Диабетическая ретинопатия — одна из самых серьезных диабетических микроангиопатий, являющаяся основной причиной слепоты у взрослых. С экономическим развитием Китая и повышением уровня жизни все больше людей страдают от диабета, причем диагноз диабета поставлен более чем 90 миллионам человек, а скрытых больных почти 100, 500 миллионов. Диабетическая ретинопатия — это серьезное глазное осложнение, которое неизбежно возникает у пациентов с диабетом, и исследования показали, что частота возникновения диабетической ретинопатии достигает 75% после более чем 15 лет диабета. Патогенез диабетической ретинопатии еще не до конца изучен, а окончательного и эффективного лечения не существует, поэтому раннее выявление и лечение необходимы для того, чтобы замедлить ее прогрессирование и сохранить полезное зрение у подавляющего большинства пациентов.
I. Симптомы у пациентов с диабетической ретинопатией.
У большинства пациентов с диабетической ретинопатией на ранних стадиях заболевания, как правило, нет осознанных симптомов. Однако по мере прогрессирования поражения может произойти потеря зрения в различной степени. Когда поражение достигает макулы, самой важной части сетчатки, происходит серьезная потеря зрения, даже с искажением зрения. По мере прогрессирования заболевания пациент может ощущать темную тень перед глазами, когда небольшое количество кровоизлияния попадает в стекловидную полость из разорвавшейся неоваскуляризации. Когда большое количество неоваскуляризации кровоточит в полость стекловидного тела, пациент может потерять значительную часть зрения. Если болезнь продолжает прогрессировать, может возникнуть неоваскулярная глаукома, и пациент может испытывать боль в глазах, расширение век, головную боль, тошноту и рвоту.
Патологические изменения при диабетической ретинопатии
Диабетическая ретинопатия — это микроангиопатия, при которой повышенное содержание глюкозы в крови вызывает потерю функции эндотелиальных клеток капилляров, что приводит к окклюзии капилляров и, таким образом, к образованию зоны отсутствия перфузии. Закупорка капилляров приводит к ишемии и гипоксии сетчатки, и организм компенсирует это путем образования неоваскуляризации в сетчатке. Нездоровая неоваскуляризация склонна к разрывам и кровоизлияниям, что приводит к скоплению крови в стекловидном теле и в конечном итоге к развитию отслойки сетчатки в результате тракции.
III. Стадирование диабетической ретинопатии
В 1985 году третья фундус-группа обсудила и рекомендовала разделить диабетическую ретинопатию на 6 стадий. 1 стадия фундуса может быть представлена микроангиомой и геморрагическими пятнами, 2 стадия фундуса может быть представлена твердым экссудатом в дополнение к микроангиоме и кровоизлиянию, 3 стадия фундуса может быть представлена пятнами ваты в дополнение к микроангиоме, кровоизлиянию и твердому экссудату, 1-3 стадии — непролиферативная диабетическая ретинопатия. 4 стадия фундуса имеет неоваскуляризацию или На 4 стадии происходит неоваскуляризация или гематопоэз стекловидного тела, на 5 стадии — интраретинальная или интравитреальная фиброзная гиперплазия, а на 6 стадии — отслоение сетчатки, и 4-6 стадии являются пролиферативной диабетической ретинопатией.
В 2003 году была предложена новая международная стадия диабетической ретинопатии, разделенная на 5 стадий
Стадия 1 без явной ретинопатии, без аномалий глазного дна
2 стадия легкой непролиферативной диабетической ретинопатии, только с микроангиомами в глазном дне
3 стадия умеренной непролиферативной диабетической ретинопатии с поражениями несколько больше, чем микроангиомы, но не как тяжелая непролиферативная диабетическая ретинопатия
Тяжелая непролиферативная диабетическая ретинопатия 4 стадии с фундус-проявлениями любого из следующих признаков: более 20 внутриретинальных кровоизлияний в каждом из 4 квадрантов, бусоподобные изменения вен сетчатки в 2 квадрантах и внутриретинальные микрососудистые аномалии в 1 квадранте
Стадия 5 — пролиферативная диабетическая ретинопатия: одно или более из следующих проявлений в дне, таких как неоваскуляризация, кровоизлияние в стекловидное тело или преретинальное кровоизлияние
Общие обследования глаз для пациентов с сахарным диабетом
1. исследование с помощью щелевой лампы: в основном для определения наличия или отсутствия катаракты или для выявления неоваскуляризации на поверхности радужки.
2. осмотр глазного дна: наиболее часто используемый инструмент для проверки сетчатки на наличие кровоизлияний, экссудации и других изменений глазного дна.
3. Цветная фундус-фотография: это лучший способ объективно зафиксировать степень поражения глазного дна. Сами пациенты также могут сравнить фотографии до и после фундус-фотографии, чтобы увидеть, прогрессировало ли их состояние.
4. флуоресцеиновая фундус-ангиография: Прежде всего, я хотел бы познакомить вас с флуоресцеиновой фундус-ангиографией. Флуоресцеин натрия — это контрастное вещество, которое может излучать зеленый свет при возбуждении синего света, которое вводится в кровеносные сосуды, и через сосудистую циркуляцию флуоресцеин натрия попадает в сосуды сетчатки. Флуоресцеин натрия не может вытекать из нормальных кровеносных сосудов, в то время как неоваскуляризация является нездоровой, и флуоресцеин натрия может вытекать из них и попадать в ткань сетчатки, где он собирается, излучая зеленый свет при возбуждении синим светом. Это наиболее точный способ уточнения степени тяжести диабетической ретинопатии. Фундоскопия иногда не в состоянии обнаружить периферическую ретинопатию или участки отсутствия перфузии или неоваскуляризации из-за окклюзии микрососудов, тогда как фундус-ангиография с флуоресцеином чрезвычайно чувствительна в обнаружении участков отсутствия перфузии и неоваскуляризации, что позволяет своевременно выявлять и лечить проблемы для предотвращения прогрессирования. Флуоресцеиновая фундус-ангиография также является важным инструментом для проведения фотокоагуляции сетчатки.
5. глазное ультразвуковое исследование: помогает понять состояние стекловидного тела и сетчатки.
6. ВГД: для уточнения наличия или отсутствия неоваскулярной глаукомы.
V. Соответствующие факторы, влияющие на развитие ДР
Возникновение и развитие СД связано со многими факторами, в основном с длительностью диабета, контролем сахара крови, артериального давления, липидов крови, заболевания почек и т.д. Хань Цзиньдун, отделение витреоретинальной и глазной травмы, глазная больница Тяньцзиньского медицинского университета
1. длительность заболевания: длительность заболевания оказывает наибольшее влияние на возникновение диабетической ретинопатии и является ключевым фактором, определяющим развитие диабетической ретинопатии. Продолжительность диабета положительно коррелирует с развитием диабетической ретинопатии. Заболеваемость диабетической ретинопатией увеличивается по мере увеличения продолжительности заболевания. 25% случаев диабетической ретинопатии возникает в течение 5 лет, 50% случаев диабетической ретинопатии возникает в период от 5 до 15 лет, и 75% случаев диабетической ретинопатии возникает в течение более 15 лет.
2. Контроль уровня глюкозы в крови: Оптимальный контроль уровня глюкозы в крови и низкие колебания уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом могут значительно снизить риск развития диабетической ретинопатии и замедлить прогрессирование диабетической ретинопатии.
3. артериальное давление: гипертония вызывает гиперплазию эндотелия, склероз, сужение просвета и даже окклюзию артерий, что приводит к ишемии и гипоксии сетчатки и образованию новых кровеносных сосудов.
4, липиды крови: у больных диабетом часто наблюдается повышенный уровень липидов в крови, аномальный липидный обмен может увеличить вязкость крови, что приводит к нарушениям микроциркуляции, усугубляет экссудацию и отек сетчатки, серьезно влияет на макулярную функцию пациента.
