С целью стандартизации диагностики и лечения пищевода Барретта (ПБ) в Китае Китайское общество гастроэнтерологии Китайской медицинской ассоциации (CSPGMA) провело 4 июня 2011 г. в Чунцине 2-й Национальный симпозиум по пищеводу Барретта, на котором были всесторонне обсуждены вопросы, связанные с ПБ, и достигнут следующий консенсус. I. Определение БЭ — это патологический феномен, при котором сложный сквамозный эпителий нижней части пищевода замещается однослойным столбчатым эпителием с хемозом, который может сопровождаться или не сопровождаться энтеральным хемозом. Очаги с кишечной метаплазией являются предраковыми образованиями аденокарциномы пищевода. Вопрос о том, являются ли образования без кишечной метаплазии предраковыми, остается спорным. Клинические проявления БЭ в основном сопровождаются симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), такими как изжога, кислотный рефлюкс, ретростернальная боль и дисфагия. Однако эпидемиологические данные последних лет показали, что почти у 40070 пациентов симптомы ГЭРБ отсутствуют. В настоящее время считается, что основное клиническое значение БЭ заключается в его взаимосвязи с аденокарциномой пищевода, и рутинный скрининг на БЭ не рекомендуется проводить среди населения в целом и пациентов с простой ГЭРБ, но пациенты с множеством других факторов риска (возраст старше 50 лет, длительная рефлюксная болезнь пищевода, диафрагмальная грыжа, ожирение, особенно абдоминальное) должны быть обследованы на БЭ. Диагностика Диагноз этого заболевания основывается главным образом на эндоскопическом исследовании и исследовании слизистой оболочки пищевода. Диагностика этого заболевания основывается главным образом на эндоскопическом исследовании и биопсии слизистой оболочки пищевода. Если при эндоскопии обнаруживается гиперплазия столбчатого эпителия в нижней части пищевода, это называется «эндоскопическое подозрение на БЭ», и диагноз БЭ может быть поставлен, когда наличие столбчатых клеток подтверждается при патологоанатомическом исследовании, а наличие гиперплазии кишечного эпителия в большей степени подтверждает диагноз БЭ. (I) эндоскопическая диагностика 1, признаки эндоскопического исследования: (1) сквамозно-колончатый эпителиальный узел (СКЭ): дистальный пищевод серо-красный сквамозный эпителий в желудочно-пищеводном соединении переходит в оранжево-красный столбчатый эпителий в сквамозно-колончатом эпителиальном узле, образуя зубчатую Z-линию, то есть СКЭ. (2) Гастро-эзофагеальное соединение: для трубчатого пищевода и кистозного желудка соединения, и отметка эндоскопического расположения для пищевода нижний конец продольной фенестрации-как кровеносные сосуды окончаний или проксимального края складок слизистой оболочки желудка в минимально раздутом состоянии. Четкое разграничение СКЖ и ГЭЖ важно для распознавания БЭ. В норме СКЖ (линия Z) и ГЭЖ должны располагаться в одном месте, при этом слизистая оболочка кардии желудка должна находиться ниже линии Z, а сквамозный эпителий — выше линии Z. Поскольку слизистую рефлюкс-эзофагита по внешнему виду можно спутать с БЭ, для подтверждения диагноза БЭ необходима патологическая биопсия. 2, эндоскопические проявления: при БЭ линия Z смещается вверх, что проявляется появлением оранжево-красного (или) столбчатого эпителия с фенестрированными кровеносными сосудами проксимальнее ГЭЖ, т.е. отделением СКЖ от ГЭЖ. В последние годы для диагностики БЭ применяются пигментная эндоскопия и увеличительная эндоскопия, узкополосная спектральная эндоскопия (NBI) и лазерная конфокальная эндоскопия. Эти методы позволяют четко отобразить микроструктуру слизистой оболочки, что помогает определить местоположение и направить биопсию. 3. Эндоскопическая типизация: (1) Классификация по протяженности пиогенного столбчатого эпителия: a. Длинносегментный БЭ: пиогенный столбчатый эпителий охватывает всю периферию пищевода и его длина составляет ≥3 см. b. Короткосегментный БЭ: пиогенный столбчатый эпителий не охватывает всю периферию пищевода или охватывает всю периферию, но его длина составляет <3 см.(2) Классификация по эндоскопической морфологии: он подразделяется на весь периферический тип, язычный тип и инсулярный тип. (3) Классификация Брэгга по C&M: C обозначает длину периферического типа слизистой оболочки хемоза, а M - максимальную длину слизистой оболочки хемоза. Например, C3-M5 означает, что столбчатый эпителий пищевода составляет 3 см в окружном сегменте, а неокружной сегмент или язычное расширение - 5 см над ГЭБ; CO-M3 означает, что периферический эпителий отсутствует, а язычное расширение - 3 см над ГЭБ. Эта классификация имеет более высокую чувствительность для хемоза ≥1 см, тогда как для хемоза <1 см чувствительность была низкой. (II) Патологическая диагностика 1. Взятие биопсийных образцов: рекомендуется использовать метод четырехквадрантной биопсии, т.