1, определение: инцизионная грыжа брюшной стенки обусловлена тем, что при разрезе брюшной стенки фасциальный и/или мышечный слой не успел полностью зажить, под действием внутрибрюшного давления и образования грыжи ее грыжевой мешок может иметь полный или неполный брюшинный эпителий. Субинцизионный миофасциальный дефект брюшной стенки может быть пальпируемым при осмотре или выявляться при визуализации, что может быть связано или не связано с выпячиванием внутрибрюшных органов. Этиология инцизионных грыж брюшной стенки сложна и многообразна и может включать как факторы, связанные с самим пациентом, так и факторы, связанные с хирургическим вмешательством. (1) Возраст, вес, состояние питания пациента и другие факторы, которые невозможно или нелегко изменить, влияют на заживление разреза брюшной стенки, например, пожилой возраст, неправильное питание, сахарный диабет, ожирение, длительное применение стероидных гормонов и т.д. не способствуют восстановлению после хирургической травмы, что включает заживление разреза. (2) Неправильное закрытие швов на разрезе во время операции является одной из причин возникновения инцизионных грыж. (3) Послеоперационная гематома, инфекция или асептический некроз и разжижение подкожной жировой клетчатки в области разреза также являются причиной возникновения инцизионной грыжи. (4) Послеоперационное растяжение брюшной полости и повышение внутрибрюшного давления, например при хроническом кашле и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), может повлиять на заживление разреза брюшной стенки, что является одним из факторов формирования инцизионной грыжи. 2. Патология и патофизиология Местные изменения кожи Наиболее часто встречаются при больших инцизионных грыжах: истончение кожи или рубцовой ткани у основания грыжевого мешка и изменение цвета. После возникновения инцизионной грыжи мышцы и фасции брюшной стенки сокращаются и смещаются в обе стороны от грыжевого кольца, происходит атрофия миофасциальных тканей, жировая дегенерация и ретракция сухожильной мембраны, что делает край дефекта твердым. Это особенно характерно для инцизионных грыж в определенных областях, таких как субксифоидальная, субкостальная и надлобковая, где часть края дефекта представлена только костной или хрящевой тканью. Системные эффекты увеличения объема грыжевого мешка при инцизионных грыжах Нормальная функция брюшной стенки обеспечивается четырьмя парами мышц брюшной стенки (прямая брюшная мышца, наружные косые мышцы живота, внутренние косые мышцы живота и поперечная косая мышца живота) в сочетании с диафрагмой. Давление в грудной и брюшной полости взаимодействует и координируется, участвуя и регулируя такие важные физиологические процессы, как дыхание и возврат кровотока. При наличии дефекта брюшной стенки (инцизионная грыжа) дефектная часть брюшной стенки теряет контроль и ограничение со стороны мышц живота и диафрагмы. В случае небольшой инцизионной грыжи дефект брюшной стенки компенсируется оставшимися мышцами брюшного пресса и диафрагмой. Однако по мере прогрессирования заболевания под постоянным воздействием торакального и абдоминального давления размер инцизионной грыжи (объем грыжевого мешка) постепенно увеличивается. Если не проводить эффективного лечения и контроля, то в конечном итоге может наступить декомпенсация инцизионной грыжи и постепенное смещение органов брюшной полости из их исходного положения в грыжевой мешок. При этом изменяется соотношение объема грыжевого мешка и объема брюшной полости, что может представлять угрозу для дыхательной и кровеносной систем организма, и это состояние называется «большая инцизионная грыжа с выпадением брюшной области». У пациента могут наблюдаться следующие изменения: (1) Дыхательная и кровеносная системы. Из-за большого дефекта брюшной стенки мышцы живота и диафрагма ограничены в возможности дышать. Выпячивание грыжи наружу приводит к смещению диафрагмы вниз и органов брюшной полости наружу, что снижает внутригрудное давление, жизненную емкость легких и возвратный объем крови, а также еще больше снижает кардиореспираторную и резервную функции. (2) Органы брюшной полости. В основном полые висцера, особенно ярко выражены кишечник и мочевой пузырь. Грыжа и смещение висцеров, а также снижение внутрибрюшного давления приводят к расширению полостных органов и нарушению их кровообращения и перистальтики, а также к ограничению функции мышц брюшного пресса, что часто вызывает затруднения при дефекации и мочеиспускании. (3) Изменение формы позвоночника В целом бочкообразная форма брюшной полости играет определенную роль в поддержании трехмерной структуры и стабильности позвоночника, а мышцы передней брюшной стенки играют роль переднего каркаса для позвоночника. При дефекте или слабости мышц брюшной стенки вследствие инцизионной грыжи эта роль переднего каркаса нарушается, что может привести к деформации позвоночника или усугубить ее, а пациенты с большими инцизионными грыжами могут испытывать изменения осанки и боли в позвоночнике. Таким образом, наличие больших инцизионных грыж с недостаточностью брюшной стенки подразумевает повышенный риск хирургического вмешательства. Поэтому необходима адекватная предоперационная оценка и тщательная подготовка пациента. Классификация инцизионных грыж брюшной стенки Вследствие различных разрезов инцизионные грыжи различаются по месту возникновения и размеру дефекта, что также обусловливает большую разницу в сложности и эффективности их устранения. Поэтому разработка идеального метода классификации инцизионных грыж имеет большое значение для выбора способов и методов лечения, а также оценки терапевтической эффективности. Однако в настоящее время не существует единого международного метода классификации. Согласно методу классификации инцизионных грыж Европейского общества грыжесечения в сочетании с клинической реальностью в Китае, классификация инцизионных грыж должна быть всесторонне оценена со следующих трех аспектов. По размеру дефекта брюшной стенки: (1) малая инцизионная грыжа: максимальный диаметр грыжевого кольца <3 см; (2) средняя инцизионная грыжа: максимальный диаметр грыжевого кольца 3-5 см; (3) большая инцизионная грыжа: максимальный диаметр грыжевого кольца >5-10 см; (4) огромная инцизионная грыжа: максимальный диаметр грыжевого кольца 10 см, или отношение объема грыжевого мешка к объему брюшной полости >15% (независимо от максимального диаметра грыжевого кольца). По классификации места грыжевого дефекта (1) срединные врезные грыжи: включая подксифоидные врезные грыжи, супраумбиликальные врезные грыжи, инфраумбиликальные врезные грыжи, надлобковые врезные грыжи; (2) врезные грыжи боковой брюшной стенки: включая подреберные врезные грыжи, врезные грыжи паховой области и межреберные подвздошные врезные грыжи. В зависимости от наличия рецидива грыжи их можно разделить на зарождающиеся инцизионные грыжи и рецидивирующие инцизионные грыжи. 4, диагностика Типичная инцизионная грыжа может быть четко диагностирована на основании клинических проявлений и физикального осмотра, при небольших и скрытых инцизионных грыжах можно использовать УЗИ, КТ или МРТ в качестве вспомогательного исследования. КТ или МРТ помимо четкого отображения локализации дефекта брюшной стенки, размеров, содержимого грыжи и ее взаимоотношения с внутрибрюшными органами, может также использоваться для расчета объема грыжевого мешка и брюшной полости, оценки прочности и эластичности брюшной стенки, что полезно для клинического лечения. 5, лечение абдоминальных хирургических инцизионных грыж не может быть самолечением, а с течением заболевания и возрастом имеет тенденцию к постепенному увеличению. Поэтому, за исключением противопоказаний, пациентам с инцизионными грыжами необходимо активное лечение. (1) Пациенты, не подходящие для операции или не подходящие для операции на данный момент, могут использовать бандаж для ограничения роста и развития инцизионной грыжи. (2) Инцизионные грыжи средней степени и выше должны быть устранены с помощью материала. (3) При использовании материала необходимо максимально закрыть миофасциальный дефект. (1) Пациентам с зарождающимися инцизионными грыжами и рецидивирующими грыжами без инфекции рекомендуется выполнять операцию по восстановлению после заживления разреза и после периода клинического наблюдения и контроля. Пациентам с инфицированием разреза рекомендуется выполнять восстановительную операцию после полного излечения инфекции и заживления разреза, а также после периода наблюдения (не менее 3 месяцев или более). (2) Пациентам с рецидивными грыжами, которым была выполнена операция с использованием пластыря и у которых развилась инфекция, рекомендуется выполнять восстановительную операцию через шесть или более месяцев наблюдения после того, как инфекция будет полностью излечена и разрез заживет. (3) В экстренной хирургии пластырные материалы следует использовать с осторожностью, учитывая риск послеоперационной инфекции, а для загрязненных ран можно выбрать рассасывающиеся материалы. Хирургические методы Простой шовный ремонт Подходит для небольших инвагинационных грыж. Предпочтительны нерассасывающиеся швы с непрерывным закрытием (длина шва: длина разреза 4:1). Однако имеются данные о высокой частоте рецидивов после 5 лет простого шовного ремонта. Исправление с добавлением заплаты показано пациентам с дефектами брюшной стенки более чем на уровне срединной инцизионной грыжи. В зависимости от уровня, на котором устанавливается заплата при реконструкции брюшной стенки, ее можно классифицировать следующим образом: (1) установка до мышечной брюшной стенки (onlay/overlay). (2) Размещение дефекта межбрюшной стенки (inlay). (3) Размещение мышц задней брюшной стенки (предбрюшинное пространство) (sublay). (4) Внутрибрюшинное размещение непосредственно рядом с брюшиной (IPOM/underlay). Следует подчеркнуть, что при данном виде ремонта материал заплаты должен обладать антиадгезионными свойствами, и большинство лапароскопических операций по устранению инцизионных грыж выполняются именно по этому типу. Дилатация и расширение брюшной стенки с использованием заплаточного материала — это техника разделения компонентов (component separation technique) для укрепления брюшной стенки с помощью заплаточного метода, подходящая для пациентов с большими инвагинационными грыжами и огромными инвагинационными грыжами брюшной стенки по средней линии или вблизи средней линии. Периоперационное ведение Агрессивное ведение сопутствующих системных заболеваний у пациентов с инцизионными грыжами после абдоминальных операций. Тщательно контролируйте функцию дыхания, включая рутинную рентгенографию грудной клетки, исследование функции легких и анализ газов крови. Для пациентов с дыхательной недостаточностью следует проводить адекватную предоперационную подготовку: больных с легочной инфекцией необходимо лечить предоперационными антибиотиками, а операцию проводить через 1 неделю после купирования инфекции. Грудную клетку и диафрагму следует тренировать с помощью глубокого дыхания. Курильщикам следует отказаться от курения за 2 недели до операции. При больших инвагинационных грыжах, особенно при соотношении объема грыжевого мешка и объема брюшной полости >0,15, необходимо предоперационно провести дилатацию брюшной полости и тренировку мышц брюшного пресса для предотвращения развития дыхательной недостаточности и синдрома отсека брюшной перегородки после возвращения грыжи в брюшную полость. За 2-3 недели до операции грыжа может быть возвращена в брюшную полость, а брюшная полость расширена за счет бандажирования живота или прогрессивного искусственного пневмоперитонеума. После 2-3 недель этих подготовительных мероприятий функция легких пациента и результаты анализа газов крови перед операцией должны значительно улучшиться. Предоперационная профилактика антибиотиками Профилактика антибиотиками может значительно снизить частоту возникновения инфекций при грыжевых вмешательствах в абдоминальной хирургии, особенно у пациентов пожилого возраста, больных сахарным диабетом, с ослабленным иммунитетом, с большими или множественными рецидивными грыжами, при использовании больших биоматериалов для восстановления, а также у пациентов, которые могут быть подвержены бактериальной контаминации желудочно-кишечного тракта через разрез. Послеоперационное ведение (1) В соответствии с опытом и результатами бактериологического мониторинга скорректировать схему послеоперационной антибиотикотерапии, продолжительность которой должна зависеть от состояния пациента. (2) Обеспечить герметичность закрытого дренажа и плавность дренирования, при этом удаление дренажной трубки должно производиться в зависимости от количества дренажа и его продолжительности. (3) Оберните брюшную полость бандажом на срок более 3 месяцев после операции, чтобы обеспечить полное заживление разреза. В раннем послеоперационном периоде пациент может передвигаться в постели, а вставать с постели — через 2-3 дня. Однако через 3-6 месяцев после операции пациент может передвигаться в постели уже через 3-6 месяцев. Однако в течение 3-6 месяцев после операции запрещены напряженная деятельность и тяжелый труд.