Множественная миелома — это первичная системная опухоль костного мозга, также известная как плазмацитома, которая представляет собой злокачественную опухоль, возникающую из плазматических клеток. Она может возникнуть в любой кости, содержащей красный костный мозг, и часто поражает несколько участков и тканей. Наиболее распространенными участками являются позвонки, бедренная кость и эпифиз лучевой кости, а также плоские кости (таз, череп и ребра).
I. Этиология и патология
Поражения происходят из клеток эндотелиальной ретикулярной системы, продуцирующих В-лимфоциты, и характеризуются дифференцировкой плазматических клеток. Хотя в момент появления заболевания оно может проявляться как единичное поражение, со временем оно вовлекает любой или все органы, содержащие стволовые клетки плазматических клеток. Хотя генетические факторы не вполне определены, феномен агрегации сиблингов при множественной миеломе свидетельствует о рецессивном наследовании.
II. Клинические проявления
Начальные симптомы выражены слабо, преобладающим первым симптомом является боль. Место боли обычно расположено в тазу, позвоночнике и грудной клетке, боль облегчается при постельном режиме и усиливается при нагрузке и активности. Поражения позвоночника иногда мучительно болезненны, могут возникать иррадиирующие боли в нижние конечности. Обширное поражение позвонков, ребер и грудины может привести к деформации грудной клетки, кифозу и укорочению роста. По мере прогрессирования заболевания могут возникать множественные переломы, сильные боли, потеря веса и анемия. У пациентов с прогрессирующим заболеванием могут наблюдаться потеря веса, лихорадка, склонность к кровотечениям, большие образования в мягких тканях, сильные боли в костях и т.д.
Третье, вспомогательное обследование
Лабораторные тесты: Ранние лабораторные анализы могут быть полностью нормальными, но на поздней стадии наблюдаются значительные отклонения, такие как анемия, увеличение глобулина в сыворотке, инвертированное соотношение альбумин/глобулин, аномальный альфа- или гамма-глобулин при электрофорезе белков, B-J белок в моче, гиперкальциемия, повышенная щелочная фосфатаза в сыворотке и накопление метаболитов из-за почечной недостаточности.
2. Рентгеновское обследование: Выявляется круглая «долотообразная» деструкция кости, рассеянная в черепе, теле позвонка, подвздошной кости и других частях. Иногда наблюдается остеогенная миелома, а на рентгенограмме — множественный обширный склероз.
Радионуклидное сканирование: Поскольку клетки миеломы не продуцируют строму и в очаге поражения нет остеогенной реакции, поглощение радионуклида очень мало по сравнению с протяженностью поражения, которое проявляется в виде «холодных узелков». Наличие таких проявлений говорит о высокой вероятности миеломы.
4.КТ-исследование: Выявляются различные формы червеобразной, кистозной, долотообразной и картообразной остеолитической деструкции, а также мягкотканные массы различных размеров, без оссификации и кальцификации, могут присутствовать рассеянные остатки костей.
5.МРТ-исследование: Ткань поражения имеет низкий сигнал на Т1-взвешенном изображении и высокий сигнал на Т2-взвешенном изображении из-за высокой степени васкуляризации.
6.Патологическое исследование.
(1) Визуальный осмотр: Опухоль не проникает в соседние мягкие ткани, но ее оболочка неполная, ткань опухоли мягкая, хрупкая и имеет мало твердых компонентов. Опухоль мягкая, хрупкая и имеет мало твердых компонентов. Она имеет ярко-красный цвет из-за большего количества кровеносных сосудов.
(2) Микроскопический вид: Опухолевая ткань замещает нормальный костный мозг, а морфология опухолевых клеток варьирует от преимущественно недифференцированных круглых клеток с небольшим количеством идентифицируемых плазматических клеток до почти всех клеток в очаге поражения — идентифицируемых плазматических клеток. Недифференцированные клетки представляют собой плотно расположенные, умеренно анизотропные, плотно расположенные базофилы, в то время как более дифференцированные плазматические клетки круглые, однородные по размеру, с эксцентричными ядрами и прозрачной цитоплазмой, содержащей множество блоков базофильного хроматина.
IV. Диагностические моменты
1. Незначительная боль в костях, усталость, истощение, потеря веса, или боль в пояснице, или патологические переломы позвонков и длинных трубчатых костей.
2. Лабораторные анализы показывают анемию, повышение глобулина в сыворотке, инверсию соотношения альбумин/глобулин, аномальный альфа- или гамма-глобулин при электрофорезе белков, белок B-J в моче, гиперкальциемию, повышение щелочной фосфатазы в сыворотке и накопление метаболитов вследствие почечной недостаточности.
3. На рентгеновских снимках видны участки остеолитической деструкции с нереагирующей костью и плохо очерченными границами. Количество очагов поражения велико, костная кора в области поражения может выглядеть слегка растянутой, костная кора становится тонкой, но остается неповрежденной, могут возникать патологические переломы.
