Рак пищевода — распространенная злокачественная опухоль, представляющая серьезную угрозу для здоровья человека, занимая 5-е место по заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний у мужчин [1]. Хирургия является предпочтительным и единственно возможным методом лечения рака пищевода, но к тому времени, когда у пациентов появляется дисфагия, большинство из них уже находятся в прогрессирующей стадии и потеряли шанс на хирургическое излечение. В последние годы, несмотря на достижения в области хирургии и других методов лечения, общая 5-летняя выживаемость при раке пищевода по-прежнему составляет около 10%. Многие исследования показали, что глубина инфильтрации и метастазы в лимфатических узлах являются наиболее важными факторами, влияющими на прогноз рака пищевода [2, 3], поэтому при хирургическом лечении рака пищевода степень полной хирургической резекции и качество иссечения лимфатических узлов являются ключевыми факторами, влияющими на выживаемость пациентов после операции. Пищевод проходит через три анатомические области, а именно шею, грудь и брюшную полость, и прилегает ко многим важным органам, а в его подслизистой оболочке имеется богатый лимфатический трафик, поэтому при раке пищевода наблюдается большее количество прыжковых метастазов и обширных метастазов в регионарные лимфатические узлы [4]. UICC Критерии стадирования рака пищевода TNM, разработанные Международным противораковым союзом (UICC), основаны на глубине инфильтрации опухоли (T), инвазии в лимфатические узлы (N) и отдаленном метастазировании (M), которые используются для стандартизации клинико-патологического стадирования, принятия решений о лечении, определения прогноза пациента и сравнения эффективности. В 2002 году UICC в сотрудничестве с Американским онкологическим обществом (AJCC) было опубликовано 6-е издание критериев стадирования опухолей TNM [5, 6], в котором градация метастазирования в лимфатические узлы (N) рака пищевода разделена на N0 (без метастазирования в региональные лимфатические узлы) и N1 (метастазирование в региональные лимфатические узлы). Первая причина заключается в том, что последние исследования показали, что метастазирование в лимфатические узлы при раке пищевода является наиболее важным фактором, влияющим на долгосрочную выживаемость пациентов после операции, и оно тесно связано со степенью метастазирования лимфатических узлов, то есть с их количеством, поэтому стадирование в зависимости от наличия или отсутствия метастазирования в лимфатические узлы не может точно отражать патологические и прогностические характеристики рака пищевода. Во-вторых, критерии, разработанные европейскими и американскими учеными, в основном основаны на данных пациентов с раком пищевода на Западе, где преобладает аденокарцинома, и отличаются от пропорции типов клеток рака пищевода в азиатских странах (более 90%-95% сквамозной карциномы пищевода), и поэтому не могут удовлетворить потребности в стадировании и лечении пациентов с раком пищевода в азиатских странах, у которых в основном сквамозная карцинома. В связи с этим AJCC начала пересмотр критериев стадирования TNM рака пищевода с целью включения случаев сквамозного рака пищевода в Азии и пригласила азиатских ученых принять участие в разработке стадирования [7, 8], и новые критерии стадирования TNM рака пищевода были опубликованы в 2009 году и внедрены во всем мире с 2010 года [9]. Наиболее очевидным изменением в новых критериях стадирования TNM является унификация наименования и группировки регионарных лимфатических узлов при раке пищевода и изменение классификации N метастазов в лимфатические узлы на N0 — 3, что соответствует 0, 1 — 2, 3 — 6 и более 6 метастазам в лимфатических узлах соответственно [10], что лучше отражает роль этого важнейшего прогностического фактора в стадировании рака пищевода. Это окажет глубокое влияние на стандартизацию методов иссечения и регистрации лимфатических узлов при раке пищевода. Новые критерии стадирования TNM не устанавливают жесткого количества радикальных иссечений лимфатических узлов при раке пищевода, но в принципе требуют иссечения как можно большего количества регионарных лимфатических узлов, но при этом необходимо контролировать хирургические осложнения. Очевидно, что чем большее количество лимфатических узлов иссечено, тем меньше вероятность пропуска метастатических лимфатических узлов. Поэтому для достоверности определения негативных лимфатических узлов (N0) необходимо основываться на определенном количестве резецированных лимфатических узлов. Согласно 6-му изданию TNM-стадирования рака пищевода требуется очистка минимум шести лимфатических узлов, и исследования показали, что этот порог является более точным для N-стадирования, чем очистка менее шести лимфатических узлов [11-13]. Однако, поскольку постепенно признается важность характера метастазирования в лимфатические узлы и количества метастатических лимфатических узлов для прогноза рака пищевода [14, 15], минимальное количество лимфатических узлов, необходимых для радикальной диссекции лимфатических узлов, также увеличилось. 