Дисплазия тазобедренного сустава — это аномальное соотношение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной, которое принято обозначать как вывих, подвывих и некоторые другие проявления нестабильности тазобедренного сустава. Многочисленные исследования показали, что УЗИ обладает уникальными преимуществами для ранней диагностики дисплазии тазобедренного сустава, однако до сих пор остаются спорные вопросы. В данной статье мы рассмотрим изображения, анализ изображений и проблемы ультразвуковой диагностики дисплазии тазобедренных суставов у детей. Дисплазия тазобедренного сустава — это аномальное соотношение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной, которое, как правило, сопровождается вывихом, подвывихом и некоторыми другими проявлениями нестабильности тазобедренного сустава. Раннее выявление дисплазии тазобедренного сустава стало актуальным направлением клинических исследований, поскольку при отсутствии раннего выявления и активного лечения эта патология часто приводит к тяжелым последствиям для детей. Ультразвуковое исследование позволяет выявить аномалии тазобедренного сустава раньше, чем физикальное обследование и рентгенография. Поскольку ультразвук неинвазивен и способен различать костные и мягкие ткани, в зарубежных странах его предпочитают использовать для исследования развития тазобедренного сустава у детей [1]. I. Ультразвуковая анатомия сустава На ультразвуковом изображении нормальная хрящевая головка бедра у детей до 6 месяцев имеет шарообразную форму диаметром около 1,2-2,1 см. Она очень гипоэхогенна, с внутренним точечным гипоэхогенным распределением, которое может быть обусловлено кровеносными сосудами. Некоторые из больших трохантеров имеют общее хрящевое происхождение с головкой бедренной кости, ультрасонографически непрерывны с головкой бедренной кости и обладают такой же эхогенностью. При ультразвуковом исследовании очень мелкие центры окостенения головки бедренной кости выявляются раньше, чем при рентгенографии. Увеличение центра окостенения может заслонить вертлужную впадину. Вертлужная впадина состоит из трех костей, соединенных Y-образным хрящом. Вертикальная часть хряща является ценным ориентиром при ультразвуковом исследовании, поскольку позволяет определить истинную вертлужную впадину и приблизительную протяженность центра вертлужной впадины. На поперечном снимке, полученном при установке датчика на латеральную поверхность бедра, вертлужная впадина представлена в виде V-образной структуры с акустическими тенями от лобковой и седалищной костей. Видно, что седалищный компонент больше лобкового через вертикальную часть Y-образного хряща, но головка бедренной кости примерно одинаково разделена непрерывной линией, проходящей через акустический луч в центральной части вертлужной впадины. В корональной плоскости виден полный вид вертикального Y-образного хрящевого компонента. Изредка в нормальном тазобедренном суставе можно увидеть небольшое количество жидкости. Хорошо видны и мышцы, окружающие сустав. При ультразвуковом исследовании в реальном времени можно увидеть, как головка бедренной кости вращается в неподвижной вертлужной впадине. II. Виды сонографии В зависимости от метода исследования ее можно разделить на УЗИ в реальном времени и динамическое УЗИ.Graf et al. использовали УЗИ в реальном времени для наблюдения за развитием тазобедренного сустава. Graf et al. использовали УЗИ в реальном времени для наблюдения за развитием тазобедренного сустава, который в основном исследовался, когда ребенок находился в положении сгибания бедра на 35, внутренней ротации на 10 и боковой реклинации, с акцентом на морфологическое наблюдение тазобедренного сустава. Он позволяет не только наблюдать взаимоотношения головки бедра и вертлужной впадины под разными углами или в динамике, различать головку бедра, вертлужную впадину и хрящевую ткань, но и обладает такими характеристиками, как неинвазивность и отсутствие излучения. Ультразвуковые датчики реального времени делятся на линейные и секторные. Для наблюдения за морфологией тазобедренного сустава можно использовать только датчики с линейной решеткой, при этом изображения высокого разрешения можно получать на разных частотах в зависимости от возраста ребенка, что позволяет проводить последовательную количественную оценку развития и созревания тазобедренного сустава и полуколичественную оценку его стабильности. Граф проводит три линии вблизи вертлужной впадины: первая линия (базовая) соединяет костный вертлужный обод (костную выпуклость) с местом прикрепления капсулы к надкостнице, вторая (наклонная линия) соединяет костную выпуклость с гленоидным ободом вертлужной впадины, третья (линия верхушки вертлужной впадины) соединяет внутренний нижний обод вертлужной впадины с костной выпуклостью. Затем измеряются два угла. Угол α — это угол между линией вершины вертлужной впадины и базовой линией, который определяет выпуклость костной вертлужной впадины. Малый угол α указывает на неглубокую костную вертлужную впадину. Угол β — это угол между базовой линией и линией косости, который указывает на степень, в которой хрящевой обод вертлужной впадины обеспечивает дополнительное покрытие головки бедра. Большой угол β указывает на боковое смещение головки бедра. На основании этих двух углов тазобедренный сустав классифицируется на пять типов: тип I — нормальный с углом α более 60 и углом β менее 55, тип II — с замедленной оссификацией с углом α от 44 до 60 и углом β от 55 до 77. Тип II делится на две категории: тип IIa с углом α менее 50 в течение марта и тип IIb с углом α более 3 месяцев. Тип III имеет угол α менее 43 и угол β более 77 и далее делится на IIIa и IIIb, тип IIIa с углом α менее 43 и углом β более 77. IIIb — в бедре типа IIIa можно увидеть гипоэхогенный ободок гиалинового хряща, IIIb — дегенерированный гиалиновый хрящ с более сильным эхосигналом, чем головка бедренной