Диабетическая ретинопатия Гипергликемия: ключевой фактор в лечении диабетической ретинопатии Гипергликемия является основным обратимым фактором риска развития ДР. Патологические изменения, вызванные стойким гипергликемическим состоянием, являются не только ретинопатией, но вторгаются во все части глаза, включая поражение конъюнктивы, снижение восприятия роговицы, катаракту, передний увеит, неоваскулярную глаукому, рефракционные и регуляторные изменения, паралич глазных мышц. Длительность диабета является наиболее значимым фактором риска развития ДР, и у пациентов с более длительным диабетом почти всегда развивается сосудистая патология сетчатки различной степени выраженности. Кроме того, гипертония, дислипидемия, ожирение, нефрит, периферическая нейропатия, неправильный образ жизни (включая курение и употребление алкоголя), а также глазные факторы, такие как близорукость и задняя отслойка стекловидного тела (ЗОС), являются факторами риска, связанными с ДР. Целенаправленный скрининг на эти факторы риска и своевременные лечебные мероприятия необходимы для контроля прогрессирования ДР из непролиферативной в пролиферативную фазу. Стоит также отметить, что ДР может не иметь никаких симптомов на ранних стадиях заболевания, а острота зрения пациента не является критерием для определения наличия или отсутствия ДР. Для того чтобы упустить наилучшую возможность для лечения, фундус следует проверять сразу же после постановки диагноза диабета и регулярно пересматривать один или два раза в год. Окончательный диагноз СД может быть поставлен на основании длительности диабета, предыдущего уровня глюкозы в крови и анамнеза (начало полового созревания, ожирение, заболевания почек, системная гипертензия, уровень липидов и беременность) в сочетании с офтальмологическими и вспомогательными данными. Офтальмологическое обследование включает в себя определение остроты зрения с наилучшей коррекцией, внутриглазное давление, микроскопию со щелевой лампой (при необходимости переднюю) и ангиоскопию предсердий для исключения неоплазии предсердий. Офтальмологическое обследование включает остроту зрения с наилучшей коррекцией, внутриглазное давление, микроскопию щелевой лампы (при необходимости ангиоскопия передней камеры для исключения неоваскуляризации углов предсердий). Необходимо провести осмотр расширенного глазного дна с особым вниманием к периферической сетчатке и стекловидному телу. Дополнительные исследования включают фотографирование фундуса, флуоресцеиновую фундус-ангиографию, фотомикрографию глазной когерентности, проверку толщины сетчатки и глазное ультразвуковое исследование. Фундус-фотография необходима пациентам с диабетом, особенно на ранних стадиях, в качестве исходной информации для документирования начального фундуса пациента. ОКТ более чувствительна и интуитивно понятна и лучше подходит для диагностики макулярного отека (МКО) и отслеживания эффективности лазерной фотокоагуляции. При диагностике ДР основными признаками являются микроаневризмы, твердые экссудаты, пятна ваты и неоваскуляризация (см. рисунок). 74,2% пациентов с ДР имеют макулярную дегенерацию, причем степень макулярной дегенерации не сбалансирована с другими частями сетчатки. На любой стадии развития ДР сосудистые поражения, захватывающие макулу, могут привести к потере центрального зрения. Диабетическая макулопатия включает ДМЭ, макулярную ишемию и макулярную тракцию. На долю ДМЭ приходится 96,4% диабетических макулярных поражений. Для клинически значимого макулярного отека Группа по изучению ранней диабетической ретинопатии считает присутствующим одно из следующих состояний: утолщение сетчатки, включающее центральную макулярную ямку или находящееся на расстоянии <500 мкм от нее; твердый экссудат в центральной ямке или твердый экссудат <500) мкм от центральной ямки с прилегающим утолщением сетчатки; один или несколько участков утолщения сетчатки ≥1 площади диска зрительного нерва и любая часть этого поражения <1 площади диска зрительного нерва от центральной макулярной ямки. центральное углубление макулы < 1 площади диска зрительного нерва. Диабетическая витреоретинопатия точно описывает пространственные отношения между поверхностью сетчатки и стекловидным телом. Рекомендуется менять пролиферативную диабетическую ретинопатию на пролиферативную диабетическую витреоретинопатию при