23 [16-18], Groth проспективно наблюдал результаты лечения и последующего наблюдения за 4882 прогрессирующими раками пищевода и разделил количество очищенных лимфатических узлов на четыре группы, такие как 0, 1-11, 12-29 и ³30, и обнаружил, что только очищенные лимфатические узлы ³12 показали значительное улучшение выживаемости, а ³30 показали более значительное улучшение [19], в дополнение к этому Rice et al., один из лидеров в разработке критериев TNM, проанализировал данные, собранные по 4627 случаям рака пищевода, и обнаружил, что глубина инвазии рака пищевода Т тесно связана со степенью метастазирования в лимфатические узлы, поэтому количество удаляемых лимфатических узлов должно быть скорректировано в зависимости от глубины инвазии поражения: не менее 10 лимфатических узлов при опухолях Т1, 20 — при опухолях Т2 и 30 — при опухолях Т3/4 [20]. . В дополнение к вышеизложенным соображениям, новая система TNM стадирования рака пищевода рекомендует удаление не менее 12 региональных лимфатических узлов, основываясь на детальном изучении большого количества случаев Дутковским, который обнаружил, что диагностическая чувствительность метастазов в лимфатические узлы при раке пищевода резко возрастает с увеличением количества удаленных лимфатических узлов, достигая чувствительности более 90% после удаления 12 узлов, после чего увеличение количества удаленных лимфатических узлов приводит к ограниченному улучшению чувствительности. Поэтому, в дополнение к требованию удаления не менее 12 лимфатических узлов, новые критерии стадирования TNM также гласят, что «регионарные лимфатические узлы пищевода должны быть удалены как можно тщательнее, но возникающие при этом хирургические осложнения должны быть под контролем» [9]. 3. технические аспекты иссечения лимфатических узлов при раке пищевода: объем, количество и хирургический подход Помимо количества лимфатических узлов, необходимых для иссечения лимфатических узлов при раке пищевода, следует также учитывать региональные аспекты иссечения лимфатических узлов. Новая система TNM стадирования рака пищевода определяет, что все 20 групп лимфатических узлов от околопищеводных лимфатических узлов на шее до лимфатических узлов в брюшной полости (исключая 11-14 групп лимфатических узлов, относящихся к легким) являются регионарными лимфатическими узлами пищевода [9, 10] и должны быть направлены на хирургическое удаление. Для выполнения требования о минимальном количестве лимфатических узлов недостаточно удалить только один или несколько из них. Критерии стадирования TNM для рака пищевода 7 стадии изменили классификацию N, и стадирование по количеству метастатических лимфатических узлов является значительным улучшением по сравнению с предыдущим, но игнорирование расположения или протяженности метастатических лимфатических узлов все еще остается серьезным недостатком, поскольку прогностическая значимость фиксированного количества положительных лимфатических узлов, сконцентрированных в одной области, отличается от таковой для нескольких областей [22, 23]. При радикальном иссечении лимфатических узлов мишенью должны быть все лимфатические узлы в области пищевода, а не только необходимое их количество. Установлено, что метастазы рака пищевода в лимфатические узлы чаще всего возникают по пути параэзофагеальной à панкреатической à желудочной меньшей кривизны à парагастральной à левой артерии à параболической артерии и метастатического пути по цепи параэзофагеального гортанного нерва с обеих сторон к шейным лимфатическим узлам. Подход Ivor-Lewis через верхнюю часть живота и правую грудную клетку становится все более популярным выбором для лечения рака нижней и средней части пищевода, особенно рака желудочно-пищеводного перехода, и рекомендуется в новой версии Руководства по стандартизированному лечению рака пищевода [24]. Несмотря на последние технические достижения, иссечение лимфатических узлов в верхнем средостении и вдоль цепочки гортанных нервов на шее, а также последующий шейный анастомоз по-прежнему связаны с большим количеством осложнений и значительно ухудшают качество жизни пациентов. Например, пациентам с ранней стадией или поверхностным раком пищевода с небольшим количеством метастазов в лимфатических узлах может не помочь трехпольная диссекция лимфатических узлов [25], а прогрессирующий рак пищевода с обширными метастазами в лимфатических узлах на Западе считается системным заболеванием, и там не обсуждается вопрос о том, предпочтительнее ли радикальная диссекция лимфатических узлов, чем ограниченная резекция + радиохимиотерапия. Возможно, процедура с более высокими послеоперационными осложнениями при раке пищевода — шейный анастомоз пищевода + радикальная трехпольная диссекция. Чтобы сбалансировать радикальность и осложнения, недавно была предложена селективная трехпольная диссекция лимфатических узлов как лучшее решение, т.