Расширение яремных вен у детей — редкий врожденный порок развития вен, который проявляется в виде образования в области шеи при повышении давления на грудную клетку, например, при кашле, чихании или плаче. Поскольку вены расширены и тонкостенны, для предотвращения несчастных случаев часто требуется хирургическое лечение. С февраля 1997 г. по октябрь 2006 г. мы провели лечение 25 случаев расширения яремных вен, в том числе 20 случаев расширения яремных вен у детей, о чем в настоящее время сообщается ниже. 1, данные и методы 1.1 Общая информация В этой группе было 20 случаев, 15 мужчин и 5 женщин; возраст от 2 до 11 лет, в среднем 6,8 года, в основном дети школьного возраста, 16 случаев; история заболевания от 3 до 8 лет, в среднем 18 месяцев; 18 случаев были односторонними, из них 1 случай — дилатация наружной яремной вены, остальные — дилатация внутренней яремной вены, 17 случаев были правосторонними, 2 — левосторонними и 1 случай — двусторонним. Травмы шеи в анамнезе не было. У всех детей были типичные клинические проявления: при плаче или сильной задержке дыхания у пациентов с дилатацией наружной яремной вены можно было увидеть явное расширение поверхностных вен шеи, у пациентов с дилатацией внутренней яремной вены — образование в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При снижении давления в грудной клетке до нормального уровня образование может уменьшиться или даже исчезнуть. Образование было гладким, кистозным, без пульсации и сосудистого шума. В 8 случаях наблюдался прогрессирующий отек на пораженной стороне, в 5 — головокружение, в 3 — ощущение инородного тела на пораженной стороне, в 1 — дискомфорт при глотании (при фарингоскопии патологии не выявлено), в 13 — хороший плач в раннем детстве, в 6 — отсутствие симптомов из-за влияния косметического лечения. При цветном допплеровском ультразвуковом исследовании и ДСА-ангиографии были выявлены расширенные яремные вены, которые часто превышали нормальные размеры более чем в 1,5 раза, а в наиболее широком случае достигали 3,5 см, особенно при выполнении пациентом маневра Вальсальвы, а в одном случае сопровождались расширенными венами ягодиц. Все они были подвергнуты ангиографии или цветному ультразвуковому исследованию. 1.2 Хирургические методы За исключением одного случая дилатации наружной яремной вены, которая была резецирована, в 18 случаях в этой группе использовались искусственные кровеносные сосуды для обхвата и сужения расширенной внутренней яремной вены. При этом методе не требуется перекрывать кровоток дистального отдела внутренней яремной вены и резать ее. Метод заключается в следующем: интубация трахеи под внутривенным комбинированным наркозом; плечевая подушка, шея прямая, голова повернута в здоровую сторону на 45°; продольный разрез по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, освобождение внутренней яремной вены во внутренней и задней части грудиноключично-сосцевидной мышцы; осторожный разрез венозной оболочки для интратекального выделения, перевязка малой вены, относящейся к ветви, внимание к задней затылочной вене, обнажение поражения, и видно, что стенка расширенного участка внутренней яремной вены аномально тонкая, и видно, что кровоток проходит по трубке вихревым образом. После полного разделения дистального и проксимального концов пораженного участка внутренней яремной вены был взят искусственный кровеносный сосуд из ЭПТФЭ диаметром 1,5 см и длиной около 5 см, разделен в продольном направлении, обернут вокруг пораженного участка вены, обрезан в соответствии с нормальным калибром вены и сшит в цилиндрическую трубку. Для закрытия искусственного кровеносного сосуда использовались нерассасывающиеся швы 6-0 Prolene, и внутренняя яремная вена была сужена до нормальной окружности. В конце операции ее фиксировали несколькими швами к близлежащим мягким тканям. Во время операции блуждающий нерв был защищен с правой стороны, а грудной проток — с левой. Результаты: за исключением одного случая с 2-летним ребенком, который был переведен в Пекинскую детскую больницу для лечения в связи с расширением безымянной вены, все дети в этой группе были вылечены, разрез зажил в один этап без инфекции, субинцизионного кровотечения и образования гематомы, были получены удовлетворительные результаты в ближайшем послеоперационном периоде, исчезла ограниченная отечность шеи при задержке дыхания, хороший внешний вид, без послеоперационной охриплости, глотания, удушья и кашля. 