Билиарные осложнения после ЛДЛТ включают утечку желчи (анастомоз, разрез, выход Т-образного протока), стриктуры (анастомоз, желчный проток), скопление билиарного осадка, камни общего желчного протока, септический холангит и др. Частота осложнений, о которых сообщают различные центры, значительно варьируется. Частота осложнений со стороны реципиентного желчного протока у детей колеблется в пределах 5-34%, при этом частота анастомотической утечки и стриктуры составляет 7-21% и 0-24% соответственно. Частота билиарных осложнений у взрослых пациентов, перенесших ЛДЛТ, колебалась в пределах 0-60% (0-37% при утечке анастомоза и 0-40% при стриктуре). Большинство билиарных стриктур при трансплантации живой печени являются анастомотическими стриктурами, за исключением множественных внутрипеченочных билиарных стриктур вследствие артериальных осложнений, которые более тяжелы у доноров правой доли. 1. Этиология: Живые трансплантаты печени уникальны тем, что в их состав входят не только факторы, обусловленные билиарными стриктурами в кадаверных трансплантатах печени, но и в трансплантате печени. Причины билиарных осложнений многофакторны. Факторы риска включают возраст и пол реципиента, тяжесть первичного заболевания, анатомические изменения желчного протока, количество и размер реконструированных желчных протоков, технику забора донорской печени и резекции больной печени, ишемическое повреждение желчного протока (осложнения со стороны печеночной артерии, холодовая и тепловая ишемия, кровоснабжение желчного протока), способ реконструкции желчного протока (тип, схема швов, шовный материал, использование стентов или Т-образных трубок и т.д.), иммунологические факторы (несовместимость по ABO, предсуществующие антитела ), инфекция (септический холангит, цитомегаловирусная инфекция) и т.д. Подтекание желчи является одним из наиболее важных факторов стриктуры, помимо технических факторов. Его возможной причиной является местное действие желчи, которое приводит к воспалительной реакции и фиброзу. Подтекание желчи также может быть косвенным свидетельством плохого местного кровоснабжения, что является прямой причиной билиарной стриктуры. hwang et al. указали, что анастомоз конец в конец тонких желчных протоков (<4 мм) является одним из факторов риска стриктуры. Этот результат еще предстоит подтвердить дополнительными исследованиями. Было показано, что связь между множественными билиарными анастомозами и билиарными стриктурами либо отсутствует, либо статистически незначима. Однако множественные билиарные анастомозы были связаны с утечкой желчи. Недавние исследования показали, что пожилые доноры и наличие послеоперационной утечки желчи были независимыми факторами риска при многофакторном анализе. Механизм развития билиарных стриктур у пожилых доноров неизвестен и может быть связан с возрастной дегенерацией билиарной микроциркуляции у пожилых доноров. 2. Профилактика и контроль: Традиционно желчно-кишечный анастомоз при трансплантации живой печени является Печеночно-кишечный анастомоз Roux-en-Y, который был применен из-за неопытности в начале трансплантации живой печени и был последним средством для решения проблемы короткого билиарного тракта и проблем безопасности анастомоза. Недостатками являются повышенная хирургическая травма, открытие кишечного канала, увеличивающее вероятность инфекции и кишечного свища, повышенный риск вторичного холангита из-за потери сфинктера Одди, а также трудности в лечении стриктур, если они развиваются после операции. С увеличением опыта трансплантации живой печени и совершенствованием хирургической техники все больше мнений высказывается о применении анастомоза "конец в конец", поскольку он стал стандартным подходом для поддержания физиологической непрерывности билиарной кишки. Профилактика билиарных осложнений после ЛДЛТ должна основываться на двух основных аспектах: анатомические факторы и технические факторы. Анатомические факторы: Точное знание анатомии желчевыводящих путей необходимо для обеспечения безопасности донора и снижения послеоперационных осложнений. Согласно Couinaud, слияние печеночных протоков было разделено на шесть типов: (A) типичное (57%), (B) слияние трех ветвей (12%), (O эктопический один правый печеночный проток (передний или задний), впадающий в общий желчный проток (20%), (D) эктопический один правый печеночный проток (передний или задний), впадающий в левый печеночный проток (6%), (E) отсутствие слияния печеночных протоков (3%) и (F) отсутствие правого печеночного протока с эктопической правой задней ветвью, впадающей в кистозный проток (2%). Точное знание этих особых обстоятельств чрезвычайно важно для уменьшения количества реконструкций желчных протоков и во избежание повреждения желчного протока вблизи места слияния с донорским. Кровоснабжение желчных протоков делится на три сегмента: илеарный, супрадуоденальный и задний панкреатический. Верхний дуоденальный желчный проток получает 60% кровоснабжения от задней ветви верхней панкреатикодуоденальной артерии и 3 и 9 часовых осей артерии, выходящей из желудочно-дуоденальной артерии. Желчный проток получает 2% кровоснабжения латерально от внутренней печеночной артерии. Тонкое сплетение этих краевых артерий поднимается к холмику, чтобы соединиться с общим желчным протоком и питать его. Правая и левая печеночные артерии составляют 38% кровоснабжения желчных артерий; они питают слияние и два печеночных протока через сплетение воротной вены ниже гиляры. Поэтому во время резекции реципиентной печени необходимо защитить кровоснабжение верхней части двенадцатиперстной кишки. Повреждение кровоснабжения желчного протока может вызвать ишемическую атрофию желчного протока, что приводит к утечке анастомоза, стриктуре или даже гангрене желчного протока. Технические факторы: Особое внимание следует уделить определению плоскости разделения внутрипеченочных желчных протоков с помощью интраоперационной холангиографии. Следует избегать любых травм желчного протока трансплантата каутеризацией, зажимом или тупым рассечением Любые крошечные кровоточащие участки в отверстии желчного протока требуют наложения тонких швов и перевязки. Необходимо следить за тем, чтобы не прервать артериальное кровоснабжение желчевыводящих путей и оставить достаточно длинный желчный проток для анастомоза без натяжения. Соединительная ткань, окружающая печеночную артерию и желчный проток в конце желчного протока у porta hepatis, должна быть оставлена максимально интактной. lee et al. уменьшили билиарные осложнения при резекции реципиентной печени благодаря новому подходу к желчному протоку через внутрипеченочную систему G1issonian. Стало возможным создание анастомоза без натяжения "конец в конец" и улучшение кровоснабжения желчных протоков. Частота билиарных стриктур может быть снижена путем применения синтетических монофиламентных рассасывающихся швов благодаря их пригодности для наложения швов и низкой тканевой реакции. Прерывистые швы имеют высокий риск утечки желчи, а непрерывные швы имеют высокий процент стриктуры. Сочетайте преимущества обоих методов: непрерывный шов на задней стенке и прерывистый шов на передней стенке. Использование микрохирургической техники при наложении анастомоза печеночной артерии оказывает явное влияние на снижение тромбоза печеночной артерии, что привело к внедрению реконструкции желчных путей (диаметром <2 мм) с помощью микрохирургической техники, которая, как недавно сообщалось, снижает частоту возникновения билиарных стриктур. В заключение реконструкция желчных протоков должна следовать принципам отсутствия напряжения и адекватного кровотока в анастомозе. Лечение: Причины и лечение осложнений со стороны желчевыводящих путей зависят от времени суток. Подавляющее большинство осложнений возникает в течение от нескольких дней до 3 месяцев как ранние осложнения. Секционные утечки желчных протоков часто можно успешно контролировать с помощью тонкоигольной аспирации и дренирования, а эндоскопическое назобилиарное дренирование (ЭНБД) часто эффективно при утечках через отверстие Т-образного протока. Если анастомотическая утечка небольшая, иногда эффективно эндоскопическое или чрескожное билиарное стентирование. Если возникает большая утечка или некроз желчных протоков, необходимо переделать билиодигестивный анастомоз, перейти от анастомоза желчного протока конец в конец к анастомозу общего печеночного протока с подвздошной кишкой или повторно открыть печень для трансплантации. Стриктуры желчных протоков в подавляющем большинстве случаев возникают в области анастомоза. Перкутанная баллонная дилатация и стентирование или трансэндоскопическое стентирование с рассечением или без рассечения папиллярного сфинктера обычно эффективны. Профилактика и лечение билиарных осложнений после трансплантации печени привлекают большое внимание специалистов по трансплантации во всем мире. С совершенствованием хирургических методов реконструкции желчевыводящих путей и дальнейшим уточнением факторов риска билиарных осложнений после трансплантации печени с помощью проспективных рандомизированных контролируемых исследований, билиарные осложнения после трансплантации печени, безусловно, будут полностью решены.