Заболевание, известное также как остеохондроз, широко известное как фарфоровые куклы, стеклянные куклы, является редким заболеванием, частота встречаемости составляет около 1 ~ 2/10 000. Основным симптомом пациента является серьезный недостаток кальция в организме, приводящий к недостаточной минеральной плотности костей, что приводит к повторным переломам, у тяжелых — до ста переломов за всю жизнь. Дети и их семьи чрезмерно оберегаются из-за операции или страха перелома, болей, не решаются спускаться на землю заниматься деятельностью, в результате чего остеопороз и более подвержен переломам, очень подвержен переломам или деформации костей, рост также страдает, болезнь не излечивается, детям и их семьям приносит сильную боль. Однако если болезнь вовремя обнаружить и начать лечить, состояние может улучшиться, и ребенок сможет заботиться о себе и даже выполнять посильную работу. I. Этиология У большинства детей с несовершенным остеогенезом имеются мутации в гене, кодирующем коллаген I типа, который является основным структурным белком костей, кожи, сухожилий, зубов и склеры. Коллаген I типа представляет собой длинную трехспиральную молекулу, состоящую из двух цепей α1 и одной цепи α2, между которыми имеются лишь незначительные различия в аминокислотной последовательности. Обе цепи содержат повторяющийся аминокислотный тример GXY: G (глицин, аминоуксусная кислота), X (пролин, пролин), Y (гидроксипролин, гидроксипролин). Два остатка, расположенные на расстоянии двух остатков друг от друга, являются остатками аминоуксусной кислоты, которые необходимы для формирования спиралевидной структуры, поскольку их боковые цепи позволяют образовать плотный гетеротример. Замена любой аминокислоты на аминоуксусную нарушает высокорегулярную спиральную структуру. Сообщалось, что более 250 мутаций в двух генах коллагена I типа ассоциированы с несовершенным остеогенезом у детей с несовершенным остеогенезом. В большинстве случаев несовершенного остеогенеза I типа мутирует 1 аллель, что приводит к снижению нормального количества коллагена I типа. Эти мутации делают ген COL1A1 или ген COL1A2 нефункциональными или увеличивают количество аномальных коллагеновых цепей, которые не могут связываться с нормальными коллагеновыми цепями. Существует множество молекулярных механизмов, связанных с этим. Наиболее распространенными являются мутации точки отказа, или одна/две пары мутаций вставки/делеции, которые приводят к преждевременному прерыванию кодирования в процессе транскрипции РНК. Другой возможностью является мутация сцепления, когда последовательность расщепляется в нестабильный белок, не способный участвовать в формировании спирали, или когда транскрипт быстро деградирует внутри клетки, или остается в ядре после транскрипции. У детей с несовершенным остеогенезом II, III и IV типов имеются структурные дефекты в одной из нитей коллагена I типа. В большинстве случаев (85%) это точечные мутации, при которых аминоуксусная кислота заменяется на другие аминокислотные остатки, и в нескольких случаях — сцепленные мутации. Мутировавшая цепь коллагена участвует в формировании спиралевидных структур, что приводит к структурным изменениям коллагена I типа, которые клинически проявляются более тяжело, чем в случаях, когда цепь коллагена полностью нефункциональна. В большинстве случаев из-за нестабильности и внутриклеточной деградации наблюдается одновременное снижение количества коллагена, депонированного в кости. В последние годы методы исследования коллагена I типа на наличие мутаций значительно усовершенствовались. От биопсии кожи и культивирования фибробластов для анализа РНК и белков перешли к забору крови для прямого анализа ДНК. Эти изменения повысили скорость и чувствительность молекулярных анализов и предоставили новые методы для клинической диагностики атипичных случаев, генетического консультирования и пренатальной диагностики. Однако последние научные исследования подтвердили, что примерно 30% детей с тяжелой формой несовершенного остеогенеза не имеют структурных или количественных