Развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава включает в себя группу родственных заболеваний: нестабильность тазобедренного сустава, подвывих, вывих и дисплазия вертлужной впадины. У многих пациентов в детстве все протекает нормально, а по мере взросления постепенно развивается подвывих, и в этот момент у некоторых пациентов при отсутствии лечения может развиться полный вывих, за которым в среднем возрасте часто следует остеоартрит тазобедренного сустава (OAH), проявляющийся в виде боли и хромоты после нагрузок и дальних поездок, причем пациенты часто начинают испытывать боль в возрасте 30 лет. Молодые, болезненные симптомы остаются терпимыми.
Как это лечить — более проблематично, и долгосрочные результаты хирургического вмешательства требуют дальнейшего наблюдения и подтверждения. Болезнь быстро прогрессирует, боль сильная, и в тяжелых случаях пациент теряет трудоспособность. В это время консервативное лечение часто оказывается неэффективным. Дисплазия вертлужной впадины, вторичная по отношению к остеоартрозу тазобедренного сустава, является распространенным заболеванием, в основном из-за несвоевременного лечения в молодом возрасте. Если проблему удается вовремя выявить в молодом возрасте и использовать различные остеотомии таза и проксимального отдела бедренной кости на ранних стадиях, некоторые пациенты могут избежать или отсрочить наступление позднего остеоартроза.
Больной сустав у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава может иметь множество анатомических аномалий. Она может варьироваться от легкого подвывиха до полного вывиха, когда головка бедренной кости полностью выходит из контакта с вертлужной впадиной. В целом, процедура тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациента с подвывихом бедра не сильно отличается от обычного первичного тотального эндопротезирования и не является очень сложной. Однако в случае полного вывиха тазобедренного сустава со смещением головки бедра кверху операция значительно сложнее, и частота послеоперационных осложнений также выше.
1. Метод классификации
Большинство методов оценки дисплазии тазобедренного сустава основаны на степени смещения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. Три распространенных метода градации — это метод Хартофилакидиса, метод Эфтехара и метод Кроу. Из них наиболее часто используется метод Кроу, который является хорошим ориентиром для предоперационного планирования и определения хирургических осложнений в операционном периоде.
Тип Crowe I: вывих бедра менее 50%. Симптомы появляются поздно, в основном в возрасте 50-60 лет.
Тип Crowe II: 50-75% вывихов, обычно с одинаковой длиной обеих нижних конечностей и хорошими костными резервами.
Тип Кроу III: 75-100% вывихов. Пациенты с болезнью Кроу II и III имеют раннее начало вторичных артритических симптомов, обычно в возрасте от 30 до 40 лет. После появления артритных симптомов болезнь, как правило, прогрессирует быстрее.
Кроу тип IV: безопасный вывих. Однако бедро может хорошо двигаться (псевдоартроз), а местные болевые симптомы не выражены, особенно у пациентов с поражением обоих бедер. Пациенты с вертлужной впадиной, как правило, рано проявляют клинические симптомы и имеют плохой прогноз.
2. анатомические изменения
Дисплазия тазобедренного сустава вызывает разнообразные локальные деформации, которые представляют много трудностей для хирургического исправления. Эти структурные аномалии включают уменьшенную и деформированную головку бедра и укороченную шейку бедра с различной степенью деформации абдукции и антеверсии. Большой трохантер имеет небольшие размеры и значительно смещен кзади. Медуллярная полость бедренной кости узкая, иногда всего около 1,5 см в диаметре на 2 см ниже малого трохантера. Проксимальная треть бедренной кости согнута вперед. Степень антеверсии шейки бедра сильно варьируется у разных людей и может достигать 90 градусов в тяжелых случаях, но прямой корреляции между величиной этого угла и тяжестью заболевания нет.
Скручивание происходит в основном между малым трохантером и перешейком бедренной кости. Истинная вертлужная впадина обычно поверхностная, с тонкой передней стенкой, толстой задней стенкой и узким передне-задним диаметром. Капсула сустава гипертрофирована и растянута, а ее нижняя часть может прилегать к стенке таза, препятствуя вхождению вывихнутой головки бедренной кости в истинную вертлужную впадину. Верхний край истинной вертлужной впадины скошен из-за износа головки бедренной кости, с потерей костной ткани и склерозом. В случаях вывиха и смещения головки бедренной кости вверх может также наблюдаться сочетание функционального укорочения группы аддукторов и N-образной связки, подвздошных и четырехглавых мышц, что делает операцию неудобной.
В случаях полного одностороннего вывиха бедра обычно наблюдается сочетание латеральной спинной впадины и ипсилатеральной деформации колена. Кроме того, смещение головки бедра вверх приводит к тому, что абдукторы бедра, которые обычно направлены наружу и вниз, становятся горизонтальными, действуя как апикальный блок псевдобедра, анатомическое изменение, которое, если его не понять интраоперационно, может легко привести к местной неправильной травме.
Смещение головки бедра вверх сопровождается соответствующим изменением положения периферических нейроваскуляров бедра, в частности глубокой бедренной артерии и бедренного нерва. Бедренный нерв может отклониться от своего нормального нисходящего латерального пути и пойти выше и латеральнее, кроме как позади таза. Глубокая бедренная артерия может появиться под вертлужным ободком, который обычно препятствует прохождению крупных сосудов. У пациентов с тяжелой вертлужной дисплазией такие повреждения сосудисто-нервных образований не являются редкостью и поэтому требуют значительного внимания со стороны хирурга.
В дополнение к анатомическим изменениям, вызванным самим заболеванием, предшествующая местная хирургия также вызывает некоторые изменения анатомии. Это должен хорошо понимать хирург.
Угол CE является важным рентгенографическим показателем степени дисплазии вертлужной впадины. Угол между двумя линиями — это угол CE, который обычно составляет 25 градусов или более. Если он составляет менее 20 градусов, это считается тяжелой вертлужной дисплазией.
3. Показания: Искусственное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава следует рассматривать только при наличии сильной боли и дисфункции сустава, когда пациент не может выполнять основные движения в повседневной жизни.
Хирург должен осознавать сложность артропластики у пациентов с дисплазией вертлужной впадины и высокую частоту послеоперационных осложнений, а также строго контролировать показания к операции. Пациенты должны быть проинформированы о том, что эндопротезирование тазобедренного сустава при дисплазии тазобедренного сустава сопряжено со значительными рисками, особенно у молодых пациентов, которым требуется высокий уровень активности после операции. Простое исправление хромоты, восстановление эквинуса нижней конечности или просто отказ от опоры на трость не являются достаточным основанием для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
У молодых пациентов можно использовать различные консервативные методы лечения, включая снижение нагрузки, прием противовоспалительных препаратов, отдых и физиотерапию, чтобы отсрочить искусственное эндопротезирование тазобедренного сустава, а проксимальная остеотомия бедренной кости вокруг вертлужной впадины также может быть эффективна для улучшения функции и уменьшения симптомов.
Следует отметить, что большинство пациентов с двусторонним вывихом бедра, несмотря на значительное раскачивание тела при ходьбе, обычно имеют мало симптомов локализованной боли в суставе и не нуждаются в костылях или трости, а функция сустава в значительной степени соответствует потребностям повседневной жизни. Для таких пациентов простые нарушения походки не являются показанием к операции.
4. предоперационная подготовка и выбор протеза: включает обычные передне-задние, боковые и косые виды таза, а также, при необходимости, компьютерную томографию для уточнения глубины вертлужной впадины, ее размера, состояния костей, переднего наклона бедренной кости и шейки бедра, ширины костномозговой полости и размера шейки бедра, чтобы направлять сокращение и помочь в выборе протеза. В связи с широкой индивидуальной вариабельностью степени патологии тазобедренного сустава требуется адекватная предоперационная подготовка протеза.
С вертлужной стороны важно определить, есть ли дефект кости в истинной вертлужной впадине и имеется ли адекватное костное ложе для поддержки протеза. Если костное ложе истинной вертлужной впадины может покрыть менее 30% площади поверхности протеза, для компенсации потребуется костная пластика, специальные вертлужные вставки или смещение вертлужной впадины вверх. Для улучшения покрытия костного ложа вертлужного протеза часто используется вертлужный протез небольшого размера, например, диаметром 50 мм или меньше, поэтому соответствующая маленькая головка диаметром 22 мм должна быть подготовлена до операции, чтобы обеспечить достаточную толщину полиэтиленового покрытия вертлужной впадины. Ацетабулярные протезы обычно фиксируются с помощью бесцементной фиксации.
Существует три основные проблемы на латеральной стороне бедра, а именно: переходная антеверсия, медуллярный стеноз и укорочение бедра. Обычно вертлужный протез фиксируется с помощью бесцементной фиксации, а бедренный протез может быть основан на возрасте пациента, уровне активности, состоянии кости и в соответствии с личными предпочтениями оператора. В нашей клинической практике чаще используются несцементированные протезы, особенно у пациентов, которым также требуется остеотомия проксимального отдела бедренной кости. В дополнение к обычным протезам рекомендуется иметь в наличии комбинацию протезов для удовлетворения потребностей в различных ситуациях, возникающих во время операции.
У пациентов с неравными нижними конечностями необходимо оценить, связано ли расхождение с внесуставными факторами, такими как наклон таза, деформация позвоночника и т.д., помимо самого тазобедренного сустава (например, вывих головки бедра вверх), чтобы можно было точно рассчитать фактическое укорочение нижней конечности. Анатомия DDH характеризуется неглубокой вертлужной впадиной с тонкой передней стенкой и толстой задней стенкой, сопровождающейся избыточным ростом кости. В частности, у пациентов Crowe III и IV вертлужная впадина большая и развивается по диагонали; у IV истинная вертлужная впадина маленькая и иногда не может вместить новую вертлужную впадину; кроме того, имеется большой передний угол наклона бедренного компонента.
У тяжелых пациентов (типы III и IV) при проведении ацетабулопластики необходимо удалить всю капсулу сустава, тщательно обнажить большие и мелкие псевдорозетки и менее развитую истинную розетку, искать истинную поперечную вертлужную связку как нижний край формирующегося дна розетки, вертлужный файл располагается под углом 45° к пациенту, направленный на 10° в сторону крестца для углубления дна розетки, а так как передняя стенка розетки тонкая, а задняя толстая, сила направлена назад, чтобы передняя стенка сохранила как можно больше костное ложе. Для предотвращения послеоперационного вывиха сустава протез должен быть установлен в положение истинной впадины, насколько это возможно. Поскольку у пациентов с передним расположением бедра пораженная бедренная кость часто находится в положении наружной ротации, при фиксации протеза бедренного стержня бедренную кость следует всегда ориентировать на медиальный мыщелок бедра, чтобы предотвратить вывих из-за увеличения угла переднего наклона.
Следует использовать вертлужные протезы меньшего размера, особенно у пациентов III и IV типов, поскольку истинная впадина мала, а костное ложе имеет мало кости, поэтому использование слишком большого вертлужного напильника может привести к потере окружающей кости для фиксации вертлужного протеза или увеличению объема костной пластики. Bolder et al. сообщили о хороших клинических результатах у пациентов без интраоперационной костной пластики при сравнении пациентов с вертлужными имплантатами и без них; напротив, у пациентов с большой костной пластикой не было удовлетворительных клинических результатов.