наличии скопления крови в стекловидном теле или неоваскуляризации мембраны в полости стекловидного тела. А когда неполная задняя отслойка стекловидного тела возникает при непролиферативной диабетической ретинопатии, ее следует заменить на непролиферативную диабетическую витреоретинопатию. Американская академия офтальмологии и Международная академия офтальмологии в 2003 году рекомендовали критерии постановки ДР, как показано в Награде 1, которые являются простыми и практичными. Такое стадирование ценно для оценки того, переходит ли непролиферативная форма в пролиферативную. Лучшее время для проведения тотальной фотокоагуляции сетчатки при ДР - это ДР-III, тяжелая стадия НПДР. Этот критерий постановки определяет DR-0. Эти критерии стадирования определяют стадию DR-0, которая очень актуальна и разъясняет важность регулярного наблюдения для предотвращения слепоты у пациентов с диабетом. Стадия DR-l также является определением вехи, т.е. как только выявляется МА, это означает начало NVD/NVE/витреального кровоизлияния/преретинального кровоизлияния при ДР. Лечение: долгосрочный комплексный мультидисциплинарный системный проект Лечение ДР - это долгосрочный комплексный мультидисциплинарный системный проект, в котором эффективное сотрудничество между терапевтами и офтальмологами имеет важное значение. Цель - контроль уровня глюкозы в крови, артериального давления и липидов, а также лечение других осложнений и замедление прогрессирования ДР; уменьшение гиперлейкоза сосудов сетчатки при диабете, снижение гипервязкости крови и гиперагрегации тромбоцитов. Офтальмологи также должны знать уровень глюкозы в крови, артериальное давление и липидный профиль пациента, чтобы оптимизировать лечение, связанное с офтальмологией, а терапевты должны знать время направления к офтальмологу, чтобы избежать задержек. Фармакологическое ингибирование VEGF является эффективным методом лечения заболеваний глаз, вызванных нарушением кровеносного барьера сетчатки и неоваскуляризацией. Он может значительно уменьшить степень диабетического макулярного отека и улучшить зрительную функцию пациента. В качестве дополнения к хирургии стекловидного тела инъекции анти-VEGF препаратов в стекловидную полость эффективны для уменьшения неоваскуляризации и снижения осложнений хирургии стекловидного тела. Тотальная фотокоагуляция сетчатки на сегодняшний день является эффективным методом лечения ДР. Многоцентровые, рандомизированные, контролируемые исследования, проведенные Diabetic Retinopathy Study Group и ETDRS, два крупных проспективных клинических рандомизированных контролируемых исследования в США, показали, что своевременная лазерная фотокоагуляция снижает риск тяжелой потери зрения у пациентов с ДР на 50%. Стандартная тотальная фотокоагуляция сетчатки проводится от 1 PD-2PD за сосочком зрительного нерва до дна за экватором, оставляя задний полюс между макулой и верхней и нижней височными сосудистыми дугами диска зрительного нерва нефотокоагулированным. Количество фотокоагуляций составляет 1200-1600 точек, в зависимости от тяжести поражения сетчатки, размера неперфузированной области и степени неоваскуляризации. Размер пятна обычно должен составлять 500 мкм, . Время воздействия лазера в основном составляет 0,1-0,2 с, а фотокоагуляция всей сетчатки должна быть завершена за 3-5 сеансов. Интервал между пятнами составляет 1-2 диаметра пятна. Выходная мощность должна соответствовать точечному отклику класса III. Эффективная зона фотокоагуляции является залогом успеха лечения PRP, а длительное наблюдение гарантирует достижение конечной цели. Пациентам обычно рекомендуется осмотр фундус-специалистом через 1 месяц после PRP-терапии, а также пересмотр ФФА через 3 месяца, с дополнительной фотокоагуляцией неоваскуляризации на основании результатов ФФА. В дальнейшем эту процедуру следует повторять каждые 3-6 месяцев. Диабетическая пролиферативная ретинопатия является результатом гонки часов между диабетической васкулопатией и диабетической витреопатией. При пролиферативной диабетической ретинопатии обязательно хирургическое лечение. Скопление стекловидного тела, отслоение сетчатки с вовлечением макулы, отслоение сетчатки в результате тракции и foramen ovale, преретинальное кровоизлияние и фиброваскулярная пролиферация, а также ранняя неоваскуляризация радужки являются показаниями к операции.