С целью стандартизации диагностики и лечения пищевода Барретта (ПБ) в Китае 4 июня 2011 г. в г. Чунцин (Китай) состоялся Второй национальный симпозиум по пищеводу Барретта Отделения болезней органов пищеварения Китайской медицинской ассоциации (КМА), на котором были всесторонне обсуждены вопросы, связанные с ПБ, и достигнут следующий консенсус. I. Определение БЭ — это патологическое явление, при котором сложный сквамозный эпителий нижнего отдела пищевода замещается однослойным столбчатым эпителием с хемозом, который может сопровождаться или не сопровождаться энтеральным хемозом. Очаги с кишечной метаплазией являются предраковыми образованиями аденокарциномы пищевода. Вопрос о том, являются ли образования без кишечной метаплазии предраковыми поражениями, остается спорным. Yan Mingxian, отделение гастроэнтерологии, Thousand Buddha Mountain Hospital, Shandong Province, China Клинические проявления БЭ в основном проявляются в виде симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), таких как изжога, кислотный рефлюкс, ретростернальная боль и дисфагия. Однако эпидемиологические данные последних лет показали, что почти у 40070 пациентов симптомы ГЭРБ отсутствуют. В настоящее время считается, что основное клиническое значение БЭ заключается в его связи с аденокарциномой пищевода, и рутинный скрининг на БЭ не рекомендуется проводить в общей популяции и у пациентов с простой ГЭРБ, но у пациентов с множеством других факторов риска (возраст старше 50 лет, длительная рефлюксная болезнь пищевода, диафрагмальная грыжа, ожирение, особенно абдоминальное) скрининг на БЭ должен проводиться. Диагностика Диагностика этого заболевания основывается главным образом на эндоскопическом исследовании и исследовании слизистой оболочки пищевода. Диагностика данного заболевания основывается главным образом на эндоскопическом исследовании и биопсии слизистой оболочки пищевода. Если при эндоскопическом исследовании выявляется гиперплазия столбчатого эпителия в нижней части пищевода, это называется «эндоскопически подозрительный БЭ», а диагноз БЭ может быть поставлен при подтверждении наличия столбчатых клеток при патологоанатомическом исследовании, при этом наличие гиперплазии кишечного эпителия является более убедительным в пользу диагноза БЭ. (I) Endoscopic diagnosis 1. Endoscopic markers: (1) squamous-columnar junction (SCJ): greyish-red squamous epithelium of the distal oesophagus migrates into orange-red columnar epithelium at the gastro-oesophageal junction, which constitutes a toothed Z line at the squamous-columnar junction, i.e., SCJ. (2) Gastro-oesophageal junction (GEJ): it is the junction between the tubular oesophagus and the cystic stomach, and the markers of endoscopic localisation are the longitudinal rows of oesophagus, fenestrated vessel ends or the fenestrae-like vessel tips or the fenestrated blood vessels of the oesophagus, which can be seen in the oesophagus at the lower end of the esophagus. Концы фенестрированных сосудов или проксимальный край складок слизистой оболочки желудка в минимально раздутом состоянии. Четкое разграничение СКЖ и ГЭЖ важно для распознавания БЭ. В норме СКЖ (линия Z) и ГЭЖ должны располагаться в одном месте, при этом слизистая оболочка кардии желудка должна находиться ниже линии Z, а сквамозный эпителий — выше линии Z. Поскольку слизистую рефлюкс-эзофагита по внешнему виду можно спутать с БЭ, для подтверждения диагноза БЭ необходима патологическая биопсия. 2. эндоскопические проявления: при БЭ линия Z смещается вверх, что проявляется появлением оранжево-красного столбчатого эпителия с фенестрированными кровеносными сосудами проксимальнее ГЭЖ, т.е. отделением СКЖ от ГЭЖ. В последние годы для диагностики БЭ применяются пигментная эндоскопия и увеличительная эндоскопия, узкополосная спектральная эндоскопия ( NBI), лазерная конфокальная эндоскопия. Эти методы позволяют четко показать микроструктуру слизистой оболочки, что может помочь в определении местоположения и проведении биопсии. (3) Эндоскопическая классификация: (1) По протяженности пиогенного столбчатого эпителия: a. Длинносегментный БЭ: пиогенный столбчатый эпителий охватывает всю периферию пищевода и его длина составляет ≥3 см. b. Короткосегментный БЭ: пиогенный столбчатый эпителий не охватывает всю периферию пищевода или охватывает всю периферию, но его длина составляет <3 см.(2) По морфологии при эндоскопии: подразделяется на перипортальный, язычный и островкообразный. (3) Классификация C&M по Брэггу: C обозначает длину периферического типа метапластической слизистой, а M - максимальную длину метапластической слизистой. Например, C3-M5 означает, что столбчатый эпителий окружного сегмента пищевода составляет 3 см, а неокружной сегмент или язычное расширение - 5 см над ГЭБ; CO-M3 означает, что периферический сегмент эпителия с хемозом отсутствует, а язычное расширение - 3 см над ГЭБ. Данная классификация высокочувствительна к хемозу слизистой оболочки с хемозом ≥1 см, а к хемозу <1 см - слабочувствительна. (II) Патологическая диагностика 1. Взятие биопсийных проб: рекомендуется четырехквадрантная биопсия, т.