Rinkel et al. пришли к выводу, что относительный риск разрыва симптоматических аневризм в 8,2 раза выше, чем у бессимптомных аневризм. Общая частота разрыва ненарушенных внутричерепных аневризм составляет 1,9 на 100 человек в год, а факторами риска являются, в порядке убывания, симптоматическая аневризма, аневризма размером более 10 мм, расположение в системе вертебробазилярной артерии и женский пол. Крупнейшее на сегодняшний день международное многоцентровое исследование было проведено группой ISUIA (International Study of Unruptured |ntracranialAneurysms Investigators).
Результаты ретроспективного исследования I фазы показали, что у пациентов с бессимптомными аневризмами без истории субарахноидального кровоизлияния (САГ) ежегодная частота разрывов составила 0,05% для аневризм диаметром менее 10 мм, по сравнению с 1% и более 6% для аневризм диаметром 10-25 мм и более 25 мм, соответственно. Из них 1692 были в группе без лечения, 1917 — в группе микрохирургии и 451 — в группе интервенционного лечения.
Пациенты в каждой группе были далее разделены на две группы, а именно группу пациентов без аневризматической САГ в анамнезе и группу пациентов с аневризматической САГ в анамнезе. Результаты показали, что 5-летняя кумулятивная частота разрывов у пациентов первой группы (без аневризматического САГ в анамнезе) составила 0% (диаметр 3-7 мм), 2,6% (7-12 мм), 14,5% (13-24 мм) и 40% (25 мм и более) для аневризм передней циркуляции и 2,5%, 14,5%, 18,4% и 50% для аневризм задней циркуляции (включая задние сообщающиеся аневризмы), соответственно, в зависимости от размера. Для аневризм размером 7-12 мм ежегодная частота разрывов составляет 0,5% для аневризм передней циркуляции и 2,9% для аневризм задней циркуляции.
По словам Вейра, безответственно основывать лечение только на максимальном диаметре аневризмы. Ежегодно в США разрывается более 15 000 аневризм с максимальным диаметром <7 млн, и большинство из этих аневризм до разрыва протекают бессимптомно. Бриц: Ретроспективное исследование 4619 пациентов с неразорвавшимися аневризмами показало, что выживаемость была выше у пациентов с хирургическим зажимом, чем у пациентов без операции, что говорит в пользу раннего вмешательства при неразорвавшихся аневризмах. Wiebers: 5-летнее исследование заболеваемости и смертности 1692 пациентов с неразорвавшимися аневризмами без хирургического лечения, 1917 - с операцией зажима и 451 - с эндоваскулярным лечением: естественная заболеваемость и смертность при неразорвавшихся аневризмах была равна или выше, чем при повреждении в результате операции зажима или эндоваскулярной операции. Krisht: пришел к выводу, что 10-летняя кумулятивная заболеваемость и смертность, а также показатели тяжелой инвалидности у пациентов с неразорвавшимися аневризмами составляли не менее 7,5%, по сравнению с 0,8% у пациентов с хирургическим зажимом и 3,4% у пациентов с постоянной инвалидностью, предполагая, что хирургический зажим может быть предпочтительнее отсутствия лечения, если продолжительность жизни пациента составляет не менее 10 лет. Vindlacheruvu: заключил, что хирургическое лечение может принести пользу пациентам с неразорвавшимися аневризмами переднего кровообращения, увеличив продолжительность жизни, за исключением пациентов с продолжительностью жизни от 15 до 35 лет или в возрасте от 45 до 70 лет (в зависимости от размера и расположения аневризмы) и с неразорвавшимися аневризмами переднего кровообращения <7 млн. в диаметре. В отношении лечения неразорвавшихся аневризм рекомендации Американской ассоциации сердца следующие. ① Небольшие случайные аневризмы интракавернозного синуса не требуют лечения; крупные симптоматические аневризмы интракавернозного синуса следует лечить, если позволяет возраст и если симптомы тяжелые или прогрессируют. ② Все внутричерепные симптомные аневризмы должны быть рассмотрены для лечения; если они являются неотложными, их следует лечить срочно; при больших и массивных симптомных аневризмах высок хирургический риск, и лечение должно быть централизованным и индивидуальным. ( Аневризмы с историей САГ следует лечить независимо от размера, особенно если они расположены на верхушке базилярной