Аннотация: Цель: изучить значение установки стента в сочетании с лучевой терапией при распространенном раке пищевода. Методы: на второй день после установки обычного пищеводного стента проводилось облучение на линейном ускорителе 6 Вт, 180-200 КГР в день, 5 дней в неделю, в общей сложности 5-6 недель. Результаты: успешность установки стента составила 100%, шестимесячная выживаемость — 96,4%, одногодичная — 83,9%, двухлетняя — 39,3%, статус питания у всех пациентов улучшился более чем на два уровня. Все пациенты с метастазами в шею исчезли после лучевой терапии. Заключение: установка стентов и лучевая терапия при распространенном раке пищевода является безопасным и эффективным методом лечения. Стентирование является эффективным паллиативным методом лечения распространенного рака пищевода с высоким стенозом без показаний к хирургическому вмешательству. Однако само по себе стентирование не может кардинально решить проблему инфильтрации и роста раковых клеток, а без своевременной последующей лучевой или химиотерапии оно способно лишь временно устранить дисфагию и улучшить качество жизни пациента, но не может продлить период выживания. С марта 2003 г. по январь 2006 г. эндоскопическая установка стента и комбинированная лучевая терапия у 56 пациентов с распространенным раком пищевода дали удовлетворительные результаты, о которых сообщается ниже: 1 Данные и методы 1.1 Общие данные: в этой группе 56 пациентов, 40 мужчин и 16 женщин в возрасте 38-81 года, средний возраст 63 года. Пациенты были отобраны отделением гастроэнтерологии и отделением радиотерапии нашей больницы по поводу распространенного рака пищевода с ожидаемой выживаемостью не более трех месяцев и длиной поражения 6-10 см. Пациенты жаловались на дисфагию, и в зависимости от степени дисфагии пациенты были классифицированы по шкале Stooler: 19 случаев IV степени, 34 случая III степени и 3 случая II степени. У всех пациентов по результатам эндоскопии и цитологии была диагностирована сквамозная карцинома, в 11 случаях имелось метастазирование в шейные лимфатические узлы, причем наименьший метастатический очаг составлял 0,5 см, а наибольший — 4 см. 1.2 Инструментарий: электронный гастроскоп Fuji, направляющие провода, конические силиконовые дилатационные зонды (производство COOK, США, диаметр от 0,5 см до 1,5 см), стенты из никель-титанового сплава с памятью (производство Китай, технические характеристики стентов данной группы — внутренний диаметр 2,0 см и длина 8-12 см), стенты из никель-титанового сплава с памятью (производство Китай, технические характеристики стентов данной группы — внутренний диаметр 2,0 см и длина 8-12 см). Технические характеристики стентов данной группы: внутренний диаметр 2,0 см, длина 8 ~ 12 см, устройство для имплантации стента. 1.3 Метод установки: предоперационная внутримышечная инъекция дульколакса и атропина, местная анестезия глотки, наблюдение за стенозом под прямым углом зрения эндоскопа, введение направляющей проволоки через стеноз вдоль биопсийного отверстия в просвет желудка, введение конического силиконового дилатационного зонда в стеноз от малого к большому для расширения до 1,2~1,5 см, внутренний диаметр стеноза через стеноз, длина стеноза точно измерялась под прямым углом зрения, и стент выбирался на расстоянии более 2 см [1] от обоих концов опухоли. Стент должен превышать опухоль не менее чем на 2 см [1]. Нанесите четкую метку на верхнее отверстие устройства для введения стента, под рентгеновским контролем направьте устройство для введения стента в место стеноза через направляющую проволоку так, чтобы стеноз был полностью открыт и раковые очаги были полностью закрыты, извлеките устройство для введения, вставьте гастроскоп, проследите за правильностью положения стента и при необходимости скорректируйте положение стента под микроскопом. 1.4 Радиотерапия: на следующий день после установки пищеводного стента проводилось облучение на линейном ускорителе 6w, с учетом результатов рентгенографии и эндоскопии, позиционирование под аналоговым позиционером, ширина облучения 6-7 см, длина раковых очагов 3 см выше и ниже раковых очагов, облучение проводилось 5 дней в неделю, 180-200CGr в день в течение 5-6 недель, радикальное облучение проводилось в плановом порядке для пациентов с метастатическими очагами в шее. 2 Результаты: у 56 пациентов этой группы стент был успешно установлен одномоментно, процент успеха составил 100%. После установки стента стеноз был значительно расширен, дисфагия значительно улучшилась, из них 36 пациентов питались обычной пищей, 16 — мягкой пищей, 4 — полужидкой пищей. Осложнения: (1) Миграция стента: у 3 пациентов через 3 недели после операции вновь возникла дисфагия, гастроскопия показала, что стент мигрировал вверх (из-за острой желудочно-кишечной рвоты), симптомы исчезли после эндоскопической репозиции. (2) Боль в грудной клетке: у большинства пациентов после установки стента или во время лучевой терапии отмечалась ретростернальная или эпигастральная боль различной степени выраженности, причем у 7 пациентов боль сохранялась до одного месяца и купировалась антибиотиками, антацидами и симптоматическим лечением. Наблюдение: 2 пожилых пациента умерли от острой левосторонней сердечной недостаточности и обширных метастазов рака через 1,2~2,0 месяца после операции и страдали от системной недостаточности, остальные пациенты смогли выжить при пероральном лечении, причем выживаемость составила 96,4% через 6 месяцев, 83,9% через 1 год и 39,3% через 2 года, а состояние питания всех пациентов улучшилось на 2 и более баллов. Все пациенты с метастазами в шею исчезли после лучевой терапии. 3 ОБСУЖДЕНИЕ Установка стента при раке пищевода в прошлом выполнялась хирургическим путем, что имело более узкую область применения (большой операционный удар, высокие послеоперационные осложнения и смертность) [2]. Эндоскопическая установка стентов при распространенном раке пищевода без показаний к хирургическому вмешательству является безопасным и эффективным паллиативным методом лечения. Стенты из никель-титанового сплава с памятью формы обладают уникальными свойствами памяти формы, хорошей биосовместимостью, высокой восстанавливаемостью и прочной опорой, особенно мембранные стенты, которые могут длительное время удерживать стеноз открытым и предотвращать рост раковых клеток внутрь [3]. Поэтому у всех пациентов этой группы использовались мембранные пищеводные стенты. При последующей лучевой терапии стент из сплава с памятью не пропускает излучение и оказывает эффект внутренней локализации [4]. Простое стентирование у пациентов с распространенным раком пищевода и высокой степенью стеноза не может кардинально решить проблему инфильтрации и роста раковых клеток, а без своевременной последующей лучевой или химиотерапии оно может лишь временно решить проблему дисфагии и улучшить качество жизни пациента, но не может продлить период выживания. После стентирования пищевода у этой группы пациентов трудности с приемом пищи явно уменьшились, увеличилось потребление питательных веществ, повысилась уверенность пациентов в лечении. Одновременно была проведена лучевая терапия, которая не только позволила эффективно лечить опухоль, но и явно улучшила качество жизни пациентов и продлила период выживания пациентов. После проведенного лечения полугодовая выживаемость составила 96,4%, годичная — 83,9% и двухлетняя — 39,3%. Таким образом, можно считать, что стентирование плюс лучевая терапия дают более выраженный эффект, чем одно стентирование или лучевая терапия, и являются безопасным и эффективным методом лечения распространенного рака пищевода.