е. биопсия берется с интервалом 2 см от ГЭЯ вверх в 4 квадрантах, и в каждом интервале берется более 8 кусочков слизистой ткани, что может эффективно повысить частоту выявления кишечной эпителиальной метаплазии. При подозрении на наличие карциномы БЭ следует проводить биопсию в четырех квадрантах с интервалом 1 см, при этом рекомендуется использовать новые эндоскопические методики для прицельной биопсии. (2) Гистологическая типизация хемотаксиса столбчатого эпителия нижней части пищевода: (1) Фундусный тип: похож на эпителий дна желудка, видны основные клетки и клетки стенки, но эпителий БЭ более явно атрофирован, а железы меньше и короче. Этот тип распространен в основном в дистальном конце БЭ вблизи кардии. (2) Кардиальный тип: похож на эпителий кардии, с небольшими желудочными углублениями и слизистыми железами, но без главных клеток и муральных клеток. (3) Кишечный хемотаксисный тип: микроворсинки и крипты на поверхности, характерными клетками являются чашечные клетки. Иммуногистохимическое окрашивание AB (pH 2,5) или сернокислое гистохимическое окрашивание слизи, Cdx2 и муцина помогает идентифицировать чашечные клетки. 3. БЭ с анизоцитозом: (1) Умеренный анизоцитоз: нормальная структура, увеличенные и плотно окрашенные ядра, но ядрышки не превышают 1/2 размера клеток, виден рисунок митозов. Муцин чашечных и столбчатых клеток снижен, видны атрофичные чашечные клетки. (2) Тяжелая гетерогенная гиперплазия: структура изменена, возможно появление ветвящихся почек, которые имеют ворсинчатую структуру и выходят на поверхность слизистой оболочки. Ядра клеток плотно окрашены и превышают 1/2 размера клетки. Они могут быть неравномерно слоистыми, часто встречаются митозы, чашевидные и столбчатые клетки обычно отсутствуют, продукция слизи отсутствует или снижена, и эта патология может распространяться на поверхность слизистой оболочки. Лечение Принцип лечения заключается в контроле гастроэзофагеального рефлюкса, устранении симптомов, профилактике и лечении осложнений, в том числе гетерогенной гиперплазии и карциномы. 1. Фармакологическое лечение: основными препаратами, используемыми для устранения симптомов рефлюкса, являются кислотоподавляющие средства. Среди кислотоподавляющих препаратов ингибиторы протонной помпы лучше, чем антагонисты Н2-рецепторов, однако нет убедительных доказательств того, что ингибиторы протонной помпы могут обратить вспять гиперплазию столбчатого эпителия или предотвратить развитие аденокарциномы, поэтому применение ингибиторов протонной помпы должно соответствовать обычной дозе и полному курсу лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Неудовлетворительные результаты применения ингибиторов протонной помпы чаще всего связаны с неправильной дозировкой или способом применения. У некоторых пациентов можно комбинировать ингибиторы протонной помпы и антагонисты Н2-рецепторов. Для купирования симптомов и лечения рефлюкс-эзофагита эффективны также стимулирующие препараты, средства защиты слизистой оболочки, анальгетики, ингибиторы переходной релаксации гладкой мускулатуры. 2. Эндоскопическое лечение: подходит для пациентов с тяжелой гетерогенной гиперплазией и раком, ограниченным слизистым слоем. В настоящее время часто используются такие эндоскопические методы лечения, как аргоноплазменная коагуляция, высокочастотная электротерапия, лазерная терапия, радиочастотная абляция, фотодинамическая терапия, эндоскопическая резекция слизистой оболочки, криоаблация и т.д. Для пациентов без гетерогенной гиперплазии эндоскопическое лечение также эффективно. Эндоскопическое лечение не рекомендуется при БЭ, не сопровождающейся гетерогенной гиперплазией, в связи с низкой вероятностью ее перерождения в рак. Вероятность развития рака при БЭ с легкой степенью гетероплазии также невелика, поэтому сначала можно проводить эндоскопическое наблюдение, а при прогрессировании до тяжелой степени гетероплазии следует проводить эндоскопическое лечение. 3. Хирургическое лечение: в принципе, пациенты с доказанной карциномой БЭ должны подвергаться хирургическому лечению. Доказательная медицина показывает, что эндоскопическое и хирургическое лечение могут дать одинаковый эффект у пациентов с БЭ, сопровождающейся тяжелой гетеротрофической гиперплазией и ранней стадией рака, ограниченного слизистым слоем, и выбор метода лечения должен основываться на мнении самого пациента и опыте врача. 4. антирефлюксная хирургия: включает хирургическое вмешательство и эндоскопическую антирефлюксную хирургию. Хотя эти методы могут в определенной степени улучшить симптомы рефлюкса у пациентов с БЭ, они не влияют на естественное течение заболевания, и их долгосрочная эффективность должна быть подтверждена. V. Мониторинг и наблюдение Учитывая риск перерождения БЭ в аденокарциному пищевода, пациенты с БЭ должны регулярно наблюдаться для раннего выявления гетерогенной гиперплазии и карциномы. Интервал между эндоскопиями должен зависеть от степени гетероплазии. Для пациентов без гетероплазии обследование следует повторять каждые 2 года, а если гетероплазия и ранний рак не выявлены после двух обследований, интервал может быть сокращен до 3 лет. Для пациентов с легкой формой эктодермальной гиперплазии эндоскопический осмотр следует проводить каждые 6 месяцев в течение первого года, а если эктодермальная гиперплазия не прогрессирует, то осмотр можно проводить раз в год. Для БЭ с тяжелой гетерогенной гиперплазией есть два варианта: рекомендуется эндоскопическое или хирургическое лечение, либо тщательный контроль и наблюдение с повторной гастроскопией каждые 3 месяца до выявления внутрислизистого рака. (Данная статья взята из: Chinese Journal of Gastrointestinal Endoscopy, Volume 28, Issue 8, August 2011)