1 случай дискомфорта при глотании исчез вскоре после операции, а 3 случая ощущения инородного тела в шее исчезли через 1 месяц после операции. Один случай дискомфорта при глотании исчез вскоре после операции, а три случая ощущения инородного тела в шее исчезли через 1 месяц. Период наблюдения составил от 6 месяцев до 5 лет, в среднем 2,5 года, 2 случая были потеряны, частота наблюдения составила 90% (18/20). Все пациенты выздоровели, предоперационные симптомы исчезли. В одном случае в рубце от разреза наблюдалась легкая гиперплазия, в остальных случаях локальный вид был нормальным, рецидивов не наблюдалось. 3.Обсуждение Расширение яремных вен также известно как венозная дилатация, венозная киста, венозная аневризма и т.д. Первым о расширении яремных вен сообщил Харрис в 1928 году. Дилатация яремных вен встречается у детей школьного возраста и чаще у мужчин. В большинстве случаев поражение было односторонним, причем чаще правосторонним. 80% (16/20) пациентов этой группы были детьми школьного возраста, 75% (15/20) — мужчинами, 95% (19/20) пациентов имели одностороннее поражение, 85% (17/20) — правостороннее поражение. Случаев дилатации внутренней яремной вены было больше (19), чем случаев дилатации наружной яремной вены (1); 13 пациентов (65%) были плаксивыми и ворчливыми с детства, а начало заболевания было связано с хроническим повышением внутригрудного давления. La Monte предположил, что перетяжка правого легочного ствола и головки ключицы могла оказать достаточное давление на правую внутреннюю яремную вену и вызвать ее обструкцию, что временно привело к перетяжке и дилатации правой внутренней яремной вены; поскольку правая внутренняя яремная вена более латерализована, чем левая, вероятность ее перетяжки и дилатации выше. Поскольку правая внутренняя яремная вена расположена латеральнее левой внутренней яремной вены, а правая внутренняя яремная вена находится в непосредственном контакте с правой плеврой, заболевание чаще встречается справа. Патологические отчеты о резецированных образцах в литературе различны: в одних случаях отмечается нормальное строение, в других — истончение стенки сосуда и оболочки сонной артерии, диффузный фиброз, отсутствие или уменьшение эластической пластинки, отсутствие или уменьшение мышечного слоя проприума. Дилатация яремных вен обычно проявляется в виде круглого или пикообразного мягкого кистозного образования с одной стороны, уменьшающегося при сдавливании, часто появляющегося при низком положении головы, напряжении мышц шеи или напряжении голоса, особенно при плаче, кашле, крике, пении или сильной задержке дыхания при выполнении движения Вальсальвы, и исчезающего в спокойном состоянии. У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно, проявляясь лишь локальными припухлостями или шишками, но у взрослых могут наблюдаться головокружение и боль в шее на стороне поражения. Основными методами диагностики расширения яремных вен являются ангиография и цветная ультразвуковая допплеровская флоуметрия. Цветная ультрасонография позволяет выявить и оценить степень дилатации яремной вены, протяженность дилатации и прилегание окружающих структур, определить диаметр яремной вены и скорость кровотока с высокой степенью точности и воспроизводимости, и является лучшим выбором для подтверждения диагноза этого заболевания [4, 5]. Венография и цифровая субтракционная ангиография (ДСА) позволяют получить более четкие сосудистые изображения с большим контрастом, определить давление и скорость кровотока во внутренней яремной вене, а также объективно оценить размеры внутренней яремной вены, что способствует выбору хирургического вмешательства. Однако венография — инвазивное исследование, которое не только сложно выполнить, но и сопряжено с осложнениями в виде гематомы, перфорации и повреждения грудного катетера в процессе проведения. Данные нашей группы показали, что у лиц с клиническим подозрением на это заболевание диагноз подтверждался с помощью цветной ультразвуковой допплеровской флоуметрии или венографии. Для бессимптомных пациентов вопрос о том, следует ли проводить консервативное лечение или хирургическое вмешательство, до сих пор остается спорным. Некоторые ученые считают, что ранние небольшие и бессимптомные образования не нуждаются в срочном лечении и могут оставаться