Чжан Вэйдун1 У Яньчунь1 Фань Юбэнь2 Чжан Фанфан1 Чэнь Цзянь1 Минь Мэйлинь1 Отделение хирургии, Больница традиционной китайской медицины Уси Чжан Вэйдун1.Аффилированная больница Нанкинского университета традиционной китайской медицины Больница традиционной китайской медицины Уси (214001), 2.Отделение общей хирургии, Шестая народная больница Шанхая Аннотация: Цель исследования: изучить предрасполагающие факторы, патогенез и методы профилактики инцизионных грыж брюшной стенки. Методы Проведен ретроспективный анализ клинических данных 26 пациентов с гигантскими инцизионными грыжами брюшной стенки, поступивших с октября 2000 года по сентябрь 2005 года. Результаты показали, что все случаи были восстановлены с помощью заплаты, включая 17 случаев с сеткой Marlex и 9 случаев с композитной заплатой (заплата Composix), и все случаи были выписаны без серьезных осложнений. Заключение Повышенное внутрибрюшное давление, послеоперационная инфицирование и неправильная хирургическая операция являются основными причинами возникновения гигантских инцизионных грыж брюшной стенки; периоперационное управление, включая управление неблагоприятными последствиями изменения внутрибрюшного давления на организм, использование антибиотиков для активной профилактики и борьбы с инцизионной инфекцией, а также руководство послеоперационной реабилитацией являются ключом к предотвращению возникновения заболевания и определению прогноза его лечения; использование искусственной заплаты для восстановления гигантских инцизионных грыж брюшной стенки является безопасным, разумным и эффективным методом лечения. Использование искусственной заплаты для восстановления большой инцизионной грыжи брюшной стенки является безопасным, разумным и эффективным методом лечения, а также направлением развития в лечении этого заболевания. Ключевые слова: инцизионная грыжа брюшной стенки; пластырь; восстановление грыжи CICS: R656.2 Document ID: A Article ID: 15440Exper Experience of remedy for abdominal giant incisional hernia by patch Zhang Wei-dong , Wu Yan-chueng , Фань Ю-бэнь , Чжан Фан-фан , Чэнь Цзянь , Минь Мэй-линь . Отделение общей хирургии, WuxiHospitalof Traditional Chinese Medicine ofNanjingUniversityof Traditional Chinese Medicine, Wuxi214001, Китай Аннотация: [Цель] Изучить этиологию, профилактику и лечение абдоминальных гигантских инцизионных грыж (AGIH). [Методы] Ретроспективно проанализированы клинические данные 26 больных с АГИГ, лечившихся в нашей больнице с октября 2000 г. по сентябрь 2005 г. [Результаты] Все случаи Все случаи были успешно пролечены с помощью ненатяжной грыжесечения с использованием пластыря, 17 из них выбрали пластырь Composix, а 9 — пластырь Marlex. Ни один из случаев не рецидивировал в период наблюдения от 6 до 35 месяцев, и эффект был удовлетворительным Повышение внутрибрюшного давления, инфицирование разреза и нерегулярная операция являются основными причинами АГИГ; большое значение имеет периоперационное ведение. периоперационное ведение имеет большое значение для профилактики и прогноза АГИГ, оно включает в себя, главным образом, управление неблагоприятными воздействиями на организм из-за изменения внутрибрюшного давления, использование профилактических антибиотиков для предотвращения инфицирования разреза и образование послеоперационное руководство по выздоровлению; Восстановление AGIH с помощью искусственной заплаты является безопасной, рациональной и эффективной мерой, а также показателем направления AGIH Ключевые слова: абдоминальная инцизионная грыжа; заплата; герниорафия Инцизионная грыжа является одним из распространенных осложнений после абдоминальной хирургии, частота которого составляет около 2-11%, особенно огромные инцизионные грыжи с максимальным диаметром грыжевого кольца ≥10 см, которые труднее поддаются лечению и имеют более высокий процент рецидивов. Частота рецидивов после первоначального традиционного лечения составляет 30-50% [1], что причиняет пациенту сильную физическую боль и психологическую травму, тогда как использование ненатяжного лечения с помощью искусственной заплаты (сетки) позволило снизить частоту рецидивов инцизионных грыж до 0-10%. С октября 2000 года по сентябрь 