У пациентов со СПИДом часто наблюдается сочетание оппортунистических инфекций и опухолей, таких как Mycobacterium avium, Penicillium marneffei infection, Cryptococcal infection, лимфома, саркома Капоши и т.д. Эти оппортунистические инфекции или опухоли могут проявляться на поверхности тела в виде увеличенных лимфатических узлов, сыпи, локальных припухлостей кожи и т.д. Золотым стандартом» диагностики оппортунистических инфекций и опухолей является патогенная культура, а «золотым стандартом» диагностики поверхностных опухолей и локализованных образований — патологическая биопсия. Однако культивирование патогенных культур занимает много времени, а биопсия поверхностных образований затруднена у пациентов с ВИЧ из-за низкой иммунной системы, сложности заживления ран и легкости коинфекции.
Тонкоигольная аспирация (FNA) является более простым и менее противопоказанным методом пункции поверхностных лимфатических узлов, сыпи и локальных припухлостей кожи и может быть использована в качестве альтернативного гистопатологии метода диагностики. Этот метод менее инвазивен, рана легко заживает, а полученную патологическую ткань можно культивировать для выявления возбудителей оппортунистической инфекции, а также провести цитопатологическое исследование, что более полезно для диагностики оппортунистических инфекций ВИЧ и опухолей.
В данном исследовании мы проанализировали точность, чувствительность, специфичность и отрицательную/положительную прогностическую ценность патологии игольчатой аспирационной цитологии лимфатических узлов поверхности тела и отеков слизистой оболочки кожи у пациентов со СПИДом, а также общий спектр заболеваний при патологии игольчатой аспирационной цитологии при СПИДе.
Методы.
1. Материалы: Критерии диагностики СПИДа были основаны на Руководстве по лечению СПИДа 2006 года, разработанном Группой по СПИДу Отдела инфекционных заболеваний Китайской медицинской ассоциации; мы собрали в общей сложности 85 образцов патологической цитологической аспирации иглой у 69 пациентов со СПИДом с марта 2009 года по сентябрь 2011 года, и каждый пациент подписал форму информированного согласия до завершения пункции. Из них 77 образцов лимфатических узлов, 3 образца опухоли руки, 2 образца опухоли молочной железы и по одному образцу кожи, слизистой оболочки полости рта и опухоли лопатки. Всем пациентам со СПИДом проводилось культивирование возбудителей оппортунистических инфекций и лечение в соответствии с результатами патологической аспирации иглы и культивирования возбудителей, а после лечения пациенты находились под наблюдением.
2. метод: Образцы были собраны патологоанатомом с помощью «иглы дружбы» (10 мл шприц с инъекционной иглой наружным диаметром 0,7-0,8 мм) после местной стерилизации и пункции целевого участка с помощью аспирационного образца иглы с отрицательным давлением. Три-шесть мазков заполняются путем аспирации образца, фиксируются в 95% этаноле и окрашиваются HE и PAS; если у пациента диагностирована лимфома, проводится иммуногистохимия.
3. патогенная культура, эффективность клинического лечения и последующее наблюдение: всем пациентам со СПИДом проводилось культивирование оппортунистических инфекционных патогенов и лечение в соответствии с результатами патологической аспирации иглы и патогенной культуры, пациенты наблюдались после лечения; правильность цитопатологических результатов аспирации иглы оценивалась в соответствии с патогенными результатами, эффективностью лечения и последующим наблюдением.
4. Статистический анализ: Для анализа точности, чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности, положительной прогностической ценности игольчатой аспирационной цитопатологии и ее 95% доверительного интервала этих показателей использовалась программа статистического анализа SPSS 12.0.
Результаты.
Анализ точности выявления патологии при аспирации иглой у пациентов со СПИДом.