аномалий коллагена I типа. В этих случаях могут наблюдаться другие аномалии костных белков. Электронная микроскопия показывает, что в то время как нормальная кость является преимущественно пластинчатой, у детей с несовершенным остеогенезом больше переплетенной кости (незрелой, неорганизованной), чем нормальной пластинчатой (зрелой, коллагеновые волокна расположены параллельно). Кроме того, кость при несовершенном остеогенезе более минерализована, чем нормальная кость, что делает ее более твердой и хрупкой. При гистологическом исследовании несовершенного остеогенеза выявляется уменьшение как кортикальной, так и трабекулярной костной массы. Кора истончена, трабекулы также истончены, их количество уменьшено. Длинные кости с истонченной корой легко ломаются. Позвонки с уменьшенным объемом трабекулярной кости склонны к компрессионным переломам. Гистоморфологические исследования детей с несовершенным остеогенезом показали, что, хотя продуктивность каждого остеобласта снижена, по всему скелету активизируется большее количество остеобластов. В то же время активность остеокластов незначительно повышена, что приводит к более высокой, чем в норме, скорости оборота костной ткани. В результате в течение каждого цикла ремоделирования трабекулярная кость образуется в меньшем количестве, чем резорбируется. Количество трабекул у детей с несовершенным остеогенезом с возрастом не увеличивается, как у нормальных детей, а скорее отклоняется от нормальных значений. Кроме того, снижается образование новых трабекул в пластинке роста, которая опирается на эндохондральную оссификацию, что также приводит к уменьшению костной массы. При нормальном развитии кортикальная кость постоянно увеличивается в ширину и в поперечном сечении. Это зависит от соотношения между образованием новой кости в надкостнице и резорбцией кости в эндостате, причем латеральное костеобразование происходит чаще, чем медиальное. У детей с несовершенным остеогенезом активность остеобластов недостаточна, поэтому латеральное костеобразование снижено. В то же время резорбция медиальной кости продолжается и даже усиливается. Совокупность этих факторов приводит к истончению кортикальной кости длинных костей и уменьшению площади поперечного сечения. Размер и сила мышц способствуют формированию костной ткани. У детей с несовершенным остеогенезом длительное и многократное торможение вследствие переломов, операций, хронических болей в костях и чрезмерной опеки родителей уменьшает объем трабекулярной кости и толщину кортикального слоя, что приводит к порочному кругу — «перелом-тормоз-перелом «. Единственный способ повысить прочность длинных трубчатых костей с истонченной корой и хрупкой костью — это увеличить их диаметр. Но, к сожалению, как уже говорилось, у большинства детей с несовершенным остеогенезом диаметр диафрагмы длинных костей уменьшается. Это еще больше снижает прочность длинных костей. Другой распространенной морфологической проблемой у детей с несовершенным остеогенезом являются криволинейные деформации конечностей, которые чреваты рецидивами переломов в области вершины деформации, и только хирургическая ортопедия может снизить этот риск. Типы несовершенного остеогенеза Sillence (1979) генетически классифицировал заболевание на 4 типа: I тип — аутосомно-доминантный, проявляется только голубыми склерами, слабыми симптомами, отсутствием или легкими деформациями скелета, нормальным или близким к нормальному ростом. II тип погибает перинатально или рождается с множественными переломами или деформациями скелета. III тип — тип с наиболее тяжелыми проявлениями после выживания. Эти дети имеют низкий рост, аномальные эпифизарные пластинки, прогрессирующие деформации конечностей и позвоночника вследствие множественных переломов. IV тип характеризуется легкими или умеренными деформациями скелета и различной степенью низкорослости. Исследования ДНК показали, что почти все несовершенные остеогенезы I типа и 70-75% несовершенных остеогенезов II-IV типов обусловлены мутациями в генах, кодирующих коллаген I типа. Мутации в