Консенсус по диагностике и лечению пищевода Барретта С целью стандартизации диагностики и лечения пищевода Барретта (ПБ) в Китае 4 июня 2011 г. в г. Чунцин (Китай) состоялся Второй национальный симпозиум по пищеводу Барретта Китайского общества гастроэнтерологии Китайской медицинской ассоциации (CSCGMA), на котором были всесторонне обсуждены вопросы, связанные с ПБ, и достигнут следующий консенсус. I. Определение БЭ — это патологический феномен, при котором сложный сквамозный эпителий нижнего отдела пищевода замещается пиогенным монослоем столбчатого эпителия, что может сопровождаться или не сопровождаться энтеральным хемозом. Очаги с кишечной метаплазией являются предраковыми образованиями аденокарциномы пищевода. Вопрос о том, являются ли предраковыми образованиями образования без кишечной метаплазии, остается спорным. Клинические проявления БЭ в основном сопровождаются симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), такими как изжога, кислотный рефлюкс, ретростернальная боль и дисфагия. Однако эпидемиологические данные последних лет показали, что почти у 40070 пациентов симптомы ГЭРБ отсутствуют. В настоящее время считается, что основное клиническое значение БЭ заключается в его взаимосвязи с аденокарциномой пищевода, и рутинный скрининг на БЭ не рекомендуется проводить в общей популяции и у пациентов с простой ГЭРБ, но у пациентов с множеством других факторов риска (возраст старше 50 лет, длительная рефлюксная болезнь пищевода, диафрагмальная грыжа, ожирение, особенно абдоминальное) скрининг на БЭ должен быть проведен. Диагностика Диагностика данного заболевания основывается главным образом на эндоскопическом исследовании и исследовании слизистой оболочки пищевода. Диагностика данного заболевания основывается главным образом на эндоскопическом исследовании и биопсии слизистой оболочки пищевода. Если при эндоскопическом исследовании выявляется гиперплазия столбчатого эпителия в нижней части пищевода, это называется «эндоскопически подозрительный БЭ», а диагноз БЭ может быть поставлен при подтверждении наличия столбчатых клеток при патологоанатомическом исследовании, при этом наличие гиперплазии кишечного эпителия является более весомым аргументом в пользу диагноза БЭ. (I) Endoscopic diagnosis 1, endoscopic signs: (1) squamous-columnar epithelial junction (SCJ): greyish-red squamous epithelium of the distal oesophagus migrates into orange-red columnar epithelium at the gastro-oesophageal junction, which constitutes a toothed Z line at the squamous-columnar epithelial junction, i.e., the SCJ. (2) gastro-oesophageal junction (GEJ): it is the junction of the tubular oesophagus and the cystic gastric junction, and the signs of endoscopic localisation are the longitudinal rows of the lower oesophagus, fenestrated vessel endings, or fenestrated vessel tips or the fenestrated vessel ends. фенестрированные окончания сосудов или проксимальный край складок слизистой оболочки желудка в минимально раздутом состоянии. Четкое разграничение СКЖ и ГЭЖ важно для распознавания БЭ. В норме СКЖ (линия Z) и ГЭЖ должны располагаться в одном месте, при этом слизистая оболочка кардии желудка должна находиться ниже линии Z, а сквамозный эпителий — выше линии Z. Поскольку слизистую рефлюкс-эзофагита по внешнему виду можно спутать с БЭ, для подтверждения диагноза БЭ необходима патологоанатомическая биопсия. Эндоскопические проявления: при БЭ линия Z смещается вверх, и проксимальная часть ГЭЖ представляется столбчатым эпителием оранжево-красного цвета (или) с фенестрированными кровеносными сосудами, т.е. СКЖ отделяется от ГЭЖ. В последние годы для диагностики БЭ применяются пигментная эндоскопия и увеличительная эндоскопия, узкополосная спектральная эндоскопия (NBI) и лазерная конфокальная эндоскопия, которые позволяют четко показать микроструктуру слизистой оболочки, определить ее местоположение и направить на биопсию. 3. Эндоскопическая типизация: (1) Классификация по протяженности пиогенного столбчатого эпителия: a. Длинносегментный БЭ: пиогенный столбчатый эпителий охватывает всю периферию пищевода и имеет длину ≥3 см. b. Короткосегментный БЭ: пиогенный столбчатый эпителий не охватывает всю периферию пищевода или охватывает всю периферию, но его длина составляет <3 см. (2) Классификация по морфологии эндоскопии: он подразделяется на весь периферический тип, язычный тип и инсулярный тип. (3) Классификация C&M по Брэггу: C обозначает длину периферического типа септ слизистой оболочки, а M - максимальную длину септ слизистой оболочки. Например, C3-M5 означает, что столбчатый эпителий окружного сегмента пищевода составляет 3 см, а непериферический сегмент или язычное расширение - 5 см над ГЭБ; CO-M3 означает, что периферический сегмент эпителия отсутствует, а язычное расширение - 3 см над ГЭБ. Эта классификация имеет более высокую чувствительность для хемотаксиса ≥1 см, тогда как для хемотаксиса <1 см чувствительность низкая. (II) Патологическая диагностика 1. Взятие биопсийных проб: рекомендуется метод четырехквадрантной биопсии, т.