е. использование УЗИ шеи для направления диссекции и выполнение трехпольной диссекции при наличии увеличенных шейных лимфатических узлов, в то время как при отсутствии увеличенных шейных лимфатических узлов необходимость в трехпольной диссекции отпадает. радикальный трехпольный клиренс [24, 26], но эта рекомендация еще не подтверждена проспективными исследованиями с большим размером выборки. Вопрос подсчета лимфатических узлов также стал важным после изменения N-стадирования на классификацию, основанную на количестве метастазов в лимфатических узлах. В клинической практике часто встречаются множественные метастатические лимфатические узлы, увеличенные и слившиеся, когда наличие метастазов в лимфатических узлах не является проблемой, но когда трудно определить, сколько лимфатических узлов являются метастатическими [27]. Другой распространенной ситуацией является фрагментация лимфатических узлов в процессе очистки. Если не указать и не отправить вместе с образцом, количество лимфатических узлов будет завышено, что сделает стадию TNM инкрементной; поэтому фрагментированные лимфатические узлы в этом случае следует упаковать отдельно и отправить на исследование после указания, что это отдельные лимфатические узлы. В авторском подразделении постарались напечатать каждую группу лимфатических узлов и их номера на самоклеящихся этикетках и маркировать их по мере их упаковки во время операции, что не только менее подвержено ошибкам, но и способствует наблюдению за посторонними людьми, чтобы напомнить им не пропустить возможные регионарные лимфатические узлы при осмотре, которые можно использовать в качестве справочника. 4. Объем иссечения лимфатических узлов при раке пищевода и хирургические осложнения Радикальное иссечение лимфатических узлов при раке пищевода — это большая и травматичная операция, которая требует тонкого иссечения для обнажения многих важных органов, таких как трахея, аорта, легочные сосуды, возвратный гортанный нерв, брюшина щитовидной железы, крупные сосудистые нервы шеи, грудной проток, артерии брюшной полости и их ветви и т.д. Кроме того, у многих пациентов до операции имеются сопутствующие поражения сердца или легких, поэтому послеоперационные осложнения встречаются очень часто [28 С развитием хирургической техники, хирургических инструментов и методов анестезии частота послеоперационных осложнений при раке пищевода снижается, но в конечном итоге полностью избежать их невозможно. Основываясь на более обширных данных, Chen и др. обнаружили, что частота послеоперационных осложнений при раке пищевода не связана с увеличением числа иссеченных лимфатических узлов в определенном диапазоне (10-50), а место наложения пищеводного анастомоза и личное мастерство хирурга являются независимыми прогностическими факторами [29]. Место анастомоза определяется расположением опухоли в пищеводе и не может быть изменено по желанию, но можно улучшить хирургическую технику и использовать инновационное оборудование, такое как ультразвуковой нож, для радикального иссечения лимфатических узлов без увеличения частоты хирургических осложнений. 5. Перспективы С ростом понимания закономерностей метастазирования в лимфатические узлы при раке пищевода и быстрым прогрессом хирургических и анестезиологических методов радикальное иссечение лимфатических узлов при раке пищевода в настоящее время стандартизировано [24]. В то же время применение различных мер предоперационной оценки и использование лимфатических трассеров во время диссекции лимфатических узлов облегчило полное иссечение регионарных лимфатических узлов пищевода. В то же время неизвестно влияние хирургического удаления отрицательных лимфатических узлов пациента, если у него нет метастазов в лимфатических узлах. Предполагается, что сохранение этих отрицательных лимфатических узлов может создать ловушку для опухолевых клеток при последующих рецидивах рака пищевода, способствуя раннему выявлению и агрессивной реализации следующего этапа лечения в случае рецидивирующего метастазирования опухолевых клеток [30]. С другой стороны, современные методы визуализации лимфатической системы быстро развиваются, и контрастное вещество, которое специфически показывает метастазы при раке пищевода и, таким образом, позволяет проводить целенаправленное иссечение лимфатических узлов, было бы более актуально для сохранения радикальности и снижения частоты послеоперационных осложнений при раке пищевода.