генах, кодирующих коллаген I типа. Существует более 250 типов мутаций в этих генах, приводящих к широкому спектру клинических проявлений — от смерти при рождении до пожизненного бессимптомного течения. Таким образом, четыре типа не лучшим образом отражают клиническое и молекулярное разнообразие несовершенного остеогенеза. Недавно были выделены три различных типа несовершенного остеогенеза с уникальными клиническими и гистологическими особенностями. Ни один из них не имеет мутаций коллагена I типа и является неколлаген-мутантным несовершенным остеогенезом, и соответствующие генетические дефекты, лежащие в их основе, еще предстоит изучить. Для детей с несовершенным остеогенезом V типа характерны пролиферативные рубцы после переломов, ранняя кальцификация межкостной мембраны предплечья, склеротические полосы в метафизе. У детей отсутствуют голубые склеры и гипоплазия зубов. При гистологическом исследовании подвздошной кости отмечается неравномерное расположение пластинчатой кости (рыбья сеть), в то время как при типичном остеогенезе IV типа коллагеновые волокна расположены параллельно друг другу. Тип наследования — аутосомно-доминантный, клинические проявления варьируют по степени тяжести, в большинстве случаев они умеренно выражены. Несовершенный остеогенез VI типа — это нарушение минерализации. Дети склонны к множественным переломам, компрессии позвонков и деформации длинных трубчатых костей. При этом наблюдается нормальный цвет склер, отсутствие гипоплазии зубов и умеренно повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Плотность костной ткани снижена. Краниальное бесшовное межкостное костеобразование. В лопатке, длинных костях и ребрах наблюдаются вялые полосы, обусловленные размягчением костной ткани, но не затрагивающие эпифизарные пластинки, как при рахите. Наиболее характерным гистологическим изменением является обилие остеоида (неминерализованного костного матрикса) без метаболических нарушений, таких как гипокальциемия, гипофосфатемия или дефицит вита D у ребенка. Кроме того, при поляризационной световой микроскопии наблюдается потеря пластинчатого строения, часто в виде рыбьей чешуи. Несовершенный остеогенез VII типа встречается у жителей северного Квебека. Типичными проявлениями являются укороченные конечности и инверсия бедра. Другие клинические и гистологические признаки сходны с таковыми при несовершенном остеогенезе IV типа. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Этот тип несовершенного остеогенеза не является болезнью коллагена I типа, поскольку может развиваться при мутации в одном из аллелей структурного белка. Поскольку общим признаком несовершенного остеогенеза является хрупкость и потеря костной ткани, принцип лечения заключается в повышении прочности кости, предотвращении переломов, улучшении линии гравитации и улучшении функции. В последнее время в нашей стране и за рубежом для лечения несовершенного остеогенеза с относительно удовлетворительной эффективностью используются бисфосфонаты. Бисфосфонаты — это синтетические аналоги пирофосфонатов, которые связываются с гидроксиапатитом в кости и специфически блокируют резорбцию костной ткани, опосредованную остеокластами. Бисфосфонаты — это аналоги пирофосфонатов, в которых атом кислорода в центре молекулы предотвращен от распада путем замены его на атом углерода. Две фосфатные группы непосредственно присоединены к атомам угля, от которых отходят боковые цепи R1 и R2. Боковая цепь R1 обычно представляет собой гидроксильную группу, которая вместе с фосфатной группой известна как костный крючок. Разница в боковой цепи R2 обусловливает различную эффективность разных молекул. Бисфосфонаты старого поколения, такие как этидронат и клодронат, попадают в клетки с поверхности кости путем фагоцитоза с образованием цитотоксичных нециклических аналогов АТФ, которые накапливаются внутри клетки и приводят к апоптозу. В последнее время азотсодержащие бисфосфонатные препараты ингибируют активность фарнезилбисфосфатсинтазы. Это приводит к невозможности изопренилирования (переноса