кости. IV — полный вывих бедра. Основным недостатком УЗИ в реальном времени является то, что на результаты исследования большое влияние оказывают субъективные факторы, однако его диагностические критерии легче установить. Динамическая ультрасонография проводится при движении и нагрузке на тазобедренный сустав и основана на тесте Ортолани и Барлоу.Haroke et al. оценивали развитие тазобедренного сустава с помощью ультрасонографии в положении теста Ортолани и Барлоу, в котором особое внимание уделяется положению и стабильности головки бедренной кости. Это разнонаправленное динамическое исследование позволяет оценить положение и стабильность головки бедренной кости и развитие тазобедренного сустава. При компрессии нормальная головка бедра стабильна, в то время как у новорожденных может возникать легкое смещение головки бедра, которое исчезает через 4 недели, но у детей с дисплазией тазобедренного сустава появляются сильные эхосигналы из-за сохраняющегося смещения головки бедра, при этом фиброзно-жировая ткань заполняет пространство между головкой бедра и вертлужной впадиной. Grissom и Harcke выполняли продольные и поперечные виды бедра через латеральный подход. При этом использовались положения лежа и на боку. Наличие подвывиха головки бедра под лабрум должно отмечаться при сгибании бедра на 90. Следует отметить, что у новорожденных в течение первой недели жизни может наблюдаться физиологический подвывих на 4-6 см. Динамическое УЗИ более субъективно, чем УЗИ в реальном времени, но оно основано на тесте Ортолани и Барлоу, и его клиническое применение показало свою эффективность в раннем выявлении аномалий тазобедренных суставов у новорожденных. Исходя из того, что эти два метода имеют свои преимущества и недостатки, Harcke, Grat, Clarke et al. предложили использовать комбинацию УЗИ в реальном времени и динамического УЗИ с критериями оценки, включающими морфологию и стабильность тазобедренного сустава. Исследование должно включать корональные виды в покое и продольные виды при компрессии. Кроме того, в зависимости от обстоятельств могут быть измерены костные ориентиры и некоторые углы. При этом повышается частота выявления. Ультрасонография у детей Ультрасонография используется для наблюдения за развитием головки бедра и вертлужной впадины, а эти анатомические структуры используются в качестве маркеров для оценки развития головки бедра. У детей в возрасте 2-8 месяцев следует обращать внимание на развитие центра окостенения головки бедра, который может значительно изменяться за короткий промежуток времени, и по мере роста центра окостенения нижний обод вертлужной впадины становится нечетким, и при ультразвуковом исследовании невозможно различить различные ключевые анатомические структуры вертлужного сустава при приближении к возрасту 1 года. Однако, поскольку в первую неделю жизни может возникнуть физиологический подвывих на 4-6 см, первое ультразвуковое исследование должно быть проведено в первые 4-6 недель жизни. В настоящее время одним из спорных моментов является вопрос о том, следует ли проводить УЗИ всем новорожденным или новорожденным с факторами риска. Хотя УЗИ является неинвазивным, оно не является бесплатным исследованием [2]. Некоторые авторы предлагают проводить УЗИ новорожденным с факторами риска, однако возникает вопрос, не увеличит ли это частоту поздней диагностики; Clarke et al. сравнили эти два метода у новорожденных с факторами риска и пришли к выводу, что последний не увеличит частоту поздней диагностики; Boeree et al. обследовали 26 952 новорожденных с высоким риском, используя комбинацию клинического осмотра и УЗИ, и частота поздней диагностики составила 0,02%, при этом частота поздней диагностики составила 0,2%. Частота несвоевременной диагностики составила 0,02%, что аналогично частоте несвоевременной диагностики по результатам предыдущих переписей. Второй спорный момент — не приводит ли чувствительность УЗИ к избыточному лечению [3]. Было показано, что не все младенцы с аномалиями, выявленными при УЗИ в первые 4-6 недель жизни, нуждаются в лечении. Было высказано предположение, что у младенцев старше 4 недель с сохраняющимися ультразвуковыми аномалиями врач должен как можно скорее принять решение о продолжении наблюдения или начале лечения. В настоящее время большинство ученых считают, что при легких аномалиях можно продолжать тщательное наблюдение, но УЗИ следует проводить каждые 4 недели [4]. Ультразвуковой контроль лечения Детям младше 3 месяцев с легкой степенью нестабильности тазобедренного сустава необходимо проводить УЗИ каждые 1-2 месяца для уточнения развития тазобедренного сустава и принятия своевременных мер по лечению. Для детей, которым были установлены брекеты, необходимо проводить обследование каждые 3-4 недели для детей младше 3 месяцев и каждые 6 недель для детей старше 3 месяцев. При типах IIb и III тазобедренные суставы следует осматривать каждые 3 месяца в недельном возрасте. За детьми, которым был установлен стент Павлика, следует наблюдать с помощью ультразвукового исследования, которое имеет свои уникальные преимущества в мониторинге эффективности стентирования, такие как улучшение стабильности бедра и положения головки бедренной кости после стентирования [5]. V. Заключение Ультрасонография является эффективным методом ранней диагностики дисплазии тазобедренного сустава. Ультразвуковое исследование в реальном времени позволяет выделить морфологические признаки. Динамическое УЗИ проводится при движении и нагрузке на тазобедренный сустав, которое основано на тесте Ортолани и Барлоу, а также позволяет оценить развитие тазобедренного сустава. Существуют разногласия по поводу объема ультразвукового исследования и того, может ли оно привести к избыточному лечению, но в целом ультразвуковое исследование является эффективным, быстрым и безопасным методом и позволяет эффективно контролировать результаты лечения [6].