5, микроэлементы магния: исследования последних лет показали, что изменения в количестве микроэлементов влияют на развитие ДР, в настоящее время общепризнано, что снижение уровня магния в сыворотке крови является одним из факторов, влияющих на развитие ДР. У пациентов с сахарным диабетом вследствие контроля диеты и осмотического диуреза возникает различной степени дефицит магния, что приводит к гипомагниемии.
6, нефропатия: патогенез диабетической нефропатии и ДР имеет много сходных основ и характеристик, и эти два заболевания часто сосуществуют друг с другом, тяжесть отношений также параллельна. Поэтому, как только у пациента обнаружена диабетическая нефропатия, следует незамедлительно провести глазное обследование, когда практически у всех пациентов наблюдается поражение глаз.
Существует множество других факторов, влияющих на ДР, таких как воспаление, ожирение, курение и злоупотребление алкоголем, но роль этих факторов во влиянии на диабетические микрососудистые осложнения неясна, а механизм требует дальнейшего изучения.
Глазные факторы, влияющие на диабетическую ретинопатию
Хирургия глаза: Некоторые исследования показали, что диабетическая ретинопатия может прогрессировать быстрее после операции по удалению катаракты у пациентов с уже существующей диабетической ретинопатией, которые еще не проходили лазерное лечение сетчатки. Это не означает, что пациенты с диабетом не могут подвергаться операции по удалению катаракты, но напоминает им, что после операции им следует проверить состояние глазного дна и провести соответствующее лечение, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания.
Лечение ДР: Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови является ключевым фактором в замедлении прогрессирования ДР.
1. Медикаментозная терапия: эффективных профилактических и лечебных препаратов для лечения диабетической ретинопатии не существует, только симптоматическое лечение в зависимости от степени заболевания. На ранней стадии пациентам могут назначаться препараты для улучшения микроциркуляции (например, гидроксибензолсульфонат кальция), препараты, питающие нервы (например, витамин B1, метилкобаламин и т.д.) и другие препараты, принимаемые перорально. По мере прогрессирования поражения и накопления крови в стекловидном теле, пациенты должны получать лечение препаратами, останавливающими кровотечение, активизирующими кровообращение и способствующими всасыванию крови (например, Yunnan Baiyao, порошок Panax notoginseng и т.д.). В то же время необходимо контролировать артериальное давление и уровень липидов в крови, а также другие факторы риска, ускоряющие развитие заболевания.
2. лазерная терапия
С момента появления лазерного лечения диабетической ретинопатии в 1959 году лазерная фотокоагуляция стала важным инструментом в лечении ДР и в настоящее время является наиболее эффективным из известных методов лечения. Хотя это деструктивный метод лечения, национальные и международные исследования подтвердили, что эффективное лазерное лечение может уменьшить потерю зрения у 50% тяжелых пациентов, особенно для пациентов с диабетом II типа, ранняя диффузная фотокоагуляция в настоящее время является очень эффективным методом для уменьшения потери зрения.
1) Механизм действия
(1) Лазер разрушает метаболически активные, потребляющие кислород фоторецепторные клетки, снижая потребность в кислороде наружных слоев сетчатки, способствуя диффузии кислорода во внутренние слои сетчатки, улучшая гипоксическое состояние внутренних слоев сетчатки и блокируя экспрессию ангиогенных факторов. (2) Для окклюзии аномальных капилляров и неоваскуляризации и снижения вероятности скопления стекловидной крови.
(2) Показания
Пациентам с 3-й и некоторыми 4-й стадиями требуется тотальная фотокоагуляция сетчатки. Если при обследовании у пациента обнаружена неоваскуляризация радужки, фотокоагуляция должна быть проведена немедленно для предотвращения неоваскулярной глаукомы, даже если неоваскуляризация сетчатки не обнаружена.
