Профилактика вывиха протеза после эндопротезирования тазобедренного сустава
Эндопротезирование тазобедренного сустава — одно из достижений ортопедии прошлого века, и в настоящее время это наиболее успешная и широко применяемая процедура в ортопедии. Однако вывих протеза, являясь одним из распространенных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава, в случае его возникновения может нанести серьезный удар по уверенности пациента и хирурга в себе и повлиять на качество жизни пациента. Первые исследования показали, что частота вывиха протеза после первичной тотальной артропластики тазобедренного сустава составляет от 2% до 5% и может достигать 27% при ревизионной операции, при этом основными причинами вывиха являются неправильное положение протеза и низкий тонус мягких тканей [1 — 3]. С ростом осведомленности частота послеоперационного вывиха в основном составляет менее 1% благодаря тщательному предоперационному, интраоперационному и послеоперационному ведению [4-6]. В данной статье рассматриваются меры по профилактике послеоперационного вывиха протеза.
1. Механизм вывиха протеза
С механической точки зрения, вывих — это перемещение центра головки бедренной кости сначала вертикально, а затем параллельно вертлужной поверхности, и является результатом действия двух сил, способствующих и препятствующих вывиху, друг против друга. При определенном диапазоне движения бедра происходит столкновение трохантера или бедренного протеза с вертлужной впадиной и окружающими мягкими тканями, и если силы, препятствующие вывиху, не предотвращают эту тенденцию, это может привести к вывиху протеза через рычаг. Задний вывих является наиболее распространенным типом и возникает при сгибании, внутреннем втягивании и внутреннем вращении тазобедренного сустава за пределами определенного диапазона. Затем следует передний вывих, который возникает при заднем разгибании и наружной ротации бедра [7].
Стабильность сустава связана с аккомодационными отношениями сустава и напряжением окружающих мягких тканей. Когда протез находится в ненормальном положении, сустав имеет плохую аккомодацию, а действия, необходимые для повседневной жизни, могут привести к удару бедренной кости или бедренного протеза о вертлужную впадину, что приведет к вывиху. Натяжение мягких тканей является фактором, препятствующим вывиху, и на более низких уровнях сустав менее стабилен [8]. Профилактика послеоперационного вывиха достигается выбором правильного типа протеза, повышением точности установки протеза, увеличением натяжения мягких тканей и вниманием к диапазону движения после операции.
2. предоперационные мероприятия
2.1 Суждение о тонусе мягких тканей: пациенты с историей предыдущей операции на тазобедренном суставе, пациенты с нервно-мышечными нарушениями (например, пациенты с последствиями церебрального тромбоза, больные полиомиелитом и т.д.), пожилые люди и т.д. имеют более низкий тонус мягких тканей бедра и более склонны к вывиху после операции[6]. Этих пациентов следует детально обследовать, чтобы понять силу абдукторов, и в зависимости от ситуации можно выбрать простую замену головки бедренной кости или замену протеза большой головки. Если сила абдукции значительно снижена, для увеличения натяжения мягких тканей может быть использован ограничительный протез или интраоперационное выдвижение большего трохантера [6, 9-11].
2,2 Диагностика сопутствующих заболеваний: Исследования показали, что у пациентов с сопутствующими заболеваниями поясницы (например, анкилозирующий спондилит), контралатеральной деформацией бедра и заболеваниями колена повышается вероятность вывиха протеза после тотальной артропластики тазобедренного сустава [8,12]. Эти нарушения могут повлиять на интраоперационную установку протеза, а также на послеоперационный наклон таза. Диагностика этих нарушений и проведение соответствующей интраоперационной коррекции может иметь большое значение для предотвращения вывиха. У пациентов с большим поясничным лордозом угол абдукции вертлужного протеза должен быть меньше, а угол переднего наклона немного больше; при поясничном лордозе угол переднего наклона вертлужной впадины должен быть меньше [8]. Нарушения в контралатеральном бедре также могут увеличить частоту послеоперационного вывиха. Когда контралатеральное бедро находится в тонусе в положении аддуктора, угол абдукции вертлужной впадины должен быть меньше; когда оно находится в тонусе в положении флексора абдуктора, угол переднего наклона вертлужной впадины должен быть меньше; когда оно находится в тонусе в положении аддуктора, угол абдукции вертлужной впадины должен быть больше; когда оно находится в тонусе в положении флексора аддуктора, угол абдукции вертлужной впадины должен быть больше [13].
