Церебральная артериовенозная мальформация — наиболее распространенный тип церебральных сосудистых мальформаций, локализующихся в поверхностных или глубоких отделах головного мозга. Церебральные артериовенозные мальформации состоят из артерий и вен, некоторые из которых содержат аневризмы и венозные аневризмы. Церебральные артериовенозные мальформации обусловлены крупными кровоснабжающими артериями, поставляющими кровь в мозг, и крупными дренирующими венами, возвращающими кровь в мозг; их размеры и форма разнообразны. В основном они встречаются в лобной и теменной долях, в других областях, таких как височная, затылочная, внутрижелудочковая, таламус, мозжечок и ствол мозга, они также могут встречаться. Цереброваскулярные мальформации классифицируются в зависимости от размера скоплений АВМ: в настоящее время часто используется стандарт Drake (1979), по которому они подразделяются на: ①малые, с максимальным диаметром <2,5 см; ②средние, с максимальным диаметром 2,5-5,0 см; ③большие, с максимальным диаметром >5 см; если максимальный диаметр >6 см, то они могут быть отнесены к гигантскому типу. Классификация по ангиографической картине: Parkinson et al. (1980) разделили АВМ на: ① многоблочный тип с несколькими артериями и несколькими венозными дренажами, артериовенозными фистулами в сосудистом массиве, наиболее распространенный, составляющий 82%; ② одноблочный тип, кровоснабжающая артерия и дренажная вена состоят из фистул небольших АВМ, составляющих около 10%; ③ прямолинейный, одна или несколько кровоснабжающих артерий непосредственно в крупные вены или вены мозга. (iii) линейная, одна или несколько кровоснабжающих артерий непосредственно в крупные вены или венозные синусы мозга, составляет около 3%; (iv) составная, в кровоснабжении участвуют внутричерепные и экстракраниальные артерии, рефлюкс может осуществляться также через внутричерепные и экстракраниальные венозные синусы. Классификация по трехмерной форме АВМ: Shi Yuquan (1982) классифицировал 65 случаев АВМ, отлитых в трехмерные модели из перфузируемого пластика, по морфологии АВМ на: ① варикозные, утолщенные и расширенные мозговые артерии и мозговые вены вокруг группы в массу, в группе много артериовенозных фистул. Этот тип является наиболее распространенным и составляет 65% случаев; ② Артерии типа «метла» похожи на дендриты, а их ветви анастомозируют непосредственно с венами; ③ Артериовенозная аневризма типа «артериола» с расширенными артериолами и венами в виде шара, а вся АВМ напоминает имбирный клубень; ④ Смешанный тип с сосуществованием трех вышеуказанных типов в одном очаге поражения. На долю последних трех типов приходится около 10%. Согласно методу классификации, сформулированному Spetzler и Martin в 1986 г., размер (максимальный диаметр), расположение и дренирующие вены АВМ оцениваются как основные показатели от О до 3 баллов, а затем комплексно делятся на 6 классов, в которых расположение в области неврологических функций, таких как сенсорная, моторная зона коры, языковой и зрительный центры, таламус, внутренняя капсула, глубины мозжечка, мозжечковые оболочки и т.д. и прилегающие к ним области регистрируются как 1 балл; например, очевидные вовлечение ствола мозга и гипоталамуса непосредственно в 6-й уровень; остальные участки — 0 баллов, сумма баллов трех индексов, то есть уровень АВМ. Такой метод градации широко используется в международной практике и аналогичен методу градации Шиха. Клинические проявления часто проявляются в виде эпилепсии и спонтанного кровоизлияния в мозг, может наблюдаться неполный паралич конечностей, в некоторых случаях повышается внутричерепное давление, похожее на опухоль мозга, увеличиваются размеры церебральных артериовенозных мальформаций, иногда вызывающих внутричерепной стаз Симптомы кранио-орбитальной аускультации Иногда выслушивается сосудистый шум. Церебральная артериовенозная мальформация — наиболее распространенный вид цереброваскулярных мальформаций, располагающихся в поверхностных или глубоких отделах головного мозга. Вследствие обкрадывания кровью мальформированных сосудов кровоснабжение тканей мозга вокруг них снижается, поэтому появляются симптомы обкрадывания. 1.Молодые люди, имеющие в анамнезе спонтанное субарахноидальное кровоизлияние или внутримозговое кровоизлияние, обычно сопровождающееся головной болью, судорогами и слабостью одной стороны конечностей, должны в большей степени подозревать это заболевание, которое часто имеет внезапное начало и причинный фактор. 