3) Последующее лечение и дополнительная фотокоагуляция после тотальной фотокоагуляции сетчатки
Длительное наблюдение после тотальной фотокоагуляции сетчатки очень важно и является лучшим способом обеспечить стабильный исход и своевременное лечение осложнений после операции. Показания к дополнительной фотокоагуляции: рецидив или появление новой неоваскуляризации сетчатки; макулярный отек и поддающиеся лечению утечки. Последующее наблюдение должно проводиться не менее 3 раз в течение первого года после тотальной фотокоагуляции сетчатки — через 3 месяца, 6 месяцев и год, и раз в полгода на втором-третьем году, а затем ежегодно или каждые 1-2 года, и предпочтительно ежегодно с ФФА.
3. Хирургическое лечение
При пролиферативной диабетической ретинопатии витрэктомия должна рассматриваться как своевременное лечение. Фактически, витрэктомия также в основном используется для интраоперационного и послеоперационного лазерного лечения, чтобы обеспечить возможности. Показаниями к операции на стекловидном теле являются: тяжелое рефракционное интерстициальное помутнение из-за скопления крови в стекловидном теле, не поддающееся консервативному медикаментозному лечению в течение 1 месяца; плотное премакулярное кровоизлияние; отслойка сетчатки при тракции; неоваскулярная глаукома и др.
VIII. Последующие действия
Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Американская академия офтальмологии (AAO) рекомендуют следующие сроки наблюдения за пациентами с диабетом.
(1) Отсутствие ретинопатии или микроангиомы, только осмотр глазного дна с расширенным зрачком каждые 12 месяцев.
(2) При легкой/умеренной НДРР, если нет ДМЭ, расширяйте глазное дно каждые 6-12 месяцев; если присутствует ДМЭ, но нет КСМЭ, расширяйте глазное дно каждые 4-6 месяцев; если присутствует КСМЭ, расширяйте глазное дно каждые 3-4 месяца.
(3) При тяжелой форме НДРПГ осмотр глазного дна следует проводить каждые 3-4 месяца.
(4) Для PDR обычно требуется PRP, затем следуют принципы послелазерного наблюдения. Занимайтесь FFA, если это необходимо.
Текущая ситуация в Китае не подходит для вышеуказанного времени рассмотрения, в основном по следующим причинам: 1) Большинство пациентов не уделяют этому достаточного внимания, и их контроль сахара в крови не является удовлетворительным, и они не будут проявлять инициативу для проведения плановых осмотров глаз. 2) Большинство пациентов не имеют соответствующих медицинских знаний, и даже если они сталкиваются с потерей зрения, они думают, что это будет фактором старения. 3) Ограниченные финансовые возможности, многие пациенты не будут обращаться в больницу для обследования до тех пор, пока они не станут совсем больными, и в это время они часто пропускают лучшее время для лечения. . Поэтому мы предполагаем, что в соответствии с патогенезом возникновения диабета, пациентов с диабетом можно разделить на два типа: диабет 1 типа и диабет 2 типа. Для пациентов с диабетом 1 типа рекомендуется пройти обследование глаз через 1 год после постановки диагноза диабета. При диабете 2 типа рекомендуется провести обследование глаз сразу же после установления диагноза. Для пациентов, у которых обнаружены ранние поражения глаз (стадии 1 и 2 диабетической ретинопатии в Китае), пациентам рекомендуется повторный визит каждые 3 месяца. Для пациентов третьей стадии и некоторых пациентов, которые все еще могут рассматриваться для лазерного лечения, рекомендуется как можно скорее провести фотокоагуляцию сетчатки, после чего каждые 3 месяца проводить повторные обследования ФФА и, при необходимости, дополнительную фотокоагуляцию.