2,3 Выбор протеза: У пациентов с низким тонусом мягких тканей выбирают простую замену головки бедренной кости и замену протеза с большой головкой. Пациенты со значительной патологией тазобедренного сустава, например, с развивающимся вывихом бедра Crowe типа IV, нуждаются в специальных видах протезов (например, сгруппированный протез S-ROM, протез Вагнера), позволяющих интраоперационно регулировать угол и длину шейки в зависимости от ситуации [14] и снизить частоту вывихов. Для пациентов с повышенными требованиями к диапазону движения бедра, таких как молодые пациенты с некрозом головки бедра, может быть использована замена большой головки или замена поверхности бедра [11].
3. Интраоперационные меры
3, 1 Положение пациента: косое боковое положение, из-за плохой фиксации, может привести к изменению положения пациента при вытягивании хирургической операции, влияя на суждение оператора и положение протеза (особенно вертлужного протеза). Во время операции в положении лежа на боку жесткая фиксация может повысить точность установки вертлужного протеза [15], который может быть зафиксирован на бедре пациента и лобковом симфизе и задней части грудной клетки соответственно, с незначительным интраоперационным изменением положения и высокой точностью установки протеза. Боковое положение требует, чтобы туловище было перпендикулярно полу, а продольная ось была горизонтальна полу. Для пациентов с неодинаковой шириной плеч и бедер под узкую область можно подложить подушку. В положении на плоскости для пациентов с двусторонней асимметрией бедер под атрофированную сторону можно подложить подушки для поддержания уровня таза.
3,2 Хирургический доступ: Обзор Masonis et al [16] показал, что послеоперационный вывих связан с хирургическим доступом: частота вывихов составила 3,23% при заднебоковом подходе, 2,18% при переднебоковом подходе и 0,55% при прямом боковом подходе. Тем не менее, заднелатеральный подход широко используется, поскольку он не повреждает ягодичную мышцу, а частота вывихов при заднелатеральном подходе не отличается от других подходов при использовании заднего капсульного шва [5].
3,3 Установка протеза: неправильное положение протеза, особенно вертлужного, является основной причиной вывиха. Многие ученые работали над повышением точности установки протеза. При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава без значительных повреждений вертлужной впадины протез может быть установлен в соответствии с его нормальными контурами. Однако для пациентов, которых по разным причинам невозможно установить в идеальное положение, например, при сращении деформации поясничного отдела позвоночника или сращении деформации тазобедренного сустава, или пациентов с тяжелой патологией вертлужной впадины, такой как массивный костный рост, деформация вертлужной дисплазии, ревизия и сращение тазобедренного сустава, правильная установка протеза требует от хирурга больших усилий. Интраоперационная маркировка и интраоперационная флюороскопия являются более распространенными и эффективными методами [17]. Компьютерная навигация также может повысить точность установки протеза [8, 18], но этот метод более дорогой и относительно сложный.
3, 4 Интраоперационное определение и управление стабильностью протеза
Widmer et al [7] с помощью трехмерного компьютерного моделирования установили, что вертлужная впадина может обеспечить теоретический максимальный диапазон движения тазобедренного сустава с точки зрения конструкции протеза при 40°-45° абдукции и 20°-28° переднего наклона. Однако из-за несоответствия между положением протеза, наблюдаемым интраоперационно и после операции, послеоперационное сидение и лежание пациента и другие повседневные действия могут повлиять на наклон таза, ориентацию ацетабулярного протеза и безопасный диапазон движения протеза (см. рис. 1) [18]. Импинджмент может возникать не только между бедренным протезом и вертлужным протезом, но и между бедренной костью (остаточной шейкой бедра, малым трохантером) и вертлужной впадиной и окружающей остаточной костью, разлитым костным цементом и мягкими тканями. Компьютерное моделирование не устраняет эффекты ущемления мягких тканей и невизуализированных костных фрагментов.