е. биопсия берется от ГЭЯ вверх с интервалом 2 см в четырех квадрантах, и в каждом интервале берется более 8 кусочков слизистой ткани, что позволяет эффективно повысить частоту выявления гиперплазии кишечного эпителия. При подозрении на наличие карциномы БЭ следует проводить биопсию в четырех квадрантах с интервалом 1 см, при этом рекомендуется использовать новые эндоскопические технологии для прицельной биопсии. Гистологическая типизация хемотаксиса столбчатого эпителия нижнего отдела пищевода: (1) Тип желудочного дна: похож на эпителий желудочного дна, с видимыми главными клетками и клетками стенки, но эпителий БЭ более явно атрофирован, с меньшим количеством и короткими железами. Этот тип распространен в основном в дистальном конце БЭ вблизи кардии. (2) Кардиальный тип: похож на эпителий кардии, с небольшими желудочными углублениями и слизистыми железами, но без главных и муральных клеток. (3) Кишечный хемотаксисный тип: микроворсинки и крипты на поверхности, характерными клетками являются чашечные клетки. Иммуногистохимическое окрашивание AB (pH 2,5) или сернокислое гистохимическое окрашивание слизи, Cdx2 и муцина помогает идентифицировать чашечные клетки. 3, БЭ с гетероплазией: (1) Умеренная гетероплазия: нормальная структура, увеличенные и густо окрашенные ядра, но ядрышки не превышают 1/2 размера клетки, видны митозы. Муцин чашечных и столбчатых клеток снижен, видны атрофированные чашечные клетки. (2) Тяжелая гетерогенная гиперплазия: структура изменена, возможно появление ветвящихся почек, которые имеют ворсинчатую структуру и выходят на поверхность слизистой оболочки. Ядра клеток плотно окрашены и превышают 1/2 размера клетки. Они могут быть неравномерно слоистыми, часто встречаются митозы, чашевидные и столбчатые клетки обычно отсутствуют, продукция слизи отсутствует или снижена, и эта патология может распространяться на поверхность слизистой оболочки. Лечение Принцип заключается в контроле гастроэзофагеального рефлюкса, устранении симптомов, профилактике и лечении осложнений, в том числе гетерогенной гиперплазии и карциномы. 1, медикаментозная терапия: основными препаратами для лечения симптомов рефлюкса являются кислотоподавляющие средства. Среди кислотоподавляющих препаратов ингибиторы протонной помпы лучше, чем антагонисты Н2-рецепторов, однако нет убедительных доказательств того, что ингибиторы протонной помпы могут обратить вспять гиперплазию столбчатого эпителия или предотвратить развитие аденокарциномы, поэтому применение ингибиторов протонной помпы должно соответствовать обычной дозе и полному курсу лечения ГЭРБ. Неудовлетворительные результаты применения ингибиторов протонной помпы чаще всего связаны с неправильной дозировкой или способом применения. У некоторых пациентов можно комбинировать ингибиторы протонной помпы и антагонисты Н2-рецепторов. Для купирования симптомов и лечения рефлюкс-эзофагита эффективны также стимулирующие препараты, средства для защиты слизистой оболочки, анальгетики, ингибиторы переходной релаксации гладкой мускулатуры. 2.Эндоскопическое лечение: оно подходит для пациентов с БЭ с выраженной гетерогенной гиперплазией и раком, ограниченным слизистым слоем. В настоящее время часто используются такие методы эндоскопического лечения, как аргоноплазменная коагуляция, высокочастотная электротерапия, лазеротерапия, радиочастотная абляция, фотодинамическая терапия, эндоскопическая резекция слизистой оболочки, криоаблация и т.д. Для пациентов с БЭ без гетерогенной гиперплазии оно также эффективно при лечении рефлюкс-эзофагита. Эндоскопическое лечение не рекомендуется при БЭ, не сопровождающейся гетерогенной гиперплазией, в связи с низкой вероятностью ее перерождения в рак. Вероятность развития рака при БЭ с легкой степенью гетероплазии также невелика, поэтому сначала можно проводить эндоскопическое наблюдение, а при прогрессировании до тяжелой степени гетероплазии следует проводить эндоскопическое лечение. Хирургия: В принципе, пациенты с доказанным раком БЭ должны подвергаться хирургическому лечению. Доказательная медицина показывает, что эндоскопическое и хирургическое лечение могут дать одинаковый эффект у пациентов с БЭ, сопровождающейся тяжелой гетерогенной гиперплазией и ранней стадией рака, ограниченного слизистым слоем, и выбор метода лечения должен основываться на мнении самого пациента и опыте врача. 4. антирефлюксная хирургия: включает операцию и эндоскопическую антирефлюксную хирургию. Хотя эти методы могут в определенной степени улучшить симптомы рефлюкса у пациентов с БЭ, они не влияют на естественное течение заболевания, и их долгосрочная эффективность должна быть подтверждена. V. Мониторинг и наблюдение Учитывая риск перерождения БЭ в аденокарциному пищевода, пациенты с БЭ должны регулярно наблюдаться для раннего выявления гетерогенной гиперплазии и карциномы. Интервал между эндоскопиями должен зависеть от степени гетероплазии. Для пациентов без гетероплазии обследование следует повторять каждые 2 года, а если гетероплазия и ранний рак не выявлены после двух обследований, интервал можно сократить до 3 лет. Для пациентов с легкой формой эктодермальной гиперплазии эндоскопический осмотр следует проводить каждые 6 месяцев в течение первого года, а если эктодермальная гиперплазия не прогрессирует, то осмотр можно проводить раз в год. Для БЭ с тяжелой гетерогенной гиперплазией возможны два варианта: рекомендуется эндоскопическое или хирургическое лечение, либо тщательный контроль и наблюдение с повторной гастроскопией каждые 3 месяца до выявления внутрислизистого рака.