Мы провели 85 игольчатых аспирационных цитологических биопсий у 69 пациентов со СПИДом, пунктируя в основном увеличенные лимфатические узлы у пациентов со СПИДом, в основном шейные лимфатические узлы, на которые пришлось 65 образцов, затем паховые, надключичные и подмышечные лимфатические узлы; также было проведено небольшое количество игольчатых аспирационных биопсий образований на поверхности тела, кожи и слизистых.
Патологические отчеты по 85 биопсиям были заполнены независимо двумя патологоанатомами нашего отделения патологии, из которых 51 образец был признан положительным, т.е. с оппортунистическими инфекциями или опухолями, такими как микобактерии, клетки лимфомы, грибковые инфекции или бактериальное воспаление; 19 образцов не были признаны положительными, была обнаружена только гиперплазия тканей; 5 образцов были предположительно положительными, таким образом, патологоанатомический диагностический выход игольчатых аспирационных биопсий ( Диагностическая эффективность игольчатой аспирационной биопсии составила 88,2%.
Используя клиническую патогенную культуру, клинический результат и последующее наблюдение в качестве диагностического «золотого стандарта» и сравнивая результаты с цитопатологией аспирационной иглы, мы обнаружили, что один из положительных и один из подозрительно положительных образцов был ложноположительным; другие подозрительные и положительные пациенты прошли лечение оппортунистических инфекций или противоопухолевую терапию в соответствии с результатами патологии, и их болезнь можно было контролировать. Эти патологические диагнозы соответствовали клиническим патогенным культурам, клиническим исходам и последующему наблюдению.
Кроме того, 10 из 85 биопсий были диагностически неудовлетворительными, т.е. патологоанатомические результаты были отрицательными, но не соответствовали клинической культуре возбудителя, клиническому исходу и результатам последующего наблюдения, и только один случай был признан отрицательным при повторной аспирационной биопсии иглы и клиническом наблюдении, а девять случаев были признаны ложноотрицательными, т.е. 74 из 85 биопсий были диагностически определенными, что говорит о точности 87,1% для патологического диагноза при аспирационной биопсии иглы.
Чувствительность относится к проценту образцов, которые на самом деле были больны, но были правильно определены как больные в соответствии с диагностическими критериями патологической аспирации иглы, и это исследование показало, что количество образцов, диагностированных как истинно положительные при патологической аспирации иглы, составило 54, а количество ложноотрицательных — 9, что говорит о чувствительности 85,7%.
Специфичность относится к проценту образцов, которые фактически не имеют заболевания, но правильно оценены как не имеющие заболевания в соответствии с диагностическими критериями игольной аспирационной патологии.
Положительная прогностическая ценность — это вероятность наличия заболевания при положительном результате игольной аспирационной биопсии; мы обнаружили 54 диагностически положительных образца и 2 ложноположительных образца, с положительной прогностической ценностью 96,4% (95% доверительный интервал 0,92-1,00); отрицательная прогностическая ценность — это вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате игольной аспирационной биопсии; мы обнаружили 20 диагностически отрицательных образцов и 9 ложноположительных образцов. Мы обнаружили 20 диагностически отрицательных образцов и 9 ложноотрицательных образцов, при этом отрицательная предсказательная ценность составила 69% (95% доверительный интервал 0,52-0,86).
Спектр патологических заболеваний и патологические особенности аспирации иглой у пациентов с ВИЧ.
Патологические результаты и окончательное клиническое наблюдение выявили оппортунистические инфекции как преобладающий тип заболевания в патологии аспирации иглы ВИЧ, при этом туберкулез лимфатических узлов был наиболее распространенным, у 23 пациентов; на долю Mycobacterium avium пришлось 6, что позволяет предположить, что Mycobacterium branchioides была основной причиной увеличения лимфатических узлов у пациентов с ВИЧ; туберкулез лимфатических узлов имел микроскопические признаки казеозного некроза и туберкулезных гранулем, с антацидным окрашиванием (+) и длинными бациллами, видимыми в фагоцитах. Инфекция Mycobacterium avium проявлялась в виде очаговой гиперплазии тканей с гранулематозными поражениями, в цитоплазме при антацидном окрашивании были видны красные короткие палочки.