Интраоперационные тесты стабильности [19], при которых максимальный диапазон движения бедра при сгибании, заднем разгибании, аддукции, абдукции, внутренней ротации и наружной ротации проверяется с помощью пробных образцов для выявления факторов, влияющих на стабильность бедра, и соответствующей корректировки, могут улучшить стабильность сустава. Использование удлиненного протеза головки бедренной кости, установка антидислокационного вертлужного вкладыша в месте вывиха и использование протеза головки бедренной кости большего диаметра (в настоящее время обычно используется головка бедренной кости диаметром 28 мм, вместо нее может быть использована головка бедренной кости диаметром 32 мм) — все это эффективно для лечения послеоперационного вывиха и улучшения стабильности тазобедренного сустава. Удлиненный протез головки бедренной кости увеличивает значения Offset, усиливает натяжение мягких тканей и снижает вероятность импинджмента между остаточной шейкой бедра или меньшим трохантером и вертлужной впадиной, разлитым костным цементом и мягкими тканями [7, 10]. Однако слишком длинный протез шейки бедра увеличивает плечо силы и повышает износ ацетабулярного протеза. Вывихнутый вертлужный вкладыш может ограничить диапазон движения сустава, а неправильное смещение может наоборот увеличить вероятность вывиха (см. рис. 2) [20]. Протез головки бедренной кости большего диаметра также не может повысить стабильность сустава, если угол абдукции вертлужной впадины слишком велик или если натяжение мягких тканей очень слабое [21, 22].
Рис. 1 Двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при анкилозирующем спондилите
Рис. 2c Интраоперационное смещение антидислокационного вкладыша, вправление вертлужной впадины и увеличение длины шейки бедра Рентгенограммы через 3 года после операции, вывиха больше нет 3,5
Восстановление мягких тканей: Pellici et al [23] зафиксировали 4% вывихов протеза у 395 пациентов без восстановления задней капсулы сустава; в то время как у 395 пациентов с восстановлением задней капсулы сустава вывихов не было. Morre et al [10] предложили использовать переднюю транспозицию большого трохантера для улучшения стабильности сустава у пациентов с плохим тонусом мягких тканей. Однако этот метод чреват незаживлением и смещением большого трохантера.
4. послеоперационное ведение
После операции протез может вывихнуться при резком движении пациента из-за неполного восстановления после анестезии и низкого мышечного тонуса. В течение 6 недель после операции частота вывихов высока и составляет 70% от общего числа вывихов, так как капсула сустава не зажила и грануляционная ткань не сформировала рубец. Рекомендации по диапазону движения пациента на этом этапе должны быть ограничены легкой повседневной деятельностью, не превышать 90° сгибания, не допускать скрещивания ног, чрезмерного заднего разгибания и т.д.
Zhao Fengzhao et al[19] обнаружили, что: тест на стабильность может смоделировать ситуацию во время вывиха, и ограничение деятельности в этом направлении может уменьшить возникновение вывиха. Miki et al[24] использовали компьютерную навигацию для моделирования деятельности после артропластики тазобедренного сустава и смогли определить опасный диапазон деятельности, ведущий к вывиху, и пришли к выводу, что это может быть использовано для определения диапазона деятельности для пациентов после тотальной артропластики тазобедренного сустава.
В заключение следует отметить, что детальное предоперационное обследование пациента для понимания сопутствующих заболеваний пациента и напряжения суставов и выбора подходящего типа протеза; интраоперационное улучшение точности установки протеза и соответствующая корректировка в зависимости от стабильности; и послеоперационное руководство диапазоном движения пациента могут снизить частоту вывихов протеза после тотальной артропластики тазобедренного сустава.