2005 года 26 случаев гигантских инцизионных грыж брюшной стенки были пролечены с использованием композитной заплаты (заплата Composix) или сетки Marlex производства компании Bard, США, с удовлетворительными результатами, которые представлены следующим образом: 1. Клинические данные 1.1 Общие данные 26 пациентов в этой группе, включая 14 мужчин и 12 женщин, в возрасте 39-81 года, в среднем 65 лет. Средний возраст составил 65 лет. Диаметр грыжевого кольца варьировал от 11 до 23 см, в среднем составляя 14,2 см. В 16 случаях были первичные инцизионные грыжи, в 10 случаях — рецидивные грыжи, включая один случай с тремя рецидивами. Тип хирургического разреза: срединный разрез в 15 случаях, разрез через прямой живот в 9 случаях и подреберный разрез в 2 случаях. Предрасполагающими факторами были повышение внутрибрюшного давления вследствие кашля, запоров и затрудненного мочеиспускания в 13 случаях, инфицирование при разрезе в 7 случаях, сахарный диабет в 5 случаях и длительное применение глюкокортикоидов в 1 случае. Сопутствующими заболеваниями были хронический бронхит и эмфизема в 16 случаях, гипертония в 13 случаях, гиперплазия предстательной железы с хронической задержкой мочи в 8 случаях, избыточное ожирение в 7 случаях, сахарный диабет в 5 случаях, гипопротеинемия в 4 случаях, печеночная недостаточность в 2 случаях, красная волчанка и аспергиллез по 1 случаю. Начало заболевания пришлось на период от 1,5 до 9 месяцев после операции. В качестве материала для ремонта использовалась композитная заплата (Composix patch) или полипропиленовая сетка (Marlex mesh) производства компании Bard, США. 1.2 Метод Для полного расслабления мышц живота использовалась непрерывная эпидуральная или общая анестезия, а для удаления первоначального хирургического рубца и избытков кожи и подкожной клетчатки был сделан разрез в форме челнока. Шейка грыжевого мешка рассекается, и перед брюшиной и по окружности дефекта брюшной стенки выделяется свободная зона не менее 5 см. В зависимости от дефекта брюшины выбирается либо полипропиленовая сетка (Marlex mesh), либо двусторонняя композитная заплата из расширенного полипропилена и ПТФЭ (Composix patch).1 Если брюшина цела или стенка грыжевого мешка может выступать в качестве части брюшины для успешного закрытия брюшной полости, полипропиленовая сетка укладывается плоско перед брюшиной, за мышцами брюшной стенки и на 3-5 см за край дефекта, и для закрытия дефекта используется шов 1-0 Prolene, техника Rives-Stoppa. Разрезанная сетка сшивается швом 1-0 Prolene по технике Rives-Stoppa в плоскую U-образную подвеску и фиксируется к передней и задней ножнам прямой мышцы живота или к сухожильной мембране наружной косой мышцы живота, или к полной брюшной стенке под подкожной клетчаткой, при этом точка входа обычно находится на расстоянии 1,0-1,5 см от края заплаты, а расстояние между стежками 0,5-1,0 см, и, наконец, край дефекта периодически фиксируется к сетке в течение недели, так что заплата и брюшная стенка являются «Если дефект брюшины большой и брюшная полость не может быть закрыта, дефект может быть заполнен большим сальником и зафиксирован к краю дефекта для изоляции полипропиленовой сетки от внутрибрюшных органов. Если дефект брюшины не может быть закрыт, а большой сальник недоступен, для восстановления используется антиадгезивная двусторонняя композитная заплата из расширенного полипропилена и ПТФЭ (заплата Composix). Пластырь укладывается плоско в брюшную полость, при этом тефлоновая поверхность обращена к кишечному каналу, а полипропиленовая сетка — к брюшной стенке, по крайней мере, на 3-5 см за край дефекта, и пластырь сшивается синтетическими швами 1-0 Prolene в плоской U-образной подвеске, фиксированной к брюшной стенке полностью, за исключением кожи и подкожной клетчатки, при этом точка входа обычно находится на расстоянии 1,0-1,5 см от края пластыря, а расстояние между иглами составляет 0,5-1,0 см. Рана зажила в один этап, и остальные пациенты были выписаны без серьезных последних осложнений; брюшная стенка зажила после повторной пункции и аспирации и наложения давящей повязки. Большинство абдоминальных дренажей были удалены на 3~5 день. В шести случаях дренажи были удалены на 7 день после операции из-за ежедневного дренирования в объеме ≥20 мл. У семи пациентов было ощущение стянутости и твердости в животе, как будто на живот давит инородное тело, но это не повлияло на их повседневную жизнь и работу, и эти ощущения исчезли через 18 месяцев. Эти факторы тесно связаны с Чем старше пациент, тем больше сопутствующих заболеваний, тем меньше регенерация тканей и меньше способность к заживлению ран, что увеличивает вероятность образования инцизионной грыжи [2]. ② Местными факторами возникновения инцизионной грыжи являются, главным образом, местная травма брюшной стенки, вызванная операцией, образование гематомы и инфекция, из которых инфекция является наиболее критичной. В семи случаях в этой группе возникновение инфекции было связано с инцизионной инфекцией. (iii) Хирургические операции: ожоги околопупочных тканей, вызванные широким использованием электрических ножей, повреждения кровеносных сосудов и нервных тканей, вызванные грубым зажимом, большими лигатурами и принудительным вытягиванием, а также неправильный выбор швов, отсутствие техники наложения швов, плохое выравнивание тканей, что влияет на способность раны заживать, или чрезмерное натяжение в разрезе и неиспользование редукционного шва, что приводит к снижению прочности брюшной стенки после наложения швов, — все это медицинские факторы возникновения инцизионной грыжи. (iv) Плохая анестезия и неохотное закрытие брюшной полости: чрезмерное напряжение в хирургическом разрезе может легко привести к рассечению швов и разрыву тканей брюшной стенки. ⑤ Факторы, повышающие внутрибрюшное давление после операции: медленное восстановление функции кишечника или растяжение брюшной полости, паралич кишечника, частая рвота после операции; пациенты с гиперплазией предстательной железы и хроническими запорами, насильственное мочеиспускание и дефекация после операции; упорный кашель, вызванный старой хронической ветвью, эмфиземой, астмой и легочной инфекцией и т.д. могут вызвать повышение внутрибрюшного давления, что приводит к разрезанию и разрыву швов, разрыву тканей и инцизионной грыже. (6) Тип разреза и метод наложения швов: продольные разрезы обычно повреждают нервно-сосудистую систему и поперечные мышцы брюшной стенки, поэтому частота возникновения грыж выше, чем при поперечных разрезах; верхняя часть живота подвержена большему давлению брюшной полости, поэтому частота возникновения грыж выше при верхних разрезах живота, чем при нижних; прерывистые швы предпочтительнее непрерывных швов, поскольку отрыв или разрыв одного шва при непрерывных швах может легко вызвать дегисценцию всей брюшной стенки, тогда как прерывистые швы позволяют избежать этого. После возникновения инцизионной грыжи она имеет тенденцию к дальнейшему увеличению в размерах и редко заживает самостоятельно. Согласно принципам герниогенеза, грыжа должна иметь инцизионный дефект брюшной стенки, а укрепление дефекта брюшной стенки с помощью заплаты соответствует принципу ненатяжного ремонта инцизионных грыж, поэтому большие или массивные инцизионные грыжи и рецидивные инцизионные грыжи лучше всего лечить с помощью заплаты [3]. Преимущества заключаются в следующем: (i) восстановление без натяжения или с уменьшенным натяжением, укрепление тонкой оболочки сухожилия или сухожильной мембраны с помощью заплаты, избежание натяжных швов, которые разрезают ткани и вызывают боль при натяжении, а также предотвращение послеоперационного рецидива. ② Легкая послеоперационная боль, быстрое восстановление, можно вставать с постели через 12 часов, выписка примерно через неделю. ③ Низкий процент рецидивов и мало осложнений. ④Избежать необходимости забора мембраны бедренного сухожилия, что увеличивает травму и боль пациента. ⑤ Пластырь представляет собой полипропилен или двусторонний материал, соединенный с PTFE, который обладает хорошей гибкостью и совместимостью с тканями, высокой прочностью на растяжение, может быть разрезан по желанию, не вызывает реакции отторжения, полиморфноядерные гранулоциты могут свободно входить и выходить, бактерии не легко прилипают, обладает определенной устойчивостью к инфекции, даже если происходит