под наблюдением [6]. Однако мы считаем, что операция предпочтительнее, поскольку небольшой шрам на шее лучше, чем образование на шее, как с хирургической, так и с эстетической точки зрения [7]. Если поражение не удалять, то существует риск развития таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение из-за разрыва сосуда и даже опасные для жизни осложнения. Авторы столкнулись со случаем разрыва дилатации яремной вены у взрослого человека и кровотечением, которое удалось устранить с помощью операции. Кроме того, операция проста в исполнении, безопасна и эффективна. Нет возражений против использования хирургического вмешательства для удаления расширенных вен при дилатации наружных яремных вен. Некоторые ученые выступают за лигирование или иссечение внутренней яремной вены при дилатации внутренней яремной вены [4,8,9]. При этом методе удается устранить поражение, но нарушается нормальное местное кровообращение, длительное время сохраняется послеоперационный отек шеи и дискомфорт, а у некоторых пациентов наблюдается преходящее повышение внутричерепного давления. Однако для лечения этого заболевания мы применили комплекс искусственных кровеносных сосудов для сужения внутренней яремной вены и получили очень хорошие результаты. Этот метод не изменяет анатомический путь, а только укрепляет слабую стенку вены, мало травматичен, не вызывает осложнений и быстро восстанавливается после операции [4]. В нашей группе, за исключением одного случая резекции наружной яремной вены, во всех остальных случаях использовался данный метод. Через 6 месяцев — 5 лет наблюдения результаты были хорошими, рецидивов не наблюдалось. Интраоперационное освобождение внутренней яремной вены должно быть очень осторожным, поскольку стенка расширенной вены очень тонкая, ее разрыв под действием отрицательного давления в грудной полости может привести к воздушной эмболии, что опасно для жизни. В то же время необходимо следить за тем, чтобы не повредить блуждающий нерв. Если проксимальная дилатация достигает входа в подключичную вену, то освобождать вену следует не слишком далеко вниз, а чуть выше входа. При освобождении проксимального конца вены следует также следить за тем, чтобы не травмировать левую внутреннюю яремную вену и ее задний грудной проток. Протезы из ПТФЭ без армирующих колец прочны, гистосовместимы, тонки, не вызывают ощущения инородного тела и не влияют на внешний вид. Использование нерассасывающихся проленовых швов сохраняет прочность в течение длительного времени. Недостатком этого метода является то, что у некоторых пациентов в краткосрочной перспективе может возникать ощущение инородного тела и дискомфорт в области шеи. В нашей группе у 3 пациентов после операции возникло ощущение инородного тела в области шеи, которое исчезло через 1 месяц, у 1 пациента наблюдалась легкая гиперплазия рубца, у остальных пациентов осложнений не было. Авторы считают, что хирургическое лечение целесообразно в следующих случаях: (1) эстетические соображения требуют хирургического лечения; (2) образование продолжает расти и ухудшает внешний вид; (3) пациент находится в депрессии; (4) имеются серьезные симптомы и осложнения, такие как головокружение, головная боль, тромбоз яремной вены и т.д. Консервативное лечение подходит для следующих случаев: (1) образование небольшое и без симптомов; (2) имеется местное воспаление или инфекция, и операция пока не подходит; (3) имеется серьезная патология сердечно-сосудистой системы, головного мозга и других основных органов, а также те, кто не переносит операцию. Дилатация яремных вен — доброкачественное заболевание, в целом не влияющее на здоровье. Однако с увеличением ее размеров страдает эстетика, и большинство пациентов — это маленькие дети и подростки, которые менее способны к самозащите и самоконтролю, подвержены риску травм и разрывов, в то время как операция не травматична, риск невелик и т.д., и после диагностики пациенты с большим отеком или сопутствующими симптомами и тяжелым грузом мыслей должны активно лечиться с помощью операции[10] . В нашем случае для уменьшения калибра вены до нормального без удаления расширенной части вены мы использовали искусственное сосудистое обертывание. Этот хирургический метод прост и безопасен, дает хороший немедленный эффект, но долгосрочный эффект необходимо наблюдать путем накопления случаев и последующего наблюдения.