностью подействовали и отек разрешился или значительно уменьшился, чтобы подстраховаться. Побочные эффекты АПФ и антагонистов альдостерона могут быть аддитивными, например, нарушения электромедиаторной функции, повышение креатинина крови и даже почечная недостаточность. Методы предотвращения побочных эффектов включают тщательное наблюдение, начало с малых доз, постепенное повышение дозы и даже пересечение применения препаратов в один день. Новые рекомендации по соотношению между АПФ и АРБ по-прежнему рекомендуют сначала применять АПФ, а тех, кто их не переносит, переводить на АРБ, и эта рекомендация является разумной. Однако клиническая ситуация сложна, и частота побочных реакций на АПФ (особенно кашля) у китайских пациентов с сердечной недостаточностью составляет 20%-30%, в то время как главным преимуществом АРБ является меньшее количество побочных реакций и хорошая комплаентность. Для препарата, требующего длительного или даже пожизненного применения, безопасность и переносимость важнее эффективности. Роль бета-блокаторов в снижении смертности от всех причин, особенно внезапной сердечной смерти, при хронической сердечной недостаточности незаменима и незаменима. Их можно применять у пациентов с сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, а также у пожилых людей, даже у пациентов с историей предыдущих приступов астмы. Новые руководства активно рекомендуют использование бета-блокаторов и требуют достижения целевой или максимально переносимой дозы, что подкреплено множеством научных данных и обосновано, и это отношение не может быть поставлено под сомнение. Эффективность лечения сердечной недостаточности обычно оценивается на основании улучшения трех клинических состояний: симптомов и/или признаков, показателей функции сердца, таких как фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), классификация NYHA, дистанция 6-минутной ходьбы, и показателей ремоделирования миокарда, таких как размер сердца, в частности размер левого желудочка. Значительное улучшение этих параметров считается эффективным, и проводится поддерживающая терапия. Однако улучшение этих параметров слабо коррелирует с клиническими исходами (включая смерть и 30-дневную реадмиссию). Новые рекомендации рекомендуют в качестве критерия эффективного лечения снижение BNP/NT-proBNP на ≥30% по сравнению с исходным уровнем до лечения. Если это не достигнуто, даже при улучшении клинических параметров, лечение следует классифицировать как неудовлетворительное и продолжить более интенсивное лечение, включая увеличение класса препарата или дозы. Новые рекомендации рекомендуют расширить применение ЭЛТ для пациентов с сердечной недостаточностью II класса по NYHA. Эта рекомендация основана на результатах исследований MADIT-CRT, REVERSE и RAFT. В этих исследованиях участвовали пациенты с сердечной недостаточностью I и II классов по NYHA (преимущественно II класса). Результаты показывают, что применение CRT значительно снижает комбинированную конечную точку основных сердечно-сосудистых событий, тем самым снижая сердечно-сосудистую смертность и смертность от всех причин, а также может замедлить ремоделирование желудочков и прогрессирование. В дополнение к стандартной и оптимизированной лекарственной терапии, ЭЛТ может еще больше снизить первичную составную конечную точку примерно на 35% у пациентов с хронической систолической сердечной недостаточностью, для которой есть показания. Новые рекомендации содержат более строгие критерии для показаний к ЭЛТ: ЭЛТ рекомендуется в первую очередь пациентам с блокадой ветви левого пучка с выраженной асинхронией возбуждения желудочков.