заражение, его не обязательно удалять [4]; в то же время, поверхность полипропилена также обладает способностью обеспечивать циркуляцию жидкостей организма, стимулируя рост фибробластической ткани в пластыре. В то же время, поверхность полипропилена обладает свойством пропускать жидкости организма и стимулировать рост фиброзной грануляционной ткани в пластыре, в результате чего образуется местная структура «армированного цемента» [5], что помогает уменьшить инфекцию и рецидив, а поверхность PTFE обладает эффектом предотвращения спаек между внутрибрюшными органами и пластырем. Он особенно подходит для случаев гигантских или рецидивирующих инцизионных грыж. В семи случаях в этой группе были множественные рецидивы инцизионных грыж, которые потребовали до четырех операций. Они были удовлетворительно вылечены с помощью этой процедуры и наблюдались в течение 35 месяцев без рецидивов, избежав трудностей и боли, связанных с повторной операцией. (7) С развитием лапароскопических технологий в клинической практике постепенно внедряется лапароскопическое лечение гигантских инцизионных грыж с помощью заплат[6], которое имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшая боль, более быстрое восстановление, более короткое пребывание в стационаре, меньшая частота рецидивов и почти полное отсутствие серьезных осложнений по сравнению с открытой операцией, что позволяет достичь действительно минимально инвазивного эффекта. 2.3 Предоперационная подготовка Инцизионные грыжи брюшной стенки часто встречаются у пожилых людей, которые в основном имеют мышечную ткань. Атрофия, расслабление и дегенерация сухожилий и фасций, а также сопутствующие заболевания, такие как сердечно-легочная декомпенсация, старческая болезнь легких, сахарный диабет, гипопротеинемия, гиперплазия предстательной железы и хронические запоры. Поэтому при гигантских инцизионных грыжах следует проводить адекватную предоперационную подготовку, включая: (i) соответствующее ограничение потребления калорий и усиление физических упражнений для снижения массы тела у пациентов с ожирением. ② Проведение тренировок по расширению брюшной полости и повышению эластичности мышц живота: пациенты с длительно существующими гигантскими инцизионными грыжами в основном адаптированы к двойному пониженному давлению в брюшной полости, создаваемому грыжей. Как только содержимое грыжи втягивается в брюшную полость, это приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления и подъему диафрагмы, что в тяжелых случаях может привести к острой сердечно-легочной недостаточности[7]. В течение 2-3 недель до операции можно постепенно восстановить объем брюшной полости с помощью втягивания грыжи, бандажирования брюшной полости и искусственного пневмоперитонеума. Это, с одной стороны, увеличит сократившийся объем брюшной полости, улучшит податливость мышц брюшной стенки и позволит пациенту адаптироваться к ощущению сдавливания брюшной полости, а с другой стороны, поможет пациенту адаптироваться к состоянию повышенного брюшного давления после операции и предотвратит возникновение несчастных случаев. ③Улучшение общего состояния пациента и выполнение соответствующих упражнений для улучшения сердечно-легочной функции. ④Коррекция и контроль сопутствующих заболеваний: держать кишечник и стул открытыми, воздержаться от курения в течение 2 недель до операции, контролировать кашель, астму, респираторные инфекции, корректировать уровень сахара в крови, гипопротеинемию, улучшить функцию печени и почек и т.д. (5) Обратите внимание на местную подготовку кожи разреза, чтобы предотвратить послеоперационную инфекцию; (6) Определите время операции: после образования инцизионной грыжи ткань на краю грыжевого кольца должна пройти период ремоделирования, прежде чем она сможет достичь определенной прочности и выдержать определенное напряжение, и этот процесс занимает около 6 месяцев или более, поэтому не спешите с хирургическим вмешательством, если нет особых обстоятельств; (7) Полностью изучите состояние грыжевого кольца: проведите тщательное физическое обследование перед операцией, чтобы выяснить, в каком состоянии оно находится. 2.4 Хирургические соображения Хирургическая техника — это вопрос, который не следует упускать из виду и который напрямую связан с качеством операции, восстановлением пациента и послеоперационными рецидивами, поэтому следует обратить внимание на следующие моменты: ① Используйте электрокоагуляцию для остановки кровотечения, насколько это возможно, не делайте больших лигатур, а если нити остались после предыдущих операций, тщательно удалите их, чтобы предотвратить послеоперационную инфекцию и синусовые тракты. Это необходимо для предотвращения послеоперационной инфекции и образования синусовых каналов. Если интраоперационно обнаружены спайки грыжевого содержимого с грыжевым мешком и грыжевым кольцом, спайки необходимо разделить, причем разделение должно выходить за край дефекта на 3-5 см; в то же время большинство краев грыжевого кольца при гигантских инцизионных грыжах брюшной стенки неровные, неоднородные по толщине и прочности, и их не следует чрезмерно обрезать интраоперационно, чтобы избежать увеличения дефекта, разрушения тканей грыжевого кольца и увеличения трудностей при репарации. Если брюшина цела или стенка грыжевого мешка может выступать в качестве части брюшины для гладкого закрытия брюшной полости, для ремонта можно использовать недорогую полипропиленовую сетку; если дефект брюшины большой и не может быть закрыт, можно использовать большой сальник в качестве барьера между полипропиленовой сеткой и органами брюшной полости, поскольку он играет хорошую роль в предотвращении кишечных спаек, поглощении подкожного экссудата, вытекающего из сетки, предотвращении образования подкожной жидкости и раневой инфекции. В нашей группе из 9 пациентов подкожная жидкость, раневая инфекция, кишечная непроходимость или кишечный свищ не возникали. Если дефект брюшины был большим, большой сальник не мог быть использован и брюшная полость не могла быть закрыта гладко, для восстановления использовалась антиадгезионная двусторонняя композитная заплата из расширенного полипропилена и PTFE (заплата Composix). ④ Выберите заплату соответствующего размера, периметр которой должен выходить за край дефекта брюшной стенки не менее чем на 5 см.5 Заплату лучше всего размещать за мышечным слоем брюшной стенки и перед брюшиной, поскольку в таком положении сетка прижимается к задней брюшной стенке под действием внутрибрюшного давления, непосредственно блокируя воздействие внутрибрюшного давления на брюшную стенку и облегчая наложение U-образных швов и фиксацию по типу «двойного концентрического круга». «Внутрибрюшные органы также реже проходят между швами. (6) Используя нерассасывающиеся синтетические швы 1-0, заплата фиксируется плоским U-образным швом, стежки располагаются на расстоянии 0,5-1,0 см друг от друга, точка входа — 1,0-1,5 см от края заплаты; затем конечный край дефекта фиксируется полипропиленовой сеткой, прерывающейся на одну неделю, так что заплата фиксируется к брюшной стенке в виде «двойного концентрического круга», который распределяет Это позволяет рассеять напряжение в брюшной стенке и повысить прочность брюшной стенки после восстановления, что способствует повышению успешности операции. (7) Полипропиленовая сетка не должна касаться органов брюшной полости, а шов должен фиксироваться на полипропиленовой сетке, а не проникать в гладкую поверхность PTFE композитной заплаты, иначе гладкая поверхность PTFE будет повреждена и легко образуются кишечные спайки или даже перфорация кишечника. (8) После полного гемостаза между пластырем и слоем подкожной клетчатки были установлены два дренажа с отрицательным давлением, а над и под разрезом было проделано еще одно отверстие для внекожной фиксации, сохраняющее беспрепятственность и стерильность. Если после удаления трубки происходит скопление крови или жидкости, следует своевременно провести пункцию, аспирацию и дренирование, снова наложить давящую повязку и не разрезать кожный дренаж, чтобы не увеличить вероятность инфекции и не привести к хирургической неудаче. 2.5 Профилактика инцизионных грыж Причины возникновения инцизионных грыж брюшной стенки тесно связаны с системными и местными факторами пациента на момент первоначальной операции. Профилактика инцизионных грыж очень важна, и ключ к ней лежит в правильном устранении причины и реабилитационном руководстве в периоперационный период: ① Активное лечение основного заболевания и сопутствующих заболеваний, контроль артериального давления и уровня глюкозы в крови, улучшение состояния дыхательных путей и поддержание кишечника и мочеиспускания в беспрепятственном состоянии до операции. ② Строгая асептика во время операции, эффективная защита тканей вокруг разреза, избегание загрязнения содержимого желудочно-кишечного тракта и содержимого поражения, насколько это возможно, и использование эффективных антибиотиков во время и после операции для предотвращения возникновения инфицирования разреза, что является основным условием для предотвращения образования инцизионной грыжи. Мы считаем, что антибиотики должны вводиться внутривенно за 30 мин до операции и многократно усиливаться во время операции, чтобы постоянно поддерживать эффективную концентрацию препарата в околоинцизионных тканях и снизить вероятность инфицирования инцизии; для пациентов с очевидной контаминацией области операции послеоперационные антибиотики должны быть подобраны в соответствии с результатами бактериального посева и чувствительности к препаратам, а некротические ткани и гематомы в области операции должны быть тщательно удалены, что способствует заживлению раны, а также снижает послеоперационный период. частота инфицирования разрезов и, в конечном счете, уменьшение образования инцизионных грыж. ③ Там, где это разрешено, хирургический разрез не должен быть слишком длинным, а для вскрытия брюшной полости по возможности следует использовать поперечный разрез, чтобы избежать разрыва поперечно идущей брюшины, мышечных волокон и нервов между ними. ④ Анестезия требует полного расслабления мышц и стремится к получению швов без натяжения. При закрытии брюшной полости анатомические уровни должны быть четкими, швы должны быть соответствующими, чтобы они были разреженными и плотными, а также сшивалось достаточное количество тканей для достижения соответствующего натяжения после завязывания узлов; если пациент страдает ожирением, имеет натяжение в разрезе брюшной стенки или является слабым и имеет плохую способность тканей к заживлению, необходимо наложить дополнительные швы, уменьшающие натяжение. Особое внимание следует уделить лечению запоров, диспареунии и хронических респираторных заболеваний, особенно у пожилых пациентов, с помощью частых поворотов и похлопываний по спине, противорвотных средств, снижающих вероятность легочной инфекции и помогающих пациентам успешно завершить первое очищение кишечника. (6) Поощряйте пациентов к правильной двигательной активности на ранних этапах, чтобы способствовать восстановлению функции кишечника и уменьшить растяжение желудочно-кишечного тракта. (7) Когда у пациентов наблюдается повышение внутрибрюшного давления, например, кашель и рвота, в дополнение к активному симптоматическому лечению, пациенты и их семьи должны быть проинструктированы о необходимости уделять внимание защите разреза, что можно сделать, удерживая разрез обеими руками изнутри, чтобы уменьшить напряжение, которое он испытывает[8]. 8 Для пациентов с недостаточным питанием или комбинированной гипопротеинемией усильте применение TPN и EN с начала периоперационного периода до периода послеоперационного восстановления, чтобы обеспечить достаточное количество энергии, витаминов, микроэлементов и белка для улучшения физического состояния пациента, укрепления иммунитета и максимального содействия заживлению ран. ⑨ В случае инфицирования или скопления жидкости в разрезе своевременно меняйте лекарство и дренаж, удаляйте некротические ткани и откладывайте снятие швов. ⑩Поскольку в течение 1 года после операции разрез все еще находится в периоде восстановления и реконструирования повреждения, повышение внутрибрюшного давления в это время может легко привести к развитию инцизионной грыжи[9] , поэтому лучше всего использовать бандаж с соответствующим давлением в течение 3-6 месяцев после операции, уделять внимание профилактике факторов, повышающих внутрибрюшное давление, и по возможности избегать физических нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление.