Хрупкая костная болезнь — форма несовершенного остеогенеза, проявляющаяся хрупкостью костей, голубыми склерами, глухотой и разболтанностью суставов, — является врожденным наследственным заболеванием, обусловленным недоразвитием мезенхимальной ткани и нарушением образования коллагена. Заболеваемость одинакова у мужчин и женщин. Ее можно разделить на два типа: врожденную и отсроченную. Врожденный тип подразумевает внутриутробное начало заболевания и может подразделяться на фетальный и инфантильный типы. Заболевание протекает тяжело, в большинстве случаев со смертельным исходом или смертью в течение короткого времени после родов. Отсроченная форма протекает менее тяжело и может быть подразделена на детскую и взрослую. Большинство пациентов могут жить долгое время, и она является аутосомно-доминантной. более 15% пациентов имеют семейный анамнез. Переломы следует вправлять и фиксировать как обычно. Во избежание травм следует позаботиться о питании. В качестве лечения этого заболевания в литературе описаны бисфосфонаты. Хрупкая костная болезнь — форма несовершенного остеогенеза, характеризующаяся хрупкостью костей, голубыми склерами, глухотой и разболтанностью суставов, — является врожденным наследственным заболеванием, обусловленным недоразвитием мезенхимальной ткани и нарушением образования коллагена. Она одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Ее можно разделить на два типа: врожденную и отсроченную. Врожденный тип подразумевает внутриутробное начало заболевания и может подразделяться на фетальный и инфантильный типы. Заболевание протекает тяжело, в большинстве случаев со смертельным исходом или смертью в течение короткого времени после родов. Отсроченная форма протекает менее тяжело и может быть подразделена на детскую и взрослую. Большинство пациентов могут прожить долгое время, а само заболевание является аутосомно-доминантным. Специфического лечения этого заболевания не существует. Переломы следует вправлять и фиксировать как обычно. Следует обратить внимание на питание и избегать травм. Клинические признаки 1. Переломы: Переломы могут быть вызваны незначительными травмами или повседневной деятельностью. Перелом может срастись сам по себе, но срастается медленно. После молодости он может уже не срастаться. 2. Голубые глаза: у пациентов могут быть темно-синие склеры, что связано с пигментацией хориоидальной экссудации глаза. 3. Глухота: в основном наблюдается у пациентов старше 20 лет, вызвана склерозом мелких косточек уха. Около 25% случаев страдают глухотой. 4.Другие: мышечная слабость, дряблость суставов, низкий рост, неполное обызвествление молочных зубов в виде полупрозрачных, но нормальный интеллект. При рентгенологическом исследовании выявлен остеопороз всего тела. Длинные кости мелкие, с толстыми концами и очень тонкой корой. Кости часто деформированы с нарушениями изгиба или перелома, тела позвонков уплощены и биконусообразны, межпозвонковые диски выбухают и биконусообразны. Патологические изменения Обширные мезенхимальные дефекты приводят к торможению созревания коллагена в волокнах. В процессе хондрогенеза эпифизарный хрящ и кальцифицированная зона хряща нормальны, но в метафизе остеобласты и остеоидная ткань скудны, а образующиеся мелкие костные волокна тонкие и редко расположены в продольном направлении, поперечных трабекул не видно. Процесс интрамембранозного окостенения также поражен, надкостница утолщена, но костный кортекс тонкий и не имеет ламинарного строения дуктальной пластинки, просвет Гаверсова канала расширен, в просвете много жировой и фиброзной ткани, кость короче нормальной, с тонкой окружностью, концы костей расширены в виде пестика и ступки. Череп очень тонкий, имеются рассеянные неравномерные очаги обызвествления, которые в тяжелых случаях напоминают перепончатый мешок, с замедленным закрытием родничка. Наблюдаются также поражения кожи и склеры. Патогенез Обширные мезенхимальные дефекты препятствуют созреванию коллагеновых волокон. В процессе хондрогенеза эпифизарный хрящ и кальцифицированный участок хряща нормальны, но в метафизе остеобласты и остеоидная ткань скудны, а образующиеся мелкие костные волокна тонкие и редко расположены в продольном направлении, поперечных трабекул не видно. Процесс интрамембранозного окостенения также нарушен, надкостница утолщена, но костный кортекс тонкий и не имеет ламинарной структуры трубчатой пластинки, просвет Гаверсова канала расширен, в костномозговой полости много жировой и фиброзной ткани, кость короче нормы, окружность кости истончена, концы ее расширены в виде пестика. Череп очень тонкий, имеются рассеянные неравномерные очаги обызвествления, которые в тяжелых случаях напоминают перепончатый мешок с замедленным закрытием родничка. Присутствуют также поражения кожи и склеры. Остеогенез несовершенства является типичным примером генетической вариации, которая в последние годы изучается на биохимическом, клеточно-ультраструктурном и молекулярном уровнях. 1, снижение белка костной адгезии (остеонектина), протеог1икана (протеог1икана), полигликопротеина от разделения коллагеновых волокон, в тяжелых случаях частицы полигликопротеина и пересечения коллагена * снижаются до 95,2%. 2, изменяется тип коллагена в костной ткани, в нормальной костной ткани только 1 тип коллагена, 2, 3, 4 типов меньше. В длинных костях при несовершенном остеогенезе много коллагена 3-го типа. 3, гипертрофия эпифизарной пластинки роста, нарушение минерализации в первоначально минерализованной области, перелом колонны, очень слабо минерализованная область, глюкозаминогликозаминовый (ГАГС) матрикс имеет биохимические изменения. Молекулярные дефекты коллагена, изменения ГАГС и неколлагеновых белков являются основными патологическими изменениями, лежащими в основе несовершенного остеогенеза. 4.Утолщение надкостницы, дефекты формирования микрососудов, утолщение стенок артерий и капилляров, просвет для пролиферации эндотелиальных клеток и миоцитов, скорость пролиферации культуры клеток надкостницы высокая, внутрицитоплазматические фосфолипиды, гладкий эндоплазматический ретикулум увеличены, лизосомы, шероховатый эндоплазматический ретикулум уменьшены. 5. Кристаллы апатита, особенно мелкие кристаллы апатита, уменьшены, наиболее выражен 2-й тип, 1-й тип уменьшен в детстве и улучшается в юности, 3-й и 4-й типы также уменьшены в юности, особенно 3-й тип более очевиден. 6. обнаружено, что культивируемые клетки остеобластов и костных дефектов от пациентов с остеогенезом imperfecta не реагируют на фактор переноса роста (TGF-B), тогда как для культивируемых клеток нормальных костных дефектов человека TGF-B увеличивал активность щелочной фосфатазы, стимулируя при этом синтез коллагена. Это свидетельствует о том, что остеобласты при несовершенном остеогенезе находятся в разной степени зрелости Патологические проявления: 1. Повышенная хрупкость костей Незначительная травма может привести к перелому, а у тяжелых пациентов наблюдается спонтанный перелом. Врожденный тип характеризуется множественными переломами при рождении. Переломы в основном глаукоматозного типа, с небольшим смещением, слабой болью, быстрым заживлением и зависимостью от субпериостального остеогенеза для завершения, поэтому часто остаются незамеченными и приводят к мальуниону. Излюбленными местами переломов являются длинные кости и ребра. Деформация, вызванная множественными переломами, еще больше уменьшает длину кости. После полового созревания склонность к переломам постепенно снижается. 2. На долю голубой склеры приходится около 90% и более. Это связано с тем, что склера пациента становится полупрозрачной и виден цвет находящегося под ней хороида. Толщина и структура склеры не нарушены, а ее полупрозрачность обусловлена изменением характера коллагеновых волокон ткани. 3. глухота, часто возникающая в возрасте 11-40 лет и составляющая около 25%, может быть обусловлена склерозом слухового прохода, прикреплением к овальному окну пластинки ножки стремечка вследствие костного анкилоза и неподвижности, но некоторые считают, что слуховой нерв выходит из основания черепа при сдавлении. 4. чрезмерная дряблость суставов, особенно лучезапястных и голеностопных. Это связано с нарушением развития коллагеновой ткани сухожилий и связок. Также может наблюдаться вальгус коленного сустава и плоскостопие. Иногда встречаются привычный вывих плеча и вывих головки лучевой кости. 5, мышечная слабость. 6, Деформация головы и лица Тяжелая черепная дисплазия У людей, при рождении череп имеет ощущение кожи. В дальнейшем голова становится широкой, теменная и затылочная кости выдаются вперед, две височные выпуклости, лобная кость выступает вперед, уши оттеснены вниз, а лицо приобретает форму перевернутого треугольника. У некоторых пациентов наблюдается гидроцефалия. 7, стоматологическая дисплазия Зубы могут быть плохо развиты, в процесс могут быть вовлечены молочные и постоянные зубы. Зубы желтые или голубовато-серые, легко поражаются кариесом и рано выпадают. 8. пигмей. Это связано с развитием несколько более короткого, чем в норме, роста в сочетании с множественными переломами позвоночника и нижних конечностей вследствие нарушения заживления деформаций. 9. Увеличение ширины кожных рубцов, что также связано с дефектом коллагеновой ткани. Рентгенологические проявления заключаются в основном в отсутствии костной ткани и генерализованном истончении костей. (1) В длинных костях она проявляется как тонкая, с редкими костными трабекулами, которые полупрозрачны, а кора тонкая, как карандашный рисунок. Медуллярная полость относительно увеличена и в тяжелых случаях может быть кистозной. Концы костей расширены в виде пестика, видны множественные старые или свежие переломы. Некоторые из них деформированы и сращены, диафиз изогнут. Некоторые деформации обусловлены растяжением мышечных креплений, например внутренняя ротация бедра, искривление бедренной и большеберцовой костей. У некоторых пациентов после перелома образуется множество шаровидных костных струпов, настолько многочисленных и обширных, что их можно ошибочно принять за остеосаркому. У других пациентов костная кора более плотная, так называемый «толстый тип кости». Встречается редко. Задержка кальцификации черепа, истончение костных пластинок, выбухание двусторонних височных костей, расширение передней дымовой трубы, относительно плотная каменистая кость, уплощение основания черепа. Слабая кальцификация сосцевидных зубов и удовлетворительное развитие постоянных зубов. (iii) Тело позвонка истончено и двустворчатое, с редкими трабекулами и компенсаторным увеличением двустворчатого диска. Может наблюдаться сколиоз или кифоз. Ребра изогнуты вниз от реберных углов, часто встречаются множественные переломы. Таз имеет треугольную форму, а полость таза становится меньше. Диагностическая дифференциация Обычно она не вызывает затруднений. Иногда необходимо дифференцировать от тяжелого рахита. При рахите наблюдается расширение и нечеткость эпифизарного хряща, неровности от эпифиза до области кальцифицированного хряща, плохая демаркация. Сами эпифизы уплощены и расширены. Кроме того, истончение других костей менее выражено, чем при несовершенном остеогенезе. Клиническая дифференциация с хондродисплазией, врожденной миастенией гравис, гипотиреозом и гиперпаратиреозом обычно не вызывает затруднений. Патологическая диагностика Существует множество других причин болей в пояснице, врожденные дефекты костей, дегенеративные заболевания или деформации костей, которые можно исследовать с помощью рентгенографии, например, сделать косые снимки, показывающие межпозвоночные фасетки. Разрывы дисков, растяжения связок и разрывы мышц имеют внезапное начало, и симптомы часто возникают в течение 24 часов после поднятия тяжелых предметов. Локальное давление и мышечные спазмы в определенных областях являются значительными, что свидетельствует о патологии самой спины, а не внутритазовых или забрюшинных заболеваний. Компьютерная или магнитно-резонансная томография может дать ценные изображения деформации продольной полости, а перелом или вывих можно исключить на основании данных анамнеза, характера травмы. рентгеновские снимки, компьютерная томография и сканирование костей (например, мечение пирофосфатом 99mTc). Хронический артрит задних мелких суставов тела позвонка обычно ассоциируется с остеохондрозом, причем в первом случае наблюдаются специфические клинические проявления и рентгенографические признаки остеоартроза, а во втором — признаки раздражения нервных корешков. Гиперэкстензия обычно усиливает боль в мелких задних суставах вовлеченных позвонков. Прогрессирующее появление боли в пояснице у молодых людей свидетельствует о наличии костных патологий, таких как переднее смещение позвонков или спондилолистез (например, анкилозирующий спондилит или сакроилеит); начало заболевания в пубертатном возрасте в значительной степени указывает на спондилолистез, а заболевания таза и забрюшинного пространства сопровождаются соответствующими симптомами без локальных признаков в пояснице. Опухоли и инфекции диагностируются сложнее и могут напоминать разрывы дисков; занимающие опухоли часто диагностируются с помощью КТ, МРТ или миелографии. Исследование спинномозговой жидкости не всегда позволяет отличить опухоль от разрыва диска; уровень белка в спинномозговой жидкости может быть повышен в обоих случаях, но этот анализ необходим для диагностики цереброспинального менингита и других инфекций. Фибромиалгия может вызывать хроническую боль и скованность в пояснице как часть ограниченных (миофасциальных) или диффузных (фибромиалгических) симптомов. Кроме того. Желательно смешивать заболевания Обычно это несложно. Иногда важно отличить его от тяжелого рахита. Рахит проявляется расширением и размыванием эпифизарного хряща, неровными и плохо демаркированными метафизами в области кальцифицированного хряща. Сами эпифизы уплощены и расширены. Кроме того, истончение других костей менее выражено, чем при несовершенном остеогенезе. С клинической точки зрения эту болезнь следует отличать от хондродисплазии, врожденной мышечной дряблости, гипотиреоза и гиперпаратиреоза, которые, как правило, не представляют сложности. Вспомогательное обследование В целом нормальное, иногда может наблюдаться повышение щелочной фосфатазы крови, что может быть связано с увеличением активности остеобластов после травматического перелома. В очень тяжелых случаях возможно снижение уровня кальция и фосфора в плазме крови, но это бывает редко. Терапевтические мероприятия Специфического лечения нет. Основной задачей является профилактика переломов, при этом необходимо строго следить за состоянием ребенка до тех пор, пока перелом не уменьшится, но не допускать осложнений, связанных с длительным постельным режимом. Лечение переломов проводится так же, как и у обычных людей. Однако перелом быстро заживает, и период иммобилизации может быть коротким. При исправлении деформации в последние годы некоторые люди усекают деформированные длинные кости во многих местах, протыкают их длинными интрамедуллярными штифтами, исправляют соосность и остаются в кости для предотвращения повторного перелома. Если кора слишком тонкая и операция затруднена, можно использовать аллогенный костный трансплантат. Для пациентов с потерей слуха может быть проведена стапедэктомия. 50%-70% детей имеют сколиоз, который может быть защищен с помощью скоб. Если сколиоз превышает 60°, то после его коррекции необходимо провести пластику позвоночника. У пожилых женщин для уменьшения выраженности остеопороза можно использовать эстрогены. В литературе описаны попытки применения бисфосфонатов для лечения этого заболевания. Основная цель — предотвращение переломов, улучшение отрицательной линии тяжести, повышение прочности костного пути и улучшение функции.В конце 80-х годов появились сообщения о пробном лечении кальцитонином, который можно вводить путем назальной слизистой абсорбции, и кальцитонином лосося (sal curry ncalcitonin) в течение 2-12 месяцев, но эффект был неудовлетворительным, за исключением мочевых транспростагландинов (urinary transprostaglandins), которые можно вводить путем назальной слизистой абсорбции кальцитонина лосося через 4-5 месяцев после введения. Результаты были неудовлетворительными, за исключением небольшого увеличения экскреции транспролина с мочой через 4-5 месяцев после введения. Изменений минеральной плотности костной ткани до и после лечения не наблюдалось. Huaux (1988) сообщил о применении препарата APD [(3-амино-л-гидроксипропилиден)-l,l- biphosPhonate), при этом после лечения наблюдалось увеличение BMD эпифизарной кости. В последние годы Chen Shu et al. сообщили, что комбинация рокальцитонина и микальцитонина использовалась для лечения пациентов с несовершенным остеогенезом, сопровождающимся болевыми симптомами, и симптомы снимались через несколько недель приема препаратов, а плотность костной ткани увеличивалась и костный кортекс утолщался через 3 месяца. С развитием реабилитационной медицины Гербер и др. (1990) предложили концепцию систематической реабилитации младенцев и детей с несовершенным остеогенезом. Гидротерапия под строгой охраной, тренировка сидения прямо и укрепление мышц таза и нижних конечностей. После того как пациент сможет самостоятельно сидеть, он может тренироваться стоять под защитой длинноногих канцеляристов, а в дальнейшем — тренироваться ходить под защитой скоб и с помощью ходунков. Комплексная реабилитация и хирургическое лечение могут дать лучшие результаты, и Letts et al. предложили детям тренироваться в стоянии с помощью ортеза на вакуумной штанине, который удобен, безопасен и может снизить частоту переломов. Плотность костной ткани также увеличивается после реабилитации. Для иммобилизации перелома и повышения прочности хрупкой кости в младенческом возрасте для временного поддержания силовой линии кости можно использовать чрескостное или трансфракционное концевое интрамедуллярное штифтование, при этом штифт не обязательно должен проходить полностью через костномозговую полость, полезно также частично внутри костномозговой полости и частично рядом с костью, а после 3-4 лет можно заменить интрамедуллярную опору на выдвижную. Многосегментный усеченный интрамедуллярный гвоздь или выдвижная интрамедуллярная стержневая ортопедическая опора — проверенный метод лечения сложных деформаций, обусловленных несовершенным остеогенезом. Он позволяет в один этап исправить несколько деформаций, рационально изменить расположение костей, укрепить хрупкую кость и значительно улучшить функцию. Меры предосторожности Операцию следует выбирать не для очень тяжелых случаев, а для случаев, когда после коррекции деформации восстановлена способность стоять и ходить. Очень важно правильно оценить и судить о реальном состоянии деформированной кости. Деформированная костная ножка не только угловата и прогибается, но часто имеет сильную торсию, и на обычных рентгенограммах трудно судить о ширине костномозговой полости, а костномозговая полость может быть увеличена за счет многосегментарной ампутации кости. После реплантации необходимо провести предоперационную подготовку к выбору типа интрамедуллярной опоры, которая будет использоваться для армирования. Существует два типа выдвижных интрамедуллярных опор: стержень Balley-Hunbow и стержень Sheffield. Устанавливаемая внутренняя опора должна иметь достаточную длину. Например, в бедренной кости дистальный конец должен проходить через пластину на расстояние, эквивалентное топоту взрослого человека, и располагаться в центре или около центра стрелки, чтобы обеспечить оптимальную внутреннюю поддержку диафиза и эпифиза. При двусторонних деформациях бедра и голени целесообразно сначала корригировать двустороннюю бедренную кость, а затем двустороннюю большеберцовую. Одновременная коррекция ипсилатеральных деформаций бедренной и большеберцовой костей в послеоперационном периоде затруднена. Для бедренной кости костная пластика обычно не требуется, а для множественных остеотомий большеберцовой кости у детей старшего возраста костная пластика предпочтительнее из-за возможности не срастания. Линия остеотомии проксимального отдела бедренной кости расположена слишком высоко, и существует вероятность инверсии бедра после операции. Послеоперационный период заживления кости длительный, поэтому необходима адекватная защита с помощью надежной скобы. По мере роста ребенка внутренний брейс необходимо регулярно менять. 50%-70% случаев несовершенного остеогенеза связаны с деформацией позвоночника, которую можно защитить с помощью брейсов. Если сколиоз превышает 60°, лечение очень затруднено, а легкие материалы неэффективны, и может быть тщательно рассмотрен вопрос о слиянии позвонков. У пожилых женщин для уменьшения выраженности остеопороза можно использовать эстроген. В литературе описаны попытки применения кальций-снижающей терапии, однако эффективность ее не установлена. У пациентов с потерей слуха может быть выполнена стапедэктомия.