Уже более десяти лет малоинвазивная торакальная хирургия, представленная телевизионной торакоскопической хирургией, быстро развивается и постоянно совершенствуется, охватывает различные области торакальной хирургии и становится одним из широко используемых хирургических методов в торакальной хирургии. Пищевод более пригоден для торакоскопической хирургии в силу своего анатомического расположения и специфики заболеваний, и в то же время он является органом, относительно более сложным для выполнения торакоскопических операций. С 1992 года, когда Pelligrini впервые успешно применил телевизионную торакоскопическую операцию при заболеваниях пищевода, эта методика совершенствовалась с каждым днем и в настоящее время стала методом первого выбора при лечении доброкачественных заболеваний пищевода. В Китае торакоскопическая хирургия пищевода начала применяться раньше, но ее развитие идет медленно и очень несбалансированно, а общий уровень все еще остается отсталым. С помощью поисковой системы CMCC было найдено 65 статей о торакоскопической хирургии пищевода, опубликованных в Китае с 1994 по 2002 год в 38 журналах, авторы которых представляли 31 больницу из 17 провинций. Хотя типы операций включали рак пищевода и различные доброкачественные заболевания пищевода, число случаев не превышало 50. Кроме того, трансперитонеальная лапароскопическая миотомия пищевода, устранение хиатальной грыжи и антирефлюксная хирургия очень часто применяются в развитых странах, в то время как в Китае о них сообщается редко. Как видно, в области малоинвазивной хирургии пищевода необходимо дальнейшее совершенствование как видов операций, так и их количества, стандартизации и популярности. Здесь мы анализируем текущую ситуацию и проблемы малоинвазивного хирургического лечения заболеваний пищевода в Китае и высказываем некоторые незрелые мнения. 1. Доброкачественные заболевания пищевода: это наиболее подходящая категория заболеваний для лечения с помощью малоинвазивной хирургии. Хирургические пути в основном включают торакоскопию и лапароскопию, а в некоторых случаях — небольшие разрезы. Стандартная малоинвазивная хирургия — это стандартизированное лечение заболеваний пищевода, выполняемое с помощью специальных хирургических инструментов и оперативных методик через 4 троакарных разреза длиной около 1 см в грудной или брюшной стенке. Опухоли гладкой мускулатуры пищевода, дивертикулы и кисты пищевода в основном оперируются торакоскопически; различия в подходах между отечественными и зарубежными странами отсутствуют. Для лечения хиатальной грыжи и кардии в Китае в основном используется торакоскопия, и редко одновременно выполняется антирефлюксная операция; в зарубежных странах в основном выполняется лапароскопия и одновременно антирефлюксная операция Ниссена; очевидно, что последняя в большей степени соответствует физиологическим особенностям, а теоретический и клинический эффект лучше. В Европе и США антирефлюксная операция при рефлюкс-эзофагите является распространенной хирургической процедурой в торакальной хирургии и в основном завершила процесс перехода от традиционной открытой абдоминальной или открытой торакальной хирургии к лапароскопической. Однако в Китае этому распространенному заболеванию пока не уделяется достаточного внимания, что проявляется в основном в недостаточном уровне осведомленности, отсталости диагностических средств, консервативных концепциях лечения и неполноте лечебных мероприятий. Одним словом, между нами и развитыми странами все еще существует большой разрыв в области малоинвазивных методов лечения доброкачественных заболеваний пищевода, особенно функциональных заболеваний пищевода. 2. Рак пищевода: В настоящее время наиболее распространенным методом хирургического лечения как у нас, так и за рубежом является радикальная резекция раннего и среднегрудного рака пищевода под контролем торакоскопии через 4 троакарных разреза длиной около 1,см на правой грудной стенке, затем переход в положение лежа, освобождение желудка эпигастральным разрезом и подъем его к шее, а затем выполнение желудочно-пищеводного анастомоза под разрезом на шее. В последние годы с улучшением хирургических условий и техническим прогрессом некоторые стали пробовать торакоскопическую и лапароскопическую комбинированную эзофагэктомию с внутригрудным или шейным анастомозом, что позволяет уменьшить травму эпигастрия; хотя технология еще не до конца отработана, а время операции увеличивается, это направление все еще не является направлением развития. Торакоскопическая хирургия рака пищевода в Китае выполнялась и ранее и занимала лидирующие позиции, однако в последние годы темпы развития замедлились, и ученые продолжают выполнять традиционные операции без новых прорывов. Для поддержания лидирующего уровня малоинвазивной хирургии рака пищевода в Китае необходимы дальнейшие усилия отечественных коллег. Кроме того, малоинвазивное лечение рака пищевода до сих пор вызывает споры, и основное внимание уделяется тому, может ли оно достичь цели радикального лечения. По нашему опыту, при ранней и средней стадии рака пищевода с опухолью менее 5 см и без инвазии в мышечный слой с помощью торакоскопии можно успешно выполнить эзофагэктомию и иссечение средостенных лимфатических узлов, однако она не подходит для распространенного рака пищевода с явной инвазией извне. Малый разрез: торакоскопическая операция на пищеводе через малый разрез является типичной операцией с китайской спецификой, так как в зарубежных журналах пока не встречалось подобных сообщений. Врачи, имеющие определенный опыт в торакоскопической хирургии, знают, что при наличии соответствующих хирургических показаний все операции на пищеводе могут быть выполнены под микроскопом, и нет необходимости оперировать под прямым зрением или расширять разрез для получения образцов; только при наличии сопутствующих заболеваний, с которыми невозможно справиться под микроскопом, или при поражении, не подходящем для торакоскопической хирургии, можно перейти к малой открытой торакотомии или обычной открытой торакотомии. Таким образом, торