Инцизионные грыжи брюшной стенки не являются грыжами, основанными на наличии изначально слабых анатомических структур, и зачастую они более разнообразны и сложны, чем мы можем себе представить. В клинической практике мы можем найти тысячи паховых грыж, которые структурно очень похожи или аналогичны, но редко можно встретить две структурно идентичные врезные грыжи. Тот факт, что каждый пациент с инцизионной грыжей имеет различную первичную патологию, оригинальное оперативное лечение хирургом и различия в процессе заживления разреза пациента, приводит к широкому диапазону инцизионных грыж и часто к различиям в легкости операции. Именно по этой причине к каждому случаю инцизионной грыжи нужно относиться серьезно. Сегодня мы хотели бы обсудить вопросы диагностики и лечения инцизионных грыж в надежде, что они привлекут внимание и внимание практикующих врачей. Хотя этиология инцизионных грыж брюшной стенки сложна и разнообразна, некоторые факторы не могут быть изменены хирургом, например, преклонный возраст, вес, состояние питания, изменения внутрибрюшного давления и так далее. Инцизионная грыжа, по сути, является медицинским заболеванием. Другими словами, если пациенту не будет проведена операция, у него не разовьется инцизионная грыжа. Что мы можем сделать как практики, как врачи, это: выбор разреза, техника закрытия разреза швами и детали операции, которые также тесно связаны с возникновением инцизионной грыжи. Конечно, не хватает соответствующих клинических данных о том, какая техника наложения швов для закрытия разреза лучше, и даже есть сомнения в том, что редукционные швы на брюшной стенке могут предотвратить возникновение инцизионных грыж, но нам ясно, что инцизионные грыжи тесно связаны с инфекцией и разжижением жира в разрезе, поэтому тем более важно подчеркнуть защиту разреза брюшной полости во время операции, концепцию асептики, важность очистки разрезов, в которые может попасть инфекция, и При смене перчаток и инструментов основное внимание уделяется конкретным операционным деталям, таким как материалы, используемые при наложении швов. II. Диагностика и классификация инцизионных грыж — сложность и разнообразие Что касается диагностики, то подавляющее большинство инцизионных грыж — это заболевания, которые можно увидеть и почувствовать, и трудностей в диагностике инцизионных грыж нет. Однако диагностическая классификация инцизионных грыж еще не получила единого консенсуса или индекса во всем мире. Если диагноз написан просто как «инцизионная грыжа», это часто не отражает характер и объективную природу состояния. Как было сказано в начале этой статьи, инцизионные грыжи не являются грыжами, основанными на врожденной слабости анатомии брюшной стенки. Сложность и разнообразие инцизионных грыж превосходит все наши представления. Сложность и разнообразие инцизионных грыж часто заключается в том, что пациенты с инцизионными грыжами перенесли одну или несколько операций на брюшной полости, и что предыдущие операции или осложнения, возникающие после операции, такие как внутрибрюшные инфекции и анастомотические свищи, могут усугубить сложность устранения инцизионной грыжи, особенно у пациентов со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта, а также в том, чтобы знать, стабилен ли пациент в настоящее время и нет ли рецидива или метастазов. Поэтому при диагностике инцизионных грыж необходимо учитывать следующие три аспекта: 1) Классификация по размеру дефекта брюшной стенки: т.е. (а) малая инцизионная грыжа: максимальный диаметр грыжевого кольца <4 см; (б) средняя инцизионная грыжа: 8 см = "">12 см, или отношение объема грыжевого мешка к объему брюшной полости >15% (независимо от максимального диаметра грыжевого кольца). 2) Классификация по месту расположения грыжевого дефекта: т.е. (а) инцизионные грыжи в центральной области передней брюшной стенки (на средней линии или около нее) (включая над- и инфраумбиликальные инцизионные грыжи, а также поперечные (вверх и вниз инцизионные грыжи вокруг пупка). (b) Инцизионная грыжа в краевой области передней брюшной стенки (подксифоидные, надлобковые, подреберные и проксимальные инцизионные грыжи паховой области и т.д.). (c) Боковая брюшная стенка и спина (межреберные подвздошные и поясничные инцизионные грыжи). 3) Классификация в зависимости от того, является ли грыжа рецидивирующей или нет: т.е. на первичную инцизионную грыжу и рецидивирующую инцизионную грыжу. Поэтому для постановки правильного и полного диагноза инцизионной грыжи необходимо четкое описание вышеперечисленных аспектов классификации. В отличие от паховых грыж, при хирургическом лечении инцизионных грыж не делается акцент на принципе «без натяжения». В самой брюшной стенке всегда присутствует некоторое напряжение для поддержания ее почти бочкообразной формы. Следует подчеркнуть, что двумя основными целями лечения инцизионных грыж являются восстановление целостности брюшной стенки путем хирургического вмешательства и восстановление функциональности брюшной стенки. Так называемая «целостность» здесь означает хирургическое устранение признаков грыжи и отсутствие «второй брюшной полости». Так называемая «функциональность» означает, что после операции брюшная стенка сохраняет свои первоначальные функции, такие как растяжение, сокращение и синергетическая регуляция важных физиологических функций, таких как дыхание, кровообращение и дефекация. Брюшная стенка не восстанавливается таким образом, чтобы стать «цельным» куском, что затрудняет сокращение и растяжение. Для достижения этих двух основных целей хирург должен обратить особое внимание на следующие два аспекта при лечении больших и гигантских инцизионных грыж: 1) сосредоточиться на сшивании фасциальных тканей восстанавливаемых мышц и избегать «закрытия» дефекта брюшной стенки только одним слоем заплаты. Только восстановив фасциальную ткань мышц брюшной стенки, можно восстановить целостность и функциональность брюшной стенки. Использование техники компонентной сепарации (CST) рекомендуется в случаях, когда ушивание фасциальных тканей мышц затруднено, так как это позволяет увеличить объем брюшной полости и вновь защитить дефект брюшной стенки мышцами. (2) Выбор материала для репарации должен учитывать «податливость» послеоперационной брюшной стенки, особенно при больших инцизионных грыжах, и должен быть основан на «легком», «крупноячеистом» пластыре или полностью рассасывающемся биопластыре. Рекомендации автора по использованию биологических пластырей Автор сомневается в эффективности «толстых», больших композитных нерассасывающихся пластырей, которые все еще используются (например, PP плюс ePTFE), и убежден, что в конечном итоге они будут сняты с производства, поскольку эти «толстые» материалы не вызывают сомнений в целостности брюшной стенки. Целостность брюшной стенки не вызывает сомнений, но на функции брюшной стенки влияет рубцевание и «застывание» заплаты после операции, что может даже привести к некоторым непреодолимым симптомам. Что касается термина «Lossofabdomin», то хирургу следует напомнить о важности термина «гигантская инцизионная грыжа с недостаточностью брюшной стенки». «Важно напомнить хирургу, что операция у пациента с большой инцизионной грыжей в таком состоянии связана с высоким риском и может быть опасной для жизни, если не управлять ею должным образом, и поэтому требует адекватной осведомленности и необходимой предоперационной подготовки. Мы знаем, что нормальная функция брюшной стенки поддерживается четырьмя парами мышц (прямая мышца живота, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота и поперечная мышца живота) вместе с диафрагмой, и что грудное и брюшное давление взаимодействуют и координируются, участвуя и регулируя важные физиологические процессы, такие как дыхание и ятрогенный кровоток. При дефекте брюшной стенки (инцизионная грыжа) дефектная часть брюшной стенки теряет контроль и сдерживание брюшных мышц и диафрагмы. В случае небольшой межпозвоночной грыжи дефект брюшной стенки компенсируется оставшимися брюшными мышцами и диафрагмой. Однако инцизионная грыжа (объем грыжевого мешка) постепенно увеличивается с длительностью заболевания под постоянным действием торакального и абдоминального давления. Если его не лечить и не контролировать, то в конечном итоге можно потерять здоровье. Отношение объема грыжевого мешка к объему брюшной полости может быть использовано в клинической практике для оценки состояния процесса инцизионной грыжи. Это состояние называется «массивная инцизионная грыжа с потерей функции брюшной стенки», когда у пациента, скорее всего, произойдут два основных физиологических изменения: 1) дыхания и кровообращения. Большое выпячивание живота вызывает смещение диафрагмы вниз и смещение брюшной полости наружу, что приводит к снижению внутригрудного давления, уменьшению объема легких, снижению объема крови, возвращаемой к сердцу, и дальнейшему снижению сердечно-легочной функции и резервной функции. 2) Органы брюшной полости в основном кавернозные, особенно кишечник и мочевой пузырь. Грыжа и смещение внутренностей, а также снижение давления в брюшной полости приводят к расширению пещеристых органов, нарушению их кровообращения и собственной перистальтики, что в сочетании с ограничением функции мышц брюшной полости часто приводит к затруднению дефекации и мочеиспускания. Поэтому при работе с этой группой пациентов из-за большого количества кишечных трубок, сальника и других внутрибрюшных органов, грыжевым образом выходящих из брюшной полости в течение длительного времени (не сдерживаемых мышцами живота и диафрагмой), диафрагма пациента смещается вниз, и у пациента образуется огромный грыжевой мешок и относительно уменьшенный объем живота. Если во время операции пациента просто втягивают в брюшную полость, это может привести к быстрому повышению внутрибрюшного давления, уменьшению объема легких, снижению объема крови, возвращаемой к сердцу, и снижению почечного кровотока, создавая угрозу для дыхательной и кровеносной систем организма и впоследствии вызывая синдром межбрюшного отделения, который угрожает жизни пациента. Поэтому в случае гигантской инцизионной грыжи не только хирург должен обладать определенным уровнем клинического опыта, но и соответствующие отделения больницы, такие как отделение интенсивной терапии, чтобы эффективно обеспечить безопасность жизни пациента. Гигантские инцизионные грыжи часто являются сложной задачей для хирурга, но исход плохо решенной задачи может быть катастрофическим для пациента и требует от врача осторожности.