IX. Прогноз и профилактика заболеваний
Возникновение и прогрессирование ДР является сложным процессом и связано с целым рядом факторов. Хотя патогенез ДР до конца не выяснен и эффективного лечения не существует, строгий контроль уровня глюкозы в крови, активное лечение гипертонии и гиперлипидемии, регулярный осмотр глазного дна, своевременная лазерная фотокоагуляция и хирургия стекловидного тела являются эффективными средствами предотвращения или замедления прогрессирования заболевания и позволяют сохранить полезное зрение для большинства пациентов. При раннем и надлежащем лечении заболеваемость слепотой снижается на 90% в течение пяти лет. Несмотря на это, только 35-50% пациентов проходят регулярные осмотры, и многие пациенты упускают лучшую возможность для лазерного лечения, поэтому улучшение образовательных и скрининговых программ для пациентов с диабетом имеет большое значение. Хань Цзиньдун, отделение витреоретинальной и глазной травмы, глазная больница Тяньцзиньского медицинского университета
В повседневной жизни вы можете обратить внимание на.
1, умеренность диеты: ключом к умеренности хронического диабета является диета, диетические требования для разных типов пациентов различны, например, людям с ожирением необходимо уменьшить потребление калорий, снизить массу тела, повысить чувствительность организма к инсулину, чтобы глюкоза в крови снизилась; худым людям и маленьким детям целесообразно увеличить потребление калорий. Общее количество приемов пищи в день и распределение трех приемов пищи должно быть относительно фиксированным, а рацион должен быть с низким содержанием сахара, низким содержанием жира, высоким содержанием яичного белка и высоким содержанием клетчатки, с большим количеством грубых зерен и меньшим количеством рафинированного риса, рафинированной белой муки и фруктов с высоким содержанием сахара, а рацион, богатый простыми или двойными сахарами, такими как скин-сахар, выпечка, мороженое и сладкие напитки, должен быть запрещен.
2. самоконтроль уровня глюкозы в крови: корректируйте дозировку пероральных гипогликемических препаратов или инсулина, измеряя сахар в моче перед едой. Следуйте рекомендациям врача по приему лекарств, не занимайтесь самолечением.
3. в сочетании с гипертонией активно снижать артериальное давление: артериальное давление обычно ограничивается 140/ 90 мм рт. ст. или менее.
4. профилактика гипогликемических реакций: объясните пациенту симптомы гипогликемических реакций и меры, которые необходимо принять, особенно перед едой и сном, а также после приема лекарств.
5. уделяйте внимание гигиене глаз: избегайте позднего сна и длительного использования глаз на близком расстоянии.
6. бросить курить; курение приводит к увеличению СО в организме, вызывая относительную гипоксию и свертывание тромбоцитов, что ускоряет развитие хронической диабетической ретинопатии.
Десять мифов о лечении
1, лазерное лечение приведет к слепоте: в настоящее время считается, что фотокоагуляция сетчатки является наиболее эффективным лазерным лечением диабетической ретинопатии действительно является деструктивным методом лечения, это через разрушение внешнего слоя ткани сетчатки, уменьшая гипоксию сетчатки, тем самым обеспечивая ключевой внутренний слой ткани сетчатки, тем самым сохраняя часть важной зрительной функции, поэтому метод лечения не приведет к слепоте. Существует множество причин, по которым некоторые пациенты страдают от потери зрения или даже слепоты после лазерного лечения, например, макулярный отек, недостаточно полный пересмотр и своевременное дополнение лазера, что приводит к продолжению прогрессирования и в конечном итоге к слепоте, а также отсутствие взаимосвязи с лазерным лечением.
2, лазерное лечение — это раз и навсегда: плохо контролируемый диабет, диабетическая ретинопатия все равно будет прогрессировать, ишемия сетчатки и гипоксия все равно будут усугубляться, и необходимо тщательное наблюдение для пересмотра ФВД и дополнения лазерного лечения при необходимости.
3, лазерное и хирургическое лечение может восстановить зрение: лазерное и хирургическое лечение для большинства пациентов может только поддерживать существующее зрение, так что это не прогрессирует, конечно, для своевременного лечения функции сетчатки не сильно повреждены многие пациенты могут улучшить зрение, в то время как для некоторых пациентов с передовой функцией сетчатки сильно повреждена, любое лечение может не помочь, поэтому по-прежнему рекомендуется, чтобы пациенты своевременные консультации, раннее обнаружение, раннее лечение, для того, чтобы Результаты могут быть более удовлетворительными.