Принятое в настоящее время определение легочного узелка — это четко очерченный, непрозрачный, одиночный или множественный легочный узел диаметром 75 пкс, полностью окруженный воздухосодержащей легочной тканью, без ателектаза, увеличения илеуса или плеврального выпота. Легочные узелки классифицируются как солидные или субсолидные на основании их способности полностью заслонять паренхиму легких на КТ, которая, в свою очередь, может быть подразделена на чисто солидные узелки и частично солидные узелки. Легочные узелки ≤8 мм определяются как субсантиметровые узелки, исходя из размера узелка, который определяется как 8 мм. Поражения диаметром более 75 пкс определяются как легочные массы (образования в легких), а не как узелки, которые, согласно предыдущим исследованиям, обычно являются злокачественными. Если КТ выявляет доброкачественные признаки, такие как доброкачественные кальцифицированные очаги (диффузные, центральные, тонкие или попкорноподобные формы кальцификации), жировые гиподенсивные образования внутри узла (например, неправильной формы опухоли) или артериовенозные мальформации, за узлом можно наблюдать или нет, чтобы избежать ненужных исследований! В последние годы с развитием методов и оборудования для визуализации, особенно популярностью многослойной спиральной компьютерной томографии, частота выявления легочных узелков значительно возросла. В результате клиническое ведение и принятие решений по легочным узелкам постепенно становится одной из проблем, мучающих клиницистов. Помимо определения риска доброкачественности и злокачественности на основании особенностей визуализации при первоначальной диагностике и выбора дальнейших исследований, обычно используется последующее наблюдение. Вопрос о том, какие инструменты использовать, как часто следить за состоянием здоровья и как долго проводить мониторинг, является очень важным практическим вопросом в клинической практике. В данной статье рассматриваются достижения в клиническом ведении легочных узелков неопределенной природы на основе 3-го издания руководства Американской коллегии врачей грудной клетки (ACCP) по клиническому ведению одиночных или множественных легочных узелков, опубликованного в 2013 году. I. Оценка визуализации Самый высокий пик на рентгенограмме грудной клетки составляет от 0,09% до 0,20%, тогда как КТ может {40% до 60%, и КТ в настоящее время является основной базой для определения характеристик легочных узелков (включая размер узелка, особенности границ и плотность). Когда на КТ грудной клетки пациента выявляется наличие легочного узелка, необходимо повторно исследовать ту же область на предыдущих КТ-снимках пациента. Информация о размере и характеристиках узла важна для определения доброкачественности и злокачественности, а также для составления последующих планов лечения. Результаты исследования показали, что субсантиметровые узлы были менее злокачественными, независимо от того, были ли это солидные или субсолидные узлы. Узелки легких с заусенцами или неровными границами в пять раз чаще оказывались злокачественными, чем узелки с ровными границами; узелки с плевральным углублением в один раз чаще оказывались злокачественными; а сосудистые признаки и лобаризация увеличивали вероятность злокачественности на 70% и 10% соответственно. II. Клинические стратегии ведения В настоящее время существует три основные стратегии ведения пациентов с узелками в легких, основанные на типе узелка, градации вероятности злокачественности (очень низкая: << span=""">5%; низкая-умеренная: 5%-65%; {умеренная: >65%), факторах риска рака легкого и потенциальных хирургических рисках (включая предоперационную оценку сердечно-сосудистой и легочной функции, послеоперационные осложнения и т.