боковых цепей жирных кислот) ряда внутриклеточных белков, в частности малых ГТФ-связывающих белков, таких как Ras, Rab, Rho и Rac. Невозможность изопренилирования этих малых белков приводит к их неспособности эктопически проникать через клеточную мембрану. Такое вмешательство в клеточные процессы приводит к раннему апоптозу некоторых клеток, в том числе и остеокластов. На клеточном уровне потеря функции остеокластов приводит к снижению резорбции костной ткани, что впоследствии запускает ряд изменений. Увеличение содержания минералов в костной ткани более выражено у детей с более низким содержанием минералов в костной ткани на момент начала лечения (bone mineral content).Glorieux et al. первыми применили бисфосфонаты для лечения несовершенного остеогенеза. Первый ребенок был пролечен памидронатом (бисфосфонатом второго поколения) в больнице Shriners Hospitals в Монреале в 1992 году. На момент публикации статьи в 1998 г. в общей сложности 30 детей старше 3 лет с несовершенным остеогенезом получали лечение в течение 1,3-5 лет. Z-коэффициент плотности костной ткани поясничных позвонков увеличился с -5,3 ± 1,2 до -3,4 ± 1,5, т.е. на 42%. Ширина кортикального слоя пястных костей увеличивалась на 27,0 ± 20,2% в год по сравнению с 8C9% в год у нормальных детей. Увеличение объема позвонков свидетельствует о новом костеобразовании. Годовая частота переломов снизилась на 1,7%, а функция ходьбы улучшилась у половины детей, причем 13% из тех, кто ранее был прикован к инвалидному креслу, после лечения смогли ходить самостоятельно. Хронические боли в опорно-двигательном аппарате и легкая утомляемость улучшились у всех детей. Соотношение NTx/креатинин в моче (N-концевой телопептид коллагена I типа, маркер резорбции костной ткани) до лечения составляло 132%, а через 4 года снизилось до 49% (по сравнению с контрольной группой того же возраста и пола). Лечение 11 случаев хрупкой костной болезни V типа, возраст на момент начала лечения 1,8-15,0 лет, 6 женщин. Снижение уровня N-концевого телопептида на 50%, увеличение плотности костной ткани поясничных позвонков (размер и объем), биопсия подвздошной кости показала увеличение толщины кортикального слоя на 86%, частота переломов снизилась с 1,5/год до 0,5/год. В дальнейшем возраст начала лечения был увеличен до грудного возраста с целью предотвращения развития короткого роста, искривления позвоночника и деформаций конечностей. Недавно в литературе появились результаты лечения детей в возрасте до 2 лет. Контрольную группу составили дети с несовершенным остеогенезом аналогичного возраста и степени тяжести, которые не получали лечения памидронатом, но получали такую же физиотерапию. В группе лечения наблюдалось значительное увеличение Z-баллов BMD, а в контрольной группе — нет. Площадь корональной плоскости позвонков увеличилась в обеих группах лечения, но уменьшилась в группе без лечения. Частота переломов в группе лечения была низкой (годовая частота переломов 2,6±2,5 в группе лечения и 6,3±1,6 в контрольной группе). Дети в возрасте до 2 лет быстрее и значительнее реагировали на лечение, чем дети более старшего возраста: уменьшение боли в костях и увеличение подвижности наблюдалось в тот же день, когда было начато лечение. Хотя раннее лечение бисфосфонатами не позволяет полностью предотвратить сгибательные деформации длинных костей. Однако оно может значительно уменьшить выраженность несовершенного остеогенеза за счет увеличения высоты позвонков, улучшения роста и снижения частоты переломов. В настоящее время в мире существует несколько работ, в которых сообщается об эффективности памидроната, позволяющего достичь лучших результатов при хрупкой костной болезни I, III, IV и V типов. В настоящее время дозировка обычно следующая: в возрасте до 2 лет — 0,5 мг/кг/сут в течение 3 дней подряд, один раз в феврале, первые 0,25 мг/кг/сут; в возрасте 2-3 лет — 0,75 мг/кг/сут в течение 3 дней подряд, один раз в марте, первые 0,38 мг/кг/сут; в возрасте 3 лет и старше — 1 мг/кг/сут в течение 3 дней подряд, один раз в апреле, первые 0,5 