е. биопсия берется от ГЭЯ вверх с интервалом 2 см в четырех квадрантах, и в каждом интервале берется более 8 кусочков слизистой ткани, что может эффективно повысить частоту выявления гиперплазии кишечного эпителия. При подозрении на наличие карциномы БЭ следует проводить биопсию в четырех квадрантах с интервалом 1 см, при этом рекомендуется использовать новые эндоскопические технологии для прицельной биопсии. Гистологическая типизация хемотаксиса столбчатого эпителия нижнего отдела пищевода: (1) Тип желудочного дна: аналогичен эпителию желудочного дна, видны основные клетки и клетки стенки, но эпителий БЭ более явно атрофирован, а железы меньше и короче. Этот тип в основном распространен в дистальном конце БЭ вблизи кардии. (2) Кардиальный тип: похож на эпителий кардии, с желудочными углублениями и слизистыми железами, но без главных клеток и муральных клеток. (3) Кишечный хемотаксисный тип: микроворсинки и крипты на поверхности, характерными клетками являются чашечные клетки. Гистохимическое окрашивание АВ (рН 2,5) или сульфатной слизи, иммуногистохимическое окрашивание Cdx2 и муцина помогают выявить чашечные клетки. 3, БЭ с гетероплазией: (1) Умеренная гетероплазия: нормальная структура, увеличенные и плотно окрашенные ядра, но ядрышки не превышают 1/2 размера клетки, видны митозы. Количество муцина в чашечных и столбчатых клетках снижено, видны атрофированные чашечные клетки. (2) Тяжелая гетерогенная гиперплазия: структура изменена, могут наблюдаться разветвленные почки, выходящие на поверхность слизистой оболочки в виде ворсинок. Ядра клеток плотно окрашены и превышают 1/2 размера клеток. Они могут быть неравномерно слоистыми, часто встречаются митозы, чашевидные и столбчатые клетки обычно отсутствуют, продукция слизи отсутствует или снижена, и эта патология может распространяться на поверхность слизистой оболочки. Лечение Принцип заключается в контроле гастроэзофагеального рефлюкса, устранении симптомов, профилактике и лечении осложнений, в том числе гетерогенной гиперплазии и карциномы. 1, медикаментозная терапия: основными препаратами для лечения симптомов рефлюкса являются кислотоподавляющие средства. Среди кислотоподавляющих препаратов ингибиторы протонной помпы лучше, чем антагонисты Н2-рецепторов, однако нет убедительных доказательств того, что ингибиторы протонной помпы могут обратить вспять гиперплазию столбчатого эпителия или предотвратить развитие аденокарциномы, поэтому применение ингибиторов протонной помпы должно соответствовать обычной дозе и полному курсу лечения ГЭРБ. Неудовлетворительные результаты применения ингибиторов протонной помпы чаще всего связаны с неправильной дозировкой или способом применения. У некоторых пациентов можно комбинировать ингибиторы протонной помпы и антагонисты Н2-рецепторов. Для купирования симптомов и лечения рефлюкс-эзофагита эффективны также стимулирующие препараты, средства для защиты слизистой оболочки, анальгетики, ингибиторы переходной релаксации гладкой мускулатуры. 2.Эндоскопическое лечение: оно подходит для пациентов с БЭ с выраженной гетерогенной гиперплазией и раком, ограниченным слизистым слоем. В настоящее время часто используются такие методы эндоскопического лечения, как аргоноплазменная коагуляция, высокочастотная электротерапия, лазерная терапия, радиочастотная абляция, фотодинамическая терапия, эндоскопическая резекция слизистой оболочки, криоаблация и т.д. Для пациентов с БЭ без гетерогенной гиперплазии эндоскопическое лечение также эффективно при лечении рефлюкс-эзофагита. Эндоскопическое лечение не рекомендуется при БЭ, не сопровождающейся гетерогенной гиперплазией, из-за низкой вероятности ее перерождения в рак. Вероятность развития рака также невелика при БЭ с легкой гетеротрофической гиперплазией, которую можно сначала наблюдать с помощью эндоскопии, а при прогрессировании до тяжелой гетеротрофической гиперплазии проводить эндоскопическое лечение. Хирургия: В принципе, пациенты с доказанным раком БП должны подвергаться хирургическому лечению. Доказательная медицина показывает, что эндоскопическое и хирургическое лечение могут дать одинаковый эффект у пациентов с БЭ, сопровождающейся тяжелой гетерогенной гиперплазией и ранней стадией рака, ограниченного слизистым слоем, и выбор метода лечения должен основываться на мнении самого пациента и опыте врача. 4. антирефлюксная хирургия: включает операцию и эндоскопическую антирефлюксную хирургию. Хотя эти методы могут в определенной степени улучшить симптомы рефлюкса у пациентов с БЭ, они не влияют на естественное течение заболевания, и их долгосрочная эффективность должна быть подтверждена. V. Мониторинг и наблюдение Учитывая риск перерождения БЭ в аденокарциному пищевода, пациенты с БЭ должны регулярно наблюдаться для раннего выявления гетерогенной гиперплазии и карциномы. Интервал между эндоскопиями должен зависеть от степени гетероплазии. Для пациентов без гетероплазии обследование следует повторять каждые 2 года, а если гетероплазия и ранний рак не выявлены после двух обследований, интервал можно сократить до 3 лет. Для пациентов с легкой формой эктодермальной гиперплазии эндоскопический осмотр следует проводить каждые 6 месяцев в течение первого года, а если эктодермальная гиперплазия не прогрессирует, то осмотр можно проводить раз в год. Для БЭ с тяжелой гетерогенной гиперплазией возможны два варианта: рекомендуется эндоскопическое или хирургическое лечение, либо тщательный контроль и наблюдение с повторной гастроскопией каждые 3 месяца до выявления внутрислизистого рака.