д.): (1) хирургическое лечение; (2) нехирургическая биопсия; и (3) тщательное последующее наблюдение с проведением серийных компьютерных томографий. Хирургическое лечение, несомненно, является золотым стандартом для постановки точного диагноза. Для легочных узелков с высокой вероятностью злокачественности (>65%) рекомендуемой стратегией лечения является хирургическое вмешательство, если только у пациента нет противопоказаний к операции или он не способен ее переносить. Основные методы хирургического лечения включают телескопическую торакоскопическую операцию (VATS), открытую грудную клетку и медиастиноскопию. Торакоскопическая клиновидная резекция является предпочтительным методом диагностики высокозлокачественных легочных узлов, а результаты большого клинического исследования показали, что частота осложнений при сегментарной или лобэктомии при VATS была значительно ниже (26%), чем при открытой торакотомии (35%). Безоперационная биопсия, как инвазивный тест, часто используется для уточнения диагноза доброкачественной злокачественной опухоли с потенциальным риском и показана для окончательной диагностики легочного узелка с умеренной вероятностью злокачественности (от 10% до 60%) или когда пациенту требуется окончательное предоперационное доказательство злокачественности, особенно у пациентов с высоким ожиданием хирургических осложнений. Нехирургические биопсии включают чрескожную транслюминальную аспирационную биопсию с помощью КТ, бронхоскопию в сочетании с эндобронхиальным ультразвуком (EBUS), электромагнитную навигационную бронхоскопию (ENB) (мы были первой больницей в Азии, официально применяющей технологию ENB, в основном для диагностики небольших легочных узелков) и виртуальную бронхоскопическую навигацию (VBN). ТТНБ используется для легочных узелков, расположенных близко к грудной стенке или глубже, при отсутствии окружающей эмфиземы, в то время как бронхоскопическая техника используется для легочных узелков, расположенных ближе к бронхам. Мета-анализ на основе 39 исследований показал, что EBUS, ENB и VBN имеют чувствительность около 70% для диагностики легочных узелков, причем 82% для узелков диаметром более 50 px и 61% для узелков диаметром ≤50 px. Все контрольные КТ-обследования должны проводиться с помощью тонкой неинтенсивной КТ с низкой дозой облучения. Преимущество КТ-обследования перед хирургическим лечением и нехирургической биопсией заключается в том, что оно позволяет избежать необходимости проведения ненужных инвазивных исследований доброкачественных образований, как показало недавнее исследование, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine в 2013 году, которое показало, что низкодозное КТ-обследование снизило смертность от рака легких у курильщиков со стажем. Это говорит о том, что КТ-скрининг особенно важен для людей, подверженных риску развития рака легких. Клиническое исследование 162 изолированных узелков легких в Китае показало, что последующее наблюдение было важным фактором задержки диагностики и лечения. Однако в руководстве по клиническому ведению узловых образований легких ACCP 3-го издания 2013 года делается вывод о том, что КТ-наблюдение не оказывает явного влияния на выживаемость пациентов с узловыми образованиями легких, основываясь на результатах большинства предыдущих исследований. (2) противопоказания к хирургическому лечению или нехирургической биопсии; (3) непереносимость хирургического лечения или нехирургической биопсии. Во время наблюдения рекомендуется следить за изменением объема поражения, а легочные узелки, объем которых остается стабильным в течение 2 лет, свидетельствуют о доброкачественном поражении, поскольку данные свидетельствуют о том, что время удвоения объема (VDT) для злокачественных солидных легочных узелков обычно составляет менее 400 дней, но VDT для субсолидных легочных узелков занимает больше времени. В 2013 году ACCP опубликовала 3-е издание своих рекомендаций по клиническому ведению одиночных или множественных легочных узелков, которые кратко изложены ниже в зависимости от размера и характера узелка. 1. солидные легочные узелки диаметром ≥8 мм: Для солидных легочных узелков диаметром ≥8 мм первым шагом клинициста является определение хирургического риска пациента, вероятности злокачественности узелка и оценка результатов ПЭТ-сканирования. Если вероятность злокачественной опухоли низкая (<< span=""">5%) или если вероятность злокачественной опухоли низкая-умеренная (5%-65%), но пациент находится в группе высокого хирургического риска, то рекомендуется строгое периодическое наблюдение с проведением компьютерной томографии через 3-6, 9-12 и 18-24 месяца после первичного обследования. Для низко и умеренно злокачественных (от 5% до 65%) и высоко злокачественных (>65%) вероятных легочных узелков, которые могут переносить операцию, хирургическое лечение, нехирургическая биопсия и КТ-мониторинг могут быть вариантом после оценки метаболизма и стадирования с помощью ПЭТ-сканирования; для высоко злокачественных вероятных легочных узелков, которые не переносят операцию, химиотерапия, радиотерапия, радиотерапия и радиочастотная абляция могут быть показаны после оценки ПЭТ. 2. солидные легочные узелки << span=""">8 мм в диаметре: Рекомендации ACCP 2013 года 3-го издания соответствуют рекомендациям Американского общества Флейшнера 2005 года по наблюдению за небольшими солидными узелками, то есть сроки и интервалы КТ-наблюдения основаны на факторах риска рака легкого, таких как размер узелка, возраст пациента и история курения. 