4, Патологическое исследование показывает большие участки базофильных садовых клеток с большим количеством мелких капилляров между ними. Клетки разделены аномальными глобулярными белками, производимыми аморфными, нефибриллярными эозинофильными клетками миеломы. Морфология клеток опухоли варьирует от преимущественно недифференцированных круглых клеток с небольшим количеством идентифицируемых плазматических клеток до почти всех клеток в очаге поражения, являющихся идентифицируемыми плазматическими клетками.
V. Дифференциальный диагноз
Костный метастатический рак: Костно-метастатический рак — это вторичная злокачественная опухоль, метастазирующая из первичного рака вне кости в кость. Возраст начала заболевания — более 50 лет, и обычно оно возникает в костях, содержащих красный костный мозг, таких как череп, позвонки, ребра, таз и эпифизы длинных трубчатых костей. Большинство пациентов с метастатическим раком костей имеют в анамнезе первичный рак и проявляются диффузными болями в костях и иногда образованиями в мягких тканях с нежностью, а рентгенографический вид в основном представляет собой нечеткую, пеструю остеолитическую деструкцию. Дифференциация между миеломой и миеломной болезнью в основном основывается на лабораторных тестах, особенно на иммуноэлектрофорезе сыворотки крови, который в основном показывает аномалии глобулина у пациентов с миеломой, но редко у пациентов с раком костных метастазов, но для окончательного диагноза требуется патологоанатомическое исследование.
VI. Лечение и реабилитация
1.Нехирургическое лечение
(1) Радиотерапия: При одномоментной миеломе предпочтение отдается радиотерапии, если она оказывает меньшее влияние на функцию, чем хирургическое лечение. Для пациентов с множественной миеломой, если выживаемость невелика, следует выбрать радиотерапию, чтобы облегчить боль, контролировать рост местной опухоли и продлить жизнь.
(2) Химиотерапия: Наиболее эффективными являются циклофосфамид (раковый декстран) и левомепромазиновый азотистый иприт (Милфалан) в сочетании с кортикостероидами (преднизон), винкристином, адриамицином и другими препаратами. Системная химиотерапия показана только для пациентов с множественной миеломой с системными симптомами, но не для пациентов с единичным поражением без системных симптомов.
(3) Трансплантация стволовых клеток: Высокодозная химиотерапия плюс трансплантация стволовых клеток могут значительно уменьшить опухолевую нагрузку в организме пациента. В настоящее время в качестве источника трансплантации рекомендуется использовать стволовые клетки периферической крови, что является относительно эффективным и действенным.
2. Хирургическое лечение
Наиболее частым показанием к хирургическому вмешательству является профилактика и лечение патологических переломов. Имеет смысл проводить профилактическую внутреннюю фиксацию в местах, склонных к патологическим переломам, до начала радиотерапии. Иногда хирургическое иссечение единичного очага поражения без системных симптомов лучше, чем только лучевая терапия. Если поражение достаточно велико, чтобы вызвать необратимые нарушения функции, требуется хирургическое вмешательство, хотя только радиотерапия может контролировать прогрессирование заболевания. При первом появлении параплегии целесообразно хирургическое вмешательство для уменьшения компрессии спинного мозга.
Хотя химиотерапия и биотерапия опухолей в последние годы достигли значительного прогресса, независимо от того, какая схема лечения используется, только очень небольшое число пациентов может быть излечено. Даже высокодозная химиотерапия в сочетании с трансплантацией аллогенных стволовых клеток костного мозга и/или периферической крови от родственного донора, применяемая в последние годы, приводит к излечению или длительному выживанию без опухоли менее чем у 20% пациентов в возрасте до 55 лет, хотя смертность, связанная с лечением, может достигать 50% и более.
Для большинства пациентов реалистичной целью лечения является максимальное увеличение продолжительности выживания и улучшение качества жизни за счет длительного облегчения боли и других симптомов. Исходя из этого, следует выбирать такие варианты лечения, которые безопасны, легко переносятся пациентом и приводят к длительной ремиссии или стабилизации опухоли. Оно должно быть индивидуализированным, в зависимости от возраста пациента, длительности заболевания, физического состояния, первоначального лечения/повторного лечения и ответа на лечение как важных исходных факторов для выбора конкретных схем лечения.
VII. Трудности и меры противодействия
В большинстве случаев окончательный диагноз можно поставить без пункционной биопсии, полагаясь в основном на электрофорез белков сыворотки крови и лабораторные биохимические тесты. В некоторых случаях, когда имеется только одно поражение, аспирация костного мозга не пораженной кости может уточнить, распространилась ли болезнь. Если существует высокое клиническое подозрение и для окончательного диагноза необходима биопсия, предпочтительным методом является пункционная биопсия. Диагноз подтверждается визуализацией высоковаскуляризированной ткани миеломы, пункционная биопсия имеет меньше осложнений, чем эксцизионная биопсия, а постоянство гистологических характеристик значительно снижает ошибки при взятии образца.
Если возможность наличия миеломы не рассматривается клинически параллельно с эксцизионной биопсией, часто случаются неожиданные, пугающие кровоизлияния. В таких случаях использование местного костного цемента в качестве термического гемостатического средства часто оказывается очень эффективным.