В настоящем исследовании у двух пациентов были обнаружены инфекции Cryptococcus в лимфатических узлах с микроскопическим нарушением структуры лимфатических узлов, гранулематозными структурами, фагоцитозом с большим количеством круглых почкующихся спор, положительным окрашиванием гематоксилин-эозином и окрашиванием PAS; патологическая структура лимфатических узлов соответствовала патогенным находкам. В данном исследовании инфекция Penicillium marneffei была также обнаружена в лимфатических узлах пяти пациентов, при этом в очагах поражения были видны ракообразные тела, а в центре — поперечная перегородка.
Кроме того, лимфома является распространенным осложнением СПИДа: диффузная большая лимфома В была диагностирована у пяти пациентов, а лимфома Буркитта — у четырех. Диффузная крупная В-клеточная лимфома тонкоигольная аспирационная цитология выявила единичные гетерогенные крупные лимфоциты, иммуногистохимия показала опухолевые клетки CK (-), Syn (-), CD20 (+), CD3 (-), гексониевое серебро (-), антацид (-).Цитологическая патология лимфомы Беркитта выявила пролиферирующие активные лимфоциты, в основном активированные материнские клетки, тонкий хроматин, распространенные ядерная шваннома и иммуногистохимические результаты, указывающие на Bcl-6(+), CD10(+), CD20(+), CD3(-), Ki-67(+), Mum-1(-).
Обсуждение.
В нашем исследовании мы обнаружили, что патологическая точность, специфичность и чувствительность биопсии поверхностных лимфатических узлов, образований, кожи и слизистых у пациентов со СПИДом были высокими. Meera и др. сообщили, что специфичность и чувствительность цитопатологии поверхностных лимфатических узлов при аспирации иглой в индийской популяции составляли 96% и 89,8% соответственно; Sudarat и др. сообщили, что точность, специфичность и чувствительность цитопатологии образований молочной железы при аспирации иглой в тайской популяции составляли В нашем исследовании точность, специфичность и чувствительность биопсии поверхностных лимфатических узлов, припухлостей, кожи и слизистых оболочек у больных СПИДом с помощью игольчатой аспирационной цитологии составили 87,1%, 85,7% и 90,9% соответственно, что совпадает с данными зарубежных исследований.
Кроме того, 10 биопсий были диагностически неудовлетворительными, т.е. результаты патологии были отрицательными, но не соответствовали патогенетическим находкам, клиническим проявлениям, результатам лечения и результатам последующего наблюдения, и только в одном случае при повторной игольчатой аспирационной биопсии и клиническом наблюдении был получен отрицательный результат. Патология девяти образцов, полученных при аспирации иглой, была ложноотрицательной, что предполагает следующие факторы: одним из возможных факторов была неопытность врача, проводившего аспирационную биопсию; во-вторых, использовалась техника слепой пункции и не применялось ультразвуковое наведение для позиционирования прокола; в-третьих, диаметр самих лимфатических узлов был менее 1,5 см, что затрудняло пункцию; в-четвертых, из каждой пункции было получено меньше ткани, и для одного и того же лимфатического узла одновременно выполнялась только одна пункция. В-четвертых, на одну пункцию получается меньше ткани, и только 1-2 пункции выполняются одновременно для одного и того же лимфатического узла, что приводит к меньшему количеству положительных тканей; по некоторым данным, для получения положительного образца при эндоскопической ультразвуковой аспирационной биопсии требуется не менее 5-6 пункций, вплоть до 10, поэтому увеличение количества пункций может повысить процент положительных результатов при аспирационной цитопатологии.