мг/кг/сут. Однократно, первые 0,5мг/кг/сут. Rauch наблюдал влияние длительного лечения памифосфатом натрия на морфологию костной ткани у детей.25 детей с умеренной и тяжелой степенью несовершенного остеогенеза, 7 девочек и 18 мальчиков, в возрасте от 1,4 до 15,3 лет. Биопсия подвздошной кости и денситометрия костей позвонков проводились до начала лечения и через 2,7 +/- 0,5 и 5,5 +/- 0,7 года лечения. Плотность костной ткани увеличилась на 72% при втором измерении, но только на 24% при третьем. Ширина кортикального слоя и объем аннулированной кости увеличились на 87% и 38%, соответственно, при втором обследовании. В дальнейшем увеличение ширины кортикального слоя было незначительным, а вот объем антрозной кости увеличился незначительно. Это свидетельствует о том, что максимальный эффект памифосфата натрия достигается в течение 2-4 лет после начала лечения. Rauch также изучал реакцию на прекращение приема памифосфата натрия более чем на 3 года при несовершенном остеогенезе. 12 пар детей, каждая группа которых была сходна по возрасту, тяжести и длительности лечения, получали лечение, и одна группа прекращала прием препарата, а другая продолжала. Через 2 года после прекращения лечения активность резорбции костной ткани увеличилась. Минеральная масса костей увеличилась в обеих группах. Значение минеральной плотности костной ткани Z уменьшилось в группе без лечения и увеличилось в группе с продолжением лечения. Частота переломов и функциональный уровень были одинаковыми в обеих группах. Хотя активность резорбции костной ткани после прекращения приема препарата возросла, она все еще была значительно ниже, чем в группе, не получавшей лечения памидофосфатом натрия; содержание минералов в костной ткани и минеральная плотность костной ткани остались повышенными, но Z-значение минеральной плотности костной ткани снизилось. Эти изменения были значительными у детей, продолжавших расти. Видно, что через 2 года после прекращения приема препарата костный метаболизм по-прежнему подавлен, костная масса продолжает увеличиваться, но плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника возрастает в меньшей степени по сравнению со здоровыми людьми. Степень этих изменений зависит от роста. В литературе сообщается о следующих побочных эффектах памидроната. Наиболее распространенным является острая лихорадочная реакция, наблюдаемая, как правило, во время первой инъекции, примерно в 85% случаев. Также сообщалось об умеренной гипокальциемии, лейкопении, преходящих болях в костях и рвоте. У четырех младенцев с респираторными заболеваниями при первом введении препарата развилась дыхательная недостаточность. Инъекции больших доз в высокой концентрации могут привести к почечной недостаточности. Поэтому памидронат следует вводить только медленно внутривенно в низких концентрациях (не более 0,12 мг/мл). В редких случаях памидронат может вызывать склерит с передним увеитом или без него. Также сообщалось о стенозе бронхов, вызванном памидронатом. Однако эти серьезные побочные эффекты не наблюдались у детей с несовершенным остеогенезом, получавших памидронат в течение более 8 лет, за исключением одного случая стеноза бронхов, и связь между стенозом бронхов и препаратом неясна. Доказана безопасность применения бисфосфонатов в лечении заболеваний детского возраста: они не влияют на рост, не изменяют морфологию эпифизарной пластинки и не влияют на заживление переломов. Последствия терапии бисфосфонатами у девочек систематически не изучались, но в единичных случаях побочные эффекты не отмечались. Исследования на животных показали, что хотя бисфосфонаты не являются тератогенными в терапевтических дозах, они могут проникать через плаценту и накапливаться в организме плода, особенно в костной ткани. Поскольку бисфосфонаты присутствуют в организме на протяжении всей жизни, необходимы длительные наблюдения для исключения отсроченных побочных эффектов этих препаратов у пациентов и потомства. Основным эффектом терапии бисфосфонатами у детей с несовершенным остеогенезом является увеличение толщины кортикальной кости. Это происходит в результате блокирования резорбции костной ткани эндостальными остеокластами без вмешательства в процесс образования новой кости остеобластами на поверхности длинных костей. Утолщение кортикального слоя укрепляет кость, что позволяет ребенку перенести ортопедическую операцию по интрамедуллярной фиксации и реабилитацию (физиотерапию и трудотерапию). Однако бисфосфонатные препараты не излечивают несовершенный остеогенез, и большинству детей с тяжелой и некоторым детям с легкой формой заболевания требуется интрамедуллярная металлическая фиксация для поддержания длинных костей. Из-за низкой прочности костей ребенка фиксация пластинами не может быть использована, так как винтовая фиксация ненадежна и высока частота переломов по верхнему и нижнему напряжениям пластины. Поэтому необходима центральная фиксация. Традиционно у детей с тяжелой формой несовершенного остеогенеза интрамедуллярная фиксация нижних конечностей должна проводиться до начала самостоятельного вставания и ходьбы для предотвращения деформации нижних конечностей. Однако после начала лечения памидронатом интрамедуллярная фиксация у детей до начала стояния, как правило, больше не проводится. Если костномозговая полость у ребенка недостаточно широкая, то для ее защиты можно временно установить скобу, пока полость не станет пригодной для интрамедуллярной фиксации. Интрамедуллярная фиксация не требуется при легкой степени несовершенного остеогенеза, когда отсутствует деформация нижней конечности и частота переломов очень низкая. В настоящее время интрамедуллярная фиксация при несовершенном остеогенезе может быть разделена на гвоздь Раша и выдвижной гвоздь. Выдвижные интрамедуллярные гвозди могут удлиняться по мере роста кости и применяются в основном в бедренной кости. Выдвижные интрамедуллярные гвозди типа Dubow-Bailey используются в качестве стандартной методики уже несколько десятилетий. Однако они имеют высокую частоту осложнений (смещение, вывих Т-образного хвостовика). Fassier и Duval предложили новую концепцию для снижения механических осложнений. Этот интрамедуллярный гвоздь не требует остеотомии коленного сустава, а вводится через большой трохантер, как при лечении переломов у взрослых. Для установки интрамедуллярного гвоздя Dubow-Bailey Fassier использовал малоинвазивную технику. Она показана в случаях, когда бедренная кость широкая и кортикально тонкая. При этом используются два разреза: проксимальный через большой трохантер и дистальный через колено для установки мужского и женского стержней соответственно. Для коррекции деформации выполняется одна или несколько чрескостных остеотомий. Эта процедура характеризуется меньшим кровотечением, сокращением операционного времени, более быстрым возвращением к активности после операции и меньшим рубцеванием кожи. Однако эта процедура имеет более сложную кривую обучения. Возможность применения интрамедуллярного гвоздя Dubow-Bailey на большеберцовой кости является спорной из-за повреждения связок и суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости. Обычно голень фиксируется гвоздями Раша, которые могут быть заменены при наличии сгибания или перелома с ростом (обычно через 2-3 года). Продолжительность послеоперационного торможения должна быть минимальной, чтобы избежать послеоперационной потери костной ткани. Если только остеотомия не является очень нестабильной, фиксация гипсовыми штанами обычно не используется. Во избежание ротации остеотомии бедра обе нижние конечности могут быть иммобилизованы в длинных ножных гипсах и соединены поперечинами, как в А-образной раме. Ребенок может сидеть. Как правило, через 3 недели после операции гипс снимается, надевается скоба и постепенно начинается вертикальное ношение груза. Существуют два основных показания к интрамедуллярной фиксации верхней конечности: (1) нарушение функции верхней конечности вследствие деформации, невозможности использования скоб, ходунков, затрудненной активности ребенка (2) повторные переломы. Предплечье можно фиксировать тонкими штифтами Киршнера, а в плечевой кости — штифтами Киршнера или выдвижными интрамедуллярными гвоздями. Сравнительные исследования выдвижных и невыдвижных интрамедуллярных гвоздей показали, что примерно 20-40% выдвижных гвоздей требуют повторной замены, в то время как 50% невыдвижных гвоздей нуждаются в повторной хирургической замене, причем частота осложнений в первом случае составляет 72%, а во втором — 50%. В недавнем анализе 82 детей с интрамедуллярной фиксацией гвоздя, проведенном в больнице Шрайнерс в Монреале, 51% нерасширяемых интрамедуллярных гвоздей были повторно открыты, а 27% расширяемых гвоздей потребовали повторной операции. Частота осложнений составила 55% в обеих группах. Таким образом, выдвижные интрамедуллярные гвозди позволяют сократить количество операций и имеют не больше осложнений, чем обычные интрамедуллярные гвозди. Лечение памидронатом может улучшить качество кости и сделать фиксацию интрамедуллярным гвоздем более стабильной, а улучшение интрамедуллярного гвоздя одновременно снижает механические осложнения. Коррекция деформации позвоночника при несовершенном остеогенезе III типа 100% детей с несовершенным остеогенезом старше 7 лет имеют сколиоз более 30°. Из-за хрупкости грудной клетки и ее неспособности эффективно передавать давление на позвоночник использование брекетов для коррекции сколиоза при несовершенном остеогенезе неэффективно и может привести к деформации грудной клетки. Показания к хирургическому лечению деформации позвоночника: легкие случаи несовершенного остеогенеза с прогрессирующим сколиозом более 45°, тяжелые случаи с искривлением более 30-35°, а также случаи, когда качество костной ткани позволяет выполнить внутреннюю фиксацию. В связи с низким потенциалом роста позвоночника у детей с III и IV типами несовершенного остеогенеза операция может быть проведена уже в 7-8 лет. Для лечения этого заболевания может быть использовано сращение позвонков, причем большинство ученых рекомендуют сегментарную внутреннюю фиксацию, так как различные аппараты внутренней фиксации обычно не обеспечивают достаточной стабильности. При несовершенном остеогенезе III типа новые инструменты, такие как маленькие крючки и клипсы, педикулярные крючки, более стабильны, чем субламинарная проволочная фиксация. Поскольку гребень подвздошной кости мал и хрупок, следует использовать интраоперационную костную пластику аллотрансплантатом или синтетической костью. Если используется костная пластика in situ, то послеоперационная фиксация с помощью пластыря, но перед фиксацией с помощью пластыря необходимо провести компьютерную томографию черепа для определения расположения штифтов. Для уменьшения крутящего момента предпочтительно использовать 6-8 штифтов для фиксации, а не традиционные 4 гвоздя. О переднем соединении позвонков сообщалось лишь в единичных случаях. Риски анестезии у детей с тяжелой формой несовершенного остеогенеза высоки: проблемы с дыхательными путями, рестриктивные заболевания легких, ущемление основания черепа, трудности с интубацией, риск перелома при ревизии, а также риск гипертермии и обильного потоотделения. Кроме того, при наличии проблем с дыхательными путями высок риск укладывания ребенка в положение лежа во время заднего хирургического сращения позвонков. Миниатюризация эндопротезов, сегментарная фиксация и улучшение качества костной ткани после лечения памидронатом сделали возможным хирургическое ортопедическое лечение ранее не поддававшихся лечению деформаций позвоночника, вызванных несовершенным остеогенезом. V. Принципы реабилитации при несовершенном остеогенезе До начала терапии бисфосфонатами была разработана систематическая программа реабилитации. В настоящее время реабилитация стала более эффективной, так как терапия памидронатом уменьшает хрупкость костей, улучшая прогноз для стояния и ходьбы. У детей с несовершенным остеогенезом могут наблюдаться деформации кривизны длинных костей, компрессия позвонков, деформации позвоночника, истощающая атрофия мышц, косая деформация головки, деформация наружной ротации-сгибания бедра, подковообразная деформация стопы. Эти нарушения могут препятствовать выполнению двигательных функций, особенно управлению головой и туловищем, сидению, ползанию, стоянию и ходьбе. Родительский страх перед обращением и чрезмерная опека также могут препятствовать способности ребенка к самостоятельной жизни. Основными целями реабилитации детей с несовершенным остеогенезом являются (1) содействие развитию грубых двигательных функций, (2) помощь в разнообразных безопасных и активных видах деятельности и (3) содействие независимому функционированию для улучшения качества жизни. Программа реабилитации меняется в зависимости от возраста. В раннем младенчестве родителей поощряют к бережному уходу за ребенком. Поочередное лежание на правом и левом боку помогает предотвратить уплощение затылочной кости, дистоцию шейки матки, деформации сгибания и наружной ротации бедер. Положение лежа следует принимать только тогда, когда ребенок бодрствует. Родители должны научиться стимулировать активные движения верхних и нижних конечностей. Родители могут помогать ребенку в мягких активных действиях, но во избежание переломов следует избегать энергичных диагональных и вращательных движений. Во время ползания поощряются все формы сегментарного движения (скольжение, ползание «змейкой», попеременное ползание). Хотя попеременное ползание не имеет большого значения для последующего вставания и ходьбы ребенка, перенос веса на верхние конечности может помочь в дальнейшем при передвижении в инвалидном кресле или при ходьбе с помощью костылей. При начале стояния детям с несовершенным остеогенезом III и IV типов, способным стоять с опорой, следует проводить интрамедуллярную фиксацию бедренной и большеберцовой кости для предотвращения переломов и деформаций. Ранняя послеоперационная иммобилизация колено- голеностопным бандажом способствует раннему вставанию на наклонный стол и последующему восстановлению функции ходьбы. Ходьба поощряется по мере возможности. В качестве реабилитационных мероприятий можно использовать ходьбу с отягощением в бассейне, на трехколесном велосипеде, в ходунках или на четырехколесных костылях. Для предотвращения развития сгибательной контрактуры бедра следует выполнять упражнения на мышцы-разгибатели бедра и квадрицепсы в положении лежа. Если сила четырехглавой мышцы достаточна, то для предотвращения деформации сгибания голени колено-голеностопный бандаж заменяется на голеностопный бандаж. Физиотерапия также включает фитнес-программу для тренировки гибкости, выносливости и силы. VI БУДУЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ Бисфосфонаты не являются лекарством от несовершенного остеогенеза, они не изменяют генетический дефект. Трансплантация костного мозга была опробована при несовершенном остеогенезе с неоднозначными результатами. Во-первых, трансплантационная способность остеобластов невелика, поэтому проводятся исследования по выделению и расширению остеобластов перед их импортом. Вторая проблема связана с использованием иммуносупрессивных препаратов, которые также разрушительно действуют на костную ткань. Другие исследователи выделяют мутировавшие остеобласты у детей, генетически модифицируют их и затем вводят в организм. Для специфической инактивации мутантных генов коллагена также использовались нуклеазы. В качестве альтернативы использовали сплайсинг трансферной РНК или олигонуклеотидные химеры РНКДНК. Однако эти методы генной терапии не могут быть применены в клинике в течение короткого периода времени. За последние 10 лет достигнут большой прогресс в лечении несовершенного остеогенеза. Механизмы несовершенного остеогенеза стали более понятными. Выявлены новые неколлагеновые формы несовершенного остеогенеза, что заставляет задуматься о новых мутационных модальностях, приводящих к развитию этого наследственного заболевания. Раннее применение бисфосфонатных препаратов, оперативное хирургическое лечение и реабилитация изменили естественное течение несовершенного остеогенеза. Новые методы лечения, такие как генная терапия, требуют дальнейших исследований.