2. Пациентов с кровоизлиянием следует обследовать на предмет выявления признаков раздражения менингеальной оболочки, внутричерепных шумов и признаков неврологического дефицита вследствие кровоизлияния. 3. Люмбальная пункция позволяет измерить внутричерепное давление; узнать, есть ли в спинномозговой жидкости кровоизлияния, и произвести подсчет эритроцитов. 4. КТ черепа позволяет увидеть локальную область смешанной плотности, неравномерное усиление после усиления, извилистые расширенные кровеносные сосуды, а также гематомы, атрофию головного мозга, локальную кальцификацию и другие вторичные изменения. 5. МРТ черепа или МРА можно увидеть в зоне поражения без сигнала извилистую группу сосудистых теней, МРА можно увидеть кровоснабжающие артерии, деформированную сосудистую группу и дренажные вены. 6.Транскраниальная ультрасонография (ТКД) показывает, что скорость кровотока в крупных артериях кровоснабжающей области увеличивается, а индекс биения уменьшается. 7. Селективная церебральная ангиография (DSA) позволяет определить место расположения АВМ, кровоснабжающую артерию, размеры деформированного сосудистого образования и дренирующих вен, а также наличие аневризмы, венозной аневризмы, артериовенозной фистулы и церебрального кровоизлияния. При необходимости следует выполнить наружную сонную артериографию, чтобы выяснить, участвует ли наружная сонная артерия в кровоснабжении. Дифференциальный диагноз следует проводить с кавернозной ангиомой, эпилептической Г, глиомой с богатым кровоснабжением, венозной сосудистой мальформацией и смоговой болезнью. В настоящее время при хирургическом лечении в основном используются микроскопические нейрохирургические методы удаления пораженного сосудистого образования. В случае комбинированной внутричерепной гематомы необходимо срочное хирургическое вмешательство и, по возможности, одновременное удаление очага поражения. 2. Внутрисосудистая эмболизация рекомендуется при глубоких поражениях, расположенных в важных функциональных зонах или поражениях с высоким кровотоком. В качестве эмболических агентов обычно используются NBCA и шелк, проволока или частицы, однако простая эмболизация позволяет вылечить лишь небольшой участок поражения, который может быть частично эмболизирован, а затем резецирован с помощью микрохирургии. 3. Стереотаксическая радиохирургия, т.е. X-нож или γ-нож, является неинвазивным, но дорогостоящим и медленно дающим результаты методом, применимым к глубоким поражениям диаметром менее 3 см или остаточным поражениям после операции и эмболизации. 4, Лечение церебральной артериовенозной мальформации Гамма-ножом Эффект от лечения Гамма-ножом несомненный, через год после закрытия мальформации процент закрытия составляет более 80%. Согласно прошлому опыту, терапевтический эффект надежен для тех, у кого диаметр гнезда сосуда не превышает 4 см, а побочные реакции очень незначительны. Однако некоторые случаи деформированных сосудистых скоплений большого диаметра, расположенных в важных функциональных зонах, не подходят для хирургического лечения, эндоваскулярное лечение имеет высокий процент реканализации, и часто требуется несколько процедур, что дает возможность для лечения гамма-ножом, с накоплением опыта лечения гамма-ножом больших поражений, технология гамма-ножа продолжает совершенствоваться, гамма-нож может быть установлен через термоформирующую мембрану, несколько процедур, так что огромные церебральные артериовенозные мальформации лечения гамма-ножом стали Лечение гигантской церебральной артериовенозной мальформации с помощью гамма-ножа стало возможным. 5. Нехирургическое лечение подходит для гигантского типа, расположенного в важных функциональных зонах, с субарахноидальным кровоизлиянием без гематомы, меры следующие: ① Избегать провоцирующих факторов, таких как сильные эмоциональные колебания, запрет на курение и алкоголь. ② Предупреждение и купирование приступов. ③ Предотвращать повторные кровотечения. ④ Симптоматическое лечение V. Прогноз У большинства пациентов наблюдается хороший клинический исход. Микрохирургическая резекция нефункциональной зоны по шкале Шпетцлера и Мартина 1, 2, 3 может дать хороший прогноз; предоперационная эмболизация в сочетании с микрохирургической резекцией функциональной зоны, расположенной в глубине 2, 3, 4, может дать лучший терапевтический эффект.