Положительное прогностическое значение — это вероятность наличия заболевания, если результат аспирационной биопсии положительный; отрицательное прогностическое значение — это вероятность отсутствия заболевания, если результат аспирационной биопсии отрицательный. Мы обнаружили, что среди 85 образцов патологической аспирации иглой было только 2 ложноположительных результата, а положительная предсказательная ценность патологии составила 96,4%, что говорит о том, что положительная предсказательная ценность патологической аспирации иглой у пациентов со СПИДом высока, и патология является надежной, когда патология аспирации иглой положительна; однако мы обнаружили 9 ложноотрицательных результатов, а отрицательная предсказательная ценность патологии составила 69%, что говорит о том, что отрицательная предсказательная ценность патологической аспирации иглой у пациентов со СПИДом низка, когда Пациенты должны быть внимательны к наличию ложноотрицательных результатов при отрицательных результатах патологической аспирации иглы и должны повторно уточнить патологическую аспирационную биопсию иглы или даже уточнить биопсию ткани для дальнейшего уточнения диагноза.
Наше исследование показывает, что игольчатая аспирационная цитология у пациентов со СПИДом в основном представляет собой биопсию поверхностных лимфатических узлов, в основном в шее, надключичной, подмышечной и паховой областях, а патологические находки в основном представляют собой инфекции Mycobacterium bovis, распространенными в Китае являются инфекции Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium avium, мы диагностировали 23 случая туберкулеза лимфатических узлов и 6 случаев инфекций Mycobacterium avium в лимфатических узлах, в обоих случаях было положительное патологическое окрашивание антацидами, а Mycobacterium bovis была внутриклеточной. Это важно для дифференциации Mycobacterium tuberculosis от инфекции Mycobacterium avium и для руководства клиническим лечением.
В данном исследовании у двух пациентов с инфекциями лимфатических узлов была обнаружена инфекция Cryptococcus. Микроскопически наблюдалось нарушение структуры лимфатического узла, структура гранулемы и фагоцитоз с большим количеством круглых распускающихся спор. Окрашивание гематоксилином-эозином и окрашивание PAS были полезны для диагностики, но для подтверждения диагноза криптококковой инфекции требовалась культура грибков или анализ на криптококковый антиген.
В данном исследовании инфекция Penicillium marneffei была обнаружена в лимфатических узлах пяти пациентов, с лохматым телом и центральной поперечной перегородкой в очаге поражения; однако Penicillium marneffei легко спутать с Histoplasma capsulatum, которая имеет почкующиеся споры и не имеет лохматой морфологии или поперечной перегородки; кроме того, культуры патогенных грибов помогают дифференцировать.
Наше исследование показало пять случаев диффузной большой лимфомы В и четыре случая лимфомы Беркитта по данным патологической аспирационной цитологии иглы. Диагноз злокачественной лимфомы чрезвычайно труден, и важно различать, во-первых, лимфому или лимфатическую реактивную гиперплазию или лимфаденит, а во-вторых, лимфому как лимфому Ходжкина или неходжкинскую лимфому. Диффузная большая В-лимфома и лимфома Беркитта — это В-клеточные неходжкинские лимфомы, первая из которых является умеренно злокачественной, а вторая — высоко злокачественной. Иммуногистохимический анализ на CD10 и Ki67 против В-клеточной лимфомы может помочь в дифференциальной диагностике; доля диффузных больших В-лимфом, положительных на CD20 (+) и Ki67, составляет 60-70%, а доля лимфомы Беркитта, положительных на CD10 (+) и Ki67, — 60-70%. Доля положительных CD10(+) и Ki67 в лимфоме Буркитта превышала 95%.
В заключение, наше исследование показало, что патологическая точность, специфичность, чувствительность и положительная прогностическая ценность биопсии игольчатой аспирационной цитологии при СПИДе высоки, что помогает в диагностике оппортунистических ВИЧ-инфекций и опухолей; однако отрицательная прогностическая ценность низка, и мы должны быть настороже в отношении возникновения ложноотрицательных результатов.