Рак легких, вновь прогрессирующий после лечения, является препятствием для многих пациентов. Лечение после прогрессирования также является сложным, поскольку решение о лечении зависит от способа прогрессирования (местное прогрессирование или отдаленные метастазы), количества очагов поражения (несколько или множественные очаги), размера, общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и длительности контроля заболевания после предыдущего стандартного лечения.
В этом случае необходимо обсуждение в «многопрофильной команде» (MDT) для разработки оптимального плана лечения с учетом индивидуальных обстоятельств пациента и с учетом профессиональных рекомендаций.
Здесь мы рассмотрим историю г-жи Хо и увидим, как группа MDT обсудила и разработала план действий в сложной ситуации, связанной с метастазами в головной мозг после первой линии лечения рака легких.
История г-жи Хе
Когда год назад г-жа Хо начала кашлять и откашливать мокроту без видимой причины, с повторяющимися эпизодами и кашлем с кровью, она обратилась в больницу для полного обследования и ей был поставлен диагноз аденокарцинома легких, которая была запущена и имела множественные метастазы в обоих легких и была потеряна для операции. К счастью, генетическое исследование ее опухолевой ткани выявило мутацию L858R в экзоне 21 гена-драйвера рака легких EGFR. Это чувствительный участок мутации.
В соответствии с американскими и китайскими рекомендациями по лечению рака легких, врач рекомендовал ей таргетную терапию эрлотинибом (ингибитор EGFR первого поколения). После трех месяцев лечения г-жа Хо просмотрела результаты КТ и обнаружила, что опухолевые очаги сильно уменьшились, а некоторые из них почти исчезли.
Однако через восемь месяцев у нее появились головные боли с головокружением. Врач предложил сделать МРТ черепа и обнаружил метастатическое поражение в головном мозге, а КТ грудной клетки показала, что поражение в грудной клетке не претерпело значительных изменений.
Г-жа Хо была озадачена: поражение легких хорошо контролировалось, так почему же появились метастазы? Лекарства не помогали?
Первая дискуссия MDT: Как лечить метастазы в головной мозг?
Лечащий врач созвал для нее первое обсуждение в MDT.
Медицинский онколог.
У г-жи Хо хорошо контролируемые внутрилегочные поражения продолжались в течение 8 месяцев, других клинических симптомов не было. Появилось одно новое внутричерепное поражение, которое относится к локально прогрессирующему типу.
Пациенты с мутациями EGFR, у которых после таргетной терапии развивается местное прогрессирование, могут продлить контроль над опухолью, продолжая принимать оригинальный препарат и сочетая его с местной терапией (т.е. лечить только метастазы в головном мозге). Поэтому подходящим лечением для г-жи Хо является продолжение приема эрлотиниба в сочетании с местной терапией для лечения внутричерепных метастазов.
Радиологи.
Ранее WBRT рекомендовалась в сочетании со стереотаксической радиохирургией (SRS) при единичном метастазе в головном мозге, как у г-жи Хо. WBRT может уменьшить появление новых внутричерепных поражений.
SRS является альтернативной стратегией лечения для г-жи Хо в ожидании оценки хирурга для хирургической резекции.
Онкохирург.
Метастазы находятся на относительно поверхностном участке мозга, их размер составляет от 1 до 3 см, и состояние здоровья г-жи Хо позволяет ей перенести операцию. Операция имеет следующие преимущества: 1. Удаление метастазов может устранить стимуляцию метастазами окружающих тканей мозга и обеспечить быстрое облегчение симптомов; 2. Можно получить опухолевую ткань для генетического тестирования и подготовки к будущей целевой терапии; 3. Операция может удалить всю опухоль и достичь местного излечения. Согласно отечественным и международным клиническим рекомендациям, более целесообразным является хирургическое лечение.
В конце концов, врачи всех специальностей согласились, что агрессивное вмешательство в метастазы головного мозга может принести больше пользы г-же Хо и что хирургическое лечение более целесообразно, при этом продолжая принимать эрлотиниб.
Через неделю г-жа Хо перенесла успешное хирургическое удаление опухоли мозга в отделении нейрохирургии. Генетическое тестирование на наличие метастазов в головном мозге показало, что обе мутации, L858R и T790M, были положительными. Мутация L858R является чувствительной мутацией и может контролироваться Эрлотинибом, в то время как мутация T790M является лекарственно-устойчивой мутацией и не эффективна при использовании целевых препаратов первого поколения, таких как Эрлотиниб.
Г-жа Он снова оказалась в затруднении: следует ли ей немедленно перейти на осельтиниб?
Второе обсуждение в МДК: нужно ли нам немедленно переходить на осельтиниб?
Лечащий врач созвал для нее второе обсуждение MDT.
Онкохирург.
Генетическое исследование метастазов головного мозга показало наличие мутации T790M (+), которая может привести к резистентности к эрлотинибу. Согласно американским и национальным рекомендациям, осельтиниб может стать одним из последующих вариантов лечения, но сроки его применения пока не обсуждаются.
Медицинские онкологи.
Внутричерепное поражение г-жи Хо было удалено. Других новых отдаленных метастатических поражений нет, поражения легких стабильны и контролируемы. Эрлотиниб по-прежнему эффективен против внутрилегочных опухолей, поэтому лечение эрлотинибом может быть продолжено для продления времени общей пользы. После прогрессирования заболевания лечение может быть переведено на осельтиниб.
Наконец, г-жа Хо продолжила лечение эрлотинибом, и в настоящее время ее поражения хорошо контролируются.
Отказ от ответственности.
Опухолевые заболевания и варианты лечения чрезвычайно сложны, и лечение должно быть полностью индивидуальным. Данный случай не представляет собой решение о лечении для «такого же пациента». Пожалуйста, обратитесь за профессиональной консультацией к компетентному врачу относительно вашего конкретного плана лечения.
Соавторы: д-р Чэнь Чжиюн, Гуандунская провинциальная народная больница, Гуандунский институт рака легких, д-р Вэй Сюеву.