3. Субсолидные узелки в легких: Деттербек и Хомер предполагают, что чистые стекловидные узелки в легких диаметром ≤10 мм обычно подтверждаются как атипичная аденоматозная гиперплазия (ААГ) или аденокарцинома in situ (АИС), тогда как чистые стекловидные узелки в легких диаметром >10 мм с большей вероятностью являются инвазивной аденокарциномой (ИА). Злокачественное новообразование можно заподозрить, если солидная часть частично солидного узелка превышает 50% от общего объема узелка или если ранее существовавший чисто стекловидный узел перерастает в частично солидный узел легкого. ACCP 2013 года рекомендует следующий путь лечения субсолидных легочных узелков (1) При чистых узелках из молотого стекла диаметром ≤5 мм последующее наблюдение обычно не требуется. При чистых узелках из измельченного стекла диаметром 5-10 мм повторяйте КТ один раз в год в течение 3 лет. При чистых узелках в легких диаметром >10 мм следует повторить КТ через 3 месяца после первоначального КТ-исследования и рекомендовать нехирургическую биопсию или хирургическое лечение, если поражение сохраняется, за исключением случаев, когда пациент не переносит хирургическое вмешательство. (2) При частично солидных легочных узелках диаметром ≤8 мм следует проводить КТ через 3, 12 и 24 месяца после первого обследования и I КТ в год в течение последующих 3 лет, а также проводить нехирургическую биопсию или хирургическое лечение, как только в ходе наблюдения будет обнаружено увеличение солидной части. При частично солидных легочных узелках диаметром >8 мм КТ следует повторить через 3 месяца после первичного разрыва, а если поражение сохраняется, следует провести ПЭТ-сканирование, нехирургическую биопсию и хирургическое лечение. При субсолидных легочных узелках диаметром >15 мм последующая КТ не требуется, и активное лечение является простым. 4. Множественные легочные узелки: У пациентов с подтвержденным или очень подозрительным диагнозом рака легких КТ обычно выявляет множественные легочные узелки. ACCP 2013 года рекомендует при множественных легочных узелках относиться к каждому отдельному узелку с осторожностью и проводить дальнейшую оценку с помощью ПЭТ-сканирования, а не произвольно предполагать, что дополнительные узелки являются метастазами или доброкачественными образованиями. поражения. Лечение множественных легочных узелков является сложной задачей и требует сочетания систем, и лечение должно быть агрессивным, если не подтверждены метастазы. Клиницисты должны обеспечить эффективные и экономичные пути ведения пациентов с легочными узелками, основываясь на рекомендациях и адекватной информации о потенциальных рисках и преимуществах. В Китае также была исследована логистическая математическая модель прогнозирования для оценки вероятности злокачественной опухоли в изолированных легочных узелках, которая была клинически подтверждена, имеет высокую прогностическую точность и лучше подходит для клинического применения в китайской популяции, чем зарубежные модели. Кроме того, как распространенная проблема в клинической практике, легочные узелки совершенствовались на протяжении десятилетий исследований и нескольких изданий руководств по клиническому ведению, но многие вопросы остаются нерешенными, такие как безопасность последующего КТ-обследования и его влияние на прогноз пациента, поиск неинвазивных биомаркеров (например, сосудистого эндотелиального фактора роста в сыворотке крови), которые могут помочь определить вероятность доброкачественных и злокачественных легочных узелков и/или предсказать прогноз пациента и т.д., все это необходимо подтвердить и изучить в более крупных и длительных проспективных клинических исследованиях. (zz)