артерии; возраст пациента, состояние здоровья и риск лечения могут повлиять на лечение аневризмы, поэтому при консервативном лечении их следует тщательно контролировать. (Асимптомные аневризмы (<10 мм) без анамнеза САГ следует наблюдать, если только пациент не молод, не имеет дочернюю аневризму или другие уникальные гемодинамические особенности, требующие рассмотрения вопроса о лечении; семейный анамнез САГ также должен быть рассмотрен для лечения Аневризмы размером более 10 мм следует лечить с учетом возраста, состояния здоровья и риска разрыва аневризмы. У пациентов без САГ риск кровотечения из случайной небольшой аневризмы невелик, и лечение не рекомендуется в пользу тщательного наблюдения. МАУ без САХ Wiebers: 130 пациентов наблюдались в среднем 8,3 года. 102 аневризмы диаметром менее 10 мм не разорвались, а 15 из 51 аневризмы диаметром ≥ 10 мм разорвались и кровоточили в течение периода наблюдения. 14 из них умерли, а один пережил хирургическое пережатие. Локсли: Исследование 165 пациентов с МАУ показало, что 8 умерли в период от 3 месяцев до 3 лет после постановки диагноза и что все аневризмы были от 7 до 10 мм в диаметре, ни одна из МАУ диаметром менее 7 мм не разорвалась, а 3 из 9 пациентов с диаметром 7-10 мм кровоточили. В другом исследовании за 54 пациентами наблюдали в среднем 43,7 месяца, и у восьми из 39 пациентов с МАУ произошел разрыв аневризмы. Yasui: и др. наблюдали за 234 пациентами в среднем 6,25 лет, из них у 34 (14,5%) было кровотечение, среднегодовая частота разрывов составила 2,3%. В другом исследовании из 25 аневризм с недавним кровотечением 22 были диаметром < 9 мм при диагностике, 16 из которых были даже < 5 мм в диаметре, но были подтверждены ангиографией после разрыва, 19 из них были увеличены, но 11 все еще были < 9 мм в диаметре, когда они окончательно разорвались, включая 5 с диаметром < 5 мм. Это говорит о том, что даже небольшие МАУ следует лечить быстро и тщательно отслеживать. МАУ с САХ Среднегодовая частота разрывов для всей группы составила 1,4%. Среднее время от обнаружения до разрыва составило 9,6 лет, а кумулятивная частота разрывов - 32% за 30 лет. Он пришел к выводу, что размер аневризмы является единственным значимым предиктором разрыва МАУ, но его прогностическая ценность не является определенной. Винн: 182 пациента с предшествующей САГ и множественными аневризмами наблюдались в среднем 7,7 лет, 50 из них подверглись хирургическому лечению. Он пришел к выводу, что четкой корреляции между размером аневризмы и склонностью к разрыву и кровотечению нет, но частота повторных кровотечений выше у пациентов с диаметром ≥10 мм. После длительного наблюдения за 722 пациентами с предыдущей САГ ISUIA пришла к выводу, что частота кровотечений была в 11 раз выше у пациентов с диаметром <10 мм, чем у пациентов без предыдущей САГ того же типа (ежегодная частота 0,5%), а среднегодовая частота разрывов составила 0,65% у пациентов с диаметром >10 мм. Это исследование показало, что фактором, предсказывающим разрыв МАУ, является расположение аневризмы на верхушке базилярной артерии, где риск разрыва аневризмы в течение среднего периода наблюдения 7,5 лет составил 12% для МАУ диаметром менее 10 мм, по сравнению с 3% для других участков. В настоящее время считается, что спонтанная САГ чаще всего вызывается аневризмами размером от 7 до 10 мм, и это используется в качестве критерия для определения
При клиническом скрининге на бессимптомную МАУ преимущества для пациента взвешиваются с учетом рисков и последствий кровотечения, включая непосредственное воздействие аневризмы на пациента, риск разрыва и риск лечения. Используя математическую модель аневризмы, было установлено, что нет теоретической ценности в скрининге на МАУ при ежегодной частоте разрывов 0,05%, когда все аневризмы лечатся хирургическим путем, а частота осложнений составляет 5,1%, тогда как скрининг необходим, если ежегодная частота разрывов превышает 1%. Скрининг всего населения на наличие МСА не является необходимым. Хотя курение и употребление алкоголя могут повышать риск САГ, не было установлено, что они увеличивают частоту внутричерепных аневризм, поэтому скрининг на МАУ в этой группе также не нужен.
Непрорвавшиеся внутричерепные аневризмы — риск спонтанного разрыва и хирургическое вмешательство
При ненарушенных внутричерепных аневризмах без анамнеза САГ риск разрыва очень низок и составляет примерно 0,05% в год для аневризм диаметром до 10 мм, тогда как для аневризм такого же диаметра с САГ риск разрыва в 11 раз выше и составляет примерно 0,5% в год. Единственным независимым предиктором разрыва аневризмы у пациентов с САГ было место расположения аневризмы. Вероятность разрыва аневризмы была значительно ниже у лиц без истории САГ, а возраст был единственным предиктором хирургического исхода в случае хирургического восстановления неразорвавшихся аневризм. Исследование показывает, что хирургическое вмешательство при неповрежденных аневризмах диаметром до 10 мм без анамнеза САГ вряд ли приведет к снижению инвалидизации и смертности.
Распространенность, место и размер бессимптомных церебральных аневризм сравнивались при наличии или отсутствии семейной истории аневризмы, истории аневризматической САГ и в зависимости от пола. Распространенность бессимптомных церебральных аневризм составила 7,0% во всех популяциях, и 10,5% и 6,8% у тех, кто имел и не имел семейный анамнез аневризмы, соответственно. Среди тех, у кого в семейном анамнезе была аневризма, распространенность составила 12,3% у женщин и 7,9% у мужчин. Статистика показала весьма значительную разницу между группами.
Распространенность аневризм составила 33,9% у 115 родственников в 20 семьях, при этом общая распространенность разрывов или бессимптомных аневризм составила 42,1% в 14 семьях с аневризматическим САГ, по сравнению с 17,9% в 6 семьях с бессимптомными аневризмами, и низкой распространенностью бессимптомных аневризм в первых. Исследование подтвердило, что распространенность церебральных аневризм была выше у тех, у кого в семейной истории были бессимптомные аневризмы, и что распространенность была выше у женщин, чем у мужчин с семейной историей аневризмы. Асимптоматические семейные церебральные аневризмы склонны к разрыву даже в молодом возрасте, когда они имеют небольшие размеры, поэтому важно регулярно проверять размер аневризмы.
Эпидемиологические данные показывают, что заболеваемость церебральными аневризмами составляет от 0,2% до 8,9% населения и может длительное время протекать бессимптомно. С применением МРА вероятность случайного обнаружения неразорвавшейся церебральной аневризмы значительно возросла. Риск разрыва неразорвавшейся церебральной аневризмы составляет 1-2 процента в год, при этом каждый разрыв приводит к 50-процентной смертности, согласно данным долгосрочного наблюдения. Очевидно, что после обнаружения внутричерепной аневризмы необходимо быстрое лечение. Хирургия в настоящее время является одним из основных методов лечения церебральных аневризм. Достижения в области микрохирургической техники привели к значительному снижению уровня хирургической инвалидности и смертности.
При небольших бессимптомных аневризмах, не имеющих в анамнезе САГ, возможно ли консервативное лечение?
Профессор Вейр возражает против этого, утверждая, что примерно 15 000 САГ в США ежегодно происходят из-за аневризмы размером менее 7 мм, большинство из которых являются неразорвавшимися, одиночными, бессимптомными или даже маленькими до разрыва. Если бы эта ежегодная доля мелких разрывов аневризм была добавлена к исследованию ISUIA, то частота разрывов мелких аневризм достигла бы 7-14%. Также были проанализированы многочисленные недостатки исследования ISUIA:
(1) В исследовании II фазы ISUIA: 5-летняя частота разрывов некоторых аневризм переднего кровообращения (менее 7 мм) составила 0, что позволяет предположить, что небольшие аневризмы в этих местах безопасны, но в клинических данных о разрывах аневризмы в этих местах составляли 35-50% аневризм, включая высокую долю небольших аневризм. По патологическим данным, частота разрывов аневризм в этих местах также выше, чем частота разрывов неразорвавшихся аневризм.
(ii) Нет физиологических оснований для разделения задних сообщающихся аневризм и аневризм передней циркуляции в исследовании II фазы ISUIA.
(iii) В исследовании II фазы ISUIA имело место смещение отбора, поскольку передние сообщающиеся и передние церебральные аневризмы составили лишь 10,3% случаев, наблюдавшихся в рамках II фазы ISUIA, а период наблюдения был коротким.
(iv) Некоторые результаты исследований I фазы ISUIA противоречили результатам II фазы. Риск операции часто рассматривается в первую очередь, но у людей в возрасте 40 лет с ожидаемой продолжительностью жизни 37 лет или 60 лет с ожидаемой продолжительностью жизни более 20 лет возможности консервативного наблюдения за увеличением аневризмы до опасного объема ограничены, поскольку некоторые аневризмы разрываются без увеличения и увеличение непредвиденно. Кроме того, при небольших, бессимптомных аневризмах следует учитывать психологические факторы пациента, может ли он пойти на риск и повлияет ли этот психологический стресс на качество его жизни.
Профессор Вайберс поддерживает эту точку зрения: он считает, что естественную историю развития неразорвавшихся аневризм нельзя узнать, изучая пациентов с разорвавшимися аневризмами. Результаты исследований I и II фазы ISUIA и других исследований не поддерживают такие вмешательства, как хирургическое вмешательство или интервенции, поскольку эти данные о естественной истории развития неразорвавшихся аневризм значительно отличаются от показателей смертности и инвалидности, связанных с вмешательствами.
Джонстон и др. после оценки преимуществ пришли к выводу, что хирургическое или интервенционное лечение небольших, бессимптомных, неразорвавшихся аневризм без САГ может усугубить клинические симптомы и поэтому не является ни эффективным, ни ценным.
Результаты исследования I фазы ISUIA показали, что ежегодная частота разрывов бессимптомных аневризм без истории САГ составила 0,05% для аневризм диаметром менее 10 мм, по сравнению с 1% для аневризм диаметром 10-25 мм и более 6% для аневризм диаметром более 25 мм. Результаты II фазы проспективного исследования показали, что 5-летняя кумулятивная частота разрывов у пациентов группы 1 (без аневризматического САГ в анамнезе) составила 0% (диаметр 3-7 мм), 2,6% (7-12 мм), 14,5% (13-24 мм) и 40% (25 мм и более) для аневризм передней циркуляции, соответственно, в зависимости от размера. При аневризмах задней циркуляции (включая задние сообщающиеся аневризмы) показатели составили 2,5%, 14,5%, 18,4% и 50% соответственно. Для аневризм диаметром от 7 до 12 мм ежегодная частота разрывов составляла 0,5% для аневризм передней циркуляции и 2,9% для аневризм задней циркуляции. 0,05% годовая частота разрывов аневризм менее 10 мм в фазе I исследования и 0% 5-летняя кумулятивная частота разрывов аневризм передней циркуляции 3-7 мм в фазе II, группа 1 пациентов (без аневризматического САГ в анамнезе), поднимают значительные вопросы о доброкачественном течении интервенционной терапии.
Не существует единых критериев того, нужно ли лечить неразорвавшуюся внутричерепную аневризму. Необходимо учитывать размер, расположение, лобулярность, скорость роста, является ли аневризма множественной и есть ли в анамнезе кровотечения из других разорвавшихся аневризм, а также возраст пациента, пол, анамнез курения, семейный анамнез аневризмы, симптомы, сопровождающие аневризму, и другие основные заболевания (Чжао Цзицзун, Сунь Цзяньцзюнь). Среди нейрохирургов существует общее мнение о необходимости лечения разорвавшихся аневризм, но больше споров вызывает вопрос о том, следует ли лечить хирургическим путем неразорвавшиеся церебральные аневризмы. При аневризмах с высоким риском разрыва, таких как симптоматические неразорвавшиеся аневризмы и аневризмы вблизи средней линии, следует проводить агрессивное лечение, чтобы избежать высокой заболеваемости, смертности и инвалидности, связанных с САГ; в то время как при аневризмах, которые могут спокойно существовать до конца жизни пациента, хирургическое лечение не обязательно, чтобы избежать медикаментозных травм, связанных с самой операцией.
Поскольку 30-дневная смертность при аневризматическом САГ составляет 45%, а примерно у половины выживших наблюдаются необратимые повреждения мозга, перед нейрохирургами встает вопрос о том, как подходить к этому в настоящее время бессимптомному, но потенциально опасному поражению. Профилактика кровоизлияния является наиболее эффективным способом снижения смертности, поэтому целесообразно рассмотреть возможность лечения ОВР до их разрыва. Однако хирургическое лечение и эмболизация не лишены риска. Ведутся споры о том, следует ли лечить пациентов с ОВБ консервативно или хирургически как можно раньше. Поэтому необходима точная оценка и сравнение рисков различных вариантов лечения с естественной историей МСА, взвешивание соотношения «риск-польза» перед принятием решения о дальнейших действиях. При управлении МАУ взвешивается «соотношение риска и выгоды». Для хирурга, имеющего значительную подготовку в области микрососудистой хирургии, разумно поддерживать операционную смертность ниже 1% и инвалидность ниже 7% при ОВР в переднем отделе кровообращения с максимальным диаметром < 20 мм, если пациент имеет хорошее здоровье и возраст < 65 лет. Ведение МАУ включает выбор лечения или наблюдения. К факторам, благоприятствующим хирургическому вмешательству, относятся молодые пациенты с большой продолжительностью жизни, предыдущие разрывы аневризмы, семейный анамнез разрыва аневризмы, большие аневризмы, симптоматические аневризмы и рост аневризмы под наблюдением. Факторы, благоприятствующие обсервационному ведению, включают пожилой возраст, короткую продолжительность жизни, сопутствующие заболевания и небольшие бессимптомные аневризмы, а опыт, склонность и личные предпочтения пациентов с МАУ влияют на решения о лечении и также должны учитываться. На основании имеющейся информации мы приняли следующие принципы управления МАУ. Симптоматические аневризмы: Все симптоматические интрадуральные аневризмы должны рассматриваться для лечения, причем для острых симптоматических аневризм лечение должно быть относительно срочным. Симптоматические крупные или массивные аневризмы представляют собой высокий хирургический риск и требуют анализа конкретного пациента и риска аневризмы, а также опыта специалиста по хирургии. Небольшие эпизодические интракавернозные каротидные аневризмы обычно не являются показанием для лечения. При больших симптоматических аневризмах интракавернозного синуса решение о лечении требует индивидуального анализа возраста пациента, тяжести и прогрессирования симптомов, а также выбора метода лечения. Случайные аневризмы: Учитывая очевидно низкий риск кровотечения из случайных небольших аневризм (< 10 мм) у пациентов без предшествующей САГ, лечение обычно не рекомендуется, а лучше наблюдение. Однако более молодые пациенты этой группы требуют особого подхода к лечению. Аналогичным образом, небольшие аневризмы достигают относительного риска лечения. Учитывая короткую продолжительность жизни и высокий риск лечения у пожилых пациентов старше 65 лет, у пожилых пациентов с бессимптомными аневризмами предпочтение отдается наблюдению за неразорвавшимися аневризмами при множественных аневризмах: пережатие или эмболизация неразорвавшихся аневризм, обнаруженных сразу после хирургического пережатия или интервенционной эмболизации разорвавшейся аневризмы. Если неразорвавшуюся аневризму невозможно лечить одновременно из-за недоступности хирургического доступа, плохого состояния пациента или слишком широкой шейки аневризмы для эмболизации ГДК, пациента лечат в соответствии с принципами случайной аневризмы после выздоровления. В целом, эндоваскулярное лечение было предпочтительнее для пациентов этой группы, особенно для крупных аневризм в симптоматических аневризмах и пациентов с высоким риском множественных аневризм, в то время как пациенты, отобранные в хирургическую группу, находились в относительно хорошем клиническом состоянии и не были труднооперируемыми. В итоге был получен отличный показатель 92,9% для эндоваскулярного лечения, который все же был немного выше, чем показатель для хирургического лечения. Хотя это не является статистически значимым, тем не менее, это говорит о том, что нейроинтервенционное лечение пациентов размером 10 мм, с образованием субкист и другими редкими кинетическими особенностями, которые имеют положительный семейный анамнез по аневризме или аневризмальной САГ, должно быть рассмотрено. У пациентов, которых лечат консервативно, следует регулярно проводить контрольную визуализацию, а при появлении изменений в размере или структуре аневризмы следует рассмотреть вопрос о лечении. Аневризмы, расположенные на верхушке базилярной артерии, имеют относительно высокий риск кровотечения, и при принятии решения о лечении необходимо учитывать возраст пациента, наличие При принятии решений о лечении необходимо учитывать возраст пациента, наличие медицинских и неврологических заболеваний, а также связанные с лечением риски. Если принято решение о наблюдении, следует рассмотреть возможность периодического проведения КТ (МРА) или селективной ангиографической повторной оценки для наблюдения за изменениями размеров аневризмы, однако для повышения надежности измерений необходимо учитывать технические соображения. Если максимальный диаметр аневризмы > 5 мм, если аневризма увеличивается во время наблюдения, если аневризма расположена в передней системе кровообращения, если пациент молод (< 65 лет) и имеет хорошее здоровье, операция должна проводиться очень часто, в противном случае можно применить более консервативный подход, если только пациент не настаивает на хирургическом лечении. Асимптомные аневризмы диаметром ≥10 мм, как правило, должны рассматриваться для лечения.