Инцизионная грыжа является распространенным осложнением после абдоминальной хирургии. Ее развитие часто связано с инцизионной инфекцией, недобросовестным отношением хирурга, повышенным внутрибрюшным давлением и другими системными факторами, такими как недоедание, желтуха, ожирение и использование стероидных гормонов.
I. Классификация инцизионных грыж в абдоминальной хирургии
Классификация абдоминальных хирургических инцизионных грыж должна включать две составляющие: размер дефекта грыжевого кольца и место расположения дефекта грыжевого кольца.
В зависимости от размера дефекта грыжевого кольца его классифицируют как
(1) малая инцизионная грыжа: максимальное расстояние грыжевого кольца < 3 см
(2) Грыжа среднего размера: максимальное расстояние грыжевого кольца 3-5 см
(3) Большая инцизионная грыжа: максимальное расстояние грыжевого кольца составляет от 5 до 10 см
(4) Гигантская инцизионная грыжа: максимальное расстояние грыжевого кольца ≥ 10 см
В зависимости от расположения дефекта грыжевого кольца его классифицируют как
(1) срединная инцизионная грыжа
(2) разрезная грыжа боковой брюшной стенки (включая подреберную разрезную грыжу, паховую разрезную грыжу и межреберную подвздошную разрезную грыжу).
Лечение абдоминальных хирургических инцизионных грыж
Хирургические инцизионные грыжи живота не заживают спонтанно, и все они требуют хирургического вмешательства. Для пациентов с плохим общим состоянием, сердечно-легочной недостаточностью или другими сопутствующими заболеваниями перед выбором времени операции необходимо провести активную предоперационную подготовку.
1. сроки проведения операции.
При первичных и рецидивных инцизионных грыжах без инфекции в анамнезе операция по восстановлению рекомендуется через 3-6 месяцев после заживления разреза; при первичных и рецидивных инцизионных грыжах с инфекцией в анамнезе операция по восстановлению рекомендуется через 1 год после контроля инфекции и заживления разреза; при рецидивных грыжах с инфекцией, которые уже подвергались операции по восстановлению с использованием материалов для восстановления, восстановление следует проводить через 1 год после заживления разреза, а перед повторной операцией рекомендуется взять подкожную ткань из первоначального инфицированного разреза для бактериальной культуры. Перед повторной операцией следует взять бактериальные культуры из подкожной клетчатки первоначального инфицированного разреза. При отрицательном результате грыжу можно вправить новым материалом; при положительном результате грыжу следует лечить антибиотиками и повторно оперировать после отрицательного результата бактериальной культуры. Грыжа абдоминального хирургического разреза с загрязненной раной восстанавливается прямыми швами. Если дефект большой, его можно устранить с помощью аутологичного тканевого трансплантата или рассасывающегося искусственного материала. Если рана не сильно загрязнена, ее можно отремонтировать полипропиленовой сеткой при соответствующей предоперационной подготовке. В принципе, нерассасывающиеся материалы не должны одновременно использоваться для восстановления абдоминальных хирургических неразрывных грыж во время экстренной операции.
2. Выбор метода хирургического вмешательства.
малая межпозвоночная грыжа: для закрытия дефекта грыжевого кольца рекомендуется наложение непрерывных швов нитью Prolene 1-0, при этом соотношение длины используемого шва к длине разреза предпочтительно 4:1.
средние инцизионные грыжи: можно использовать прямые швы, но при наличии напряжения при стягивании сопутствующих тканей требуется ремонт с помощью репарационного материала
Большие и гигантские инцизионные грыжи: лучше всего восстанавливать с помощью ремонтного материала.
Периоперационное ведение
1. предоперационная подготовка.
Активно управлять системными заболеваниями, сопровождающими пациентов с инцизионной грыжей после абдоминальной хирургии. Тщательно проверяйте функцию дыхания, включая обычную рентгенографию грудной клетки, определение функции легких и анализ газов крови. Для пациентов с дыхательной недостаточностью необходимо провести адекватную предоперационную подготовку: в случае легочной инфекции следует назначить предоперационную антибиотикотерапию и провести операцию через неделю после борьбы с инфекцией. Торакальная и диафрагмальная кальцификация при глубоком дыхании. Курильщики должны бросить курить за 2 недели до операции. При больших инцизионных грыжах для профилактики дыхательной недостаточности и синдрома желудочкового хиатуса после возвращения содержимого грыжи в брюшную полость следует проводить предоперационное расширение брюшной полости и тренировку мышц брюшного пресса. Содержимое грыжи можно вернуть в брюшную полость за 2-3 недели до операции и перевязать брюшную полость с помощью бандажа. В начальный период наложения лигатуры следует внимательно следить за дыхательной функцией пациента, чтобы предотвратить внезапную остановку дыхания. Анализ газов крови следует проводить каждые два дня в течение первой недели, а измерение функции легких — каждые 3 дня. Эти тесты могут быть продлены на вторые 2 недели в зависимости от состояния пациента. После 2-3 недель подготовки перед операцией результаты анализа функции легких и газов крови пациента соответствуют вышеуказанным критериям.
2. предоперационное профилактическое применение антибиотиков.
Профилактическое применение антибиотиков может значительно снизить частоту инфицирования абдоминальных хирургических инцизионных грыж, особенно у пациентов пожилого возраста, диабетиков, с ослабленным иммунитетом, с огромными или неоднократно рецидивирующими инцизионными грыжами, при ремонте которых используются большие биоматериалы и разрезы которых могут подвергаться бактериальному загрязнению желудочно-кишечного тракта.
3. Послеоперационное ведение.
(1) Послеоперационные антибиотики следует назначать в течение 2-3 дней или в зависимости от состояния пациента.
(2) Убедитесь, что закрытый дренаж беспрепятственен и стерилен. Дренаж должен быть удален в течение 3-5 дней после операции в зависимости от объема дренажа (менее 10 мл/день). Если операционная рана большая и имеется много дренажа, время извлечения может быть увеличено соответствующим образом. После удаления дренажа следует по-прежнему обращать внимание на наличие местного скопления жидкости и крови, и аспирация должна проводиться в любое время при обнаружении скопления жидкости или крови.
(3) Обращайте внимание на изменения температуры тела и часто проверяйте рану после операции. Если температура тела продолжает повышаться, а рана после операции красная и опухшая, будьте внимательны к возникновению раневой инфекции, проведите лечение антибиотиками и обратите внимание на местное лечение.
(4) В раннем послеоперационном периоде пациенты могут передвигаться в постели, а через 2-3 дня могут ходить по полу. В течение 2 недель после операции следует накладывать бандаж с давлением и продолжать использовать его в течение 3-6 месяцев. В течение 3-6 месяцев после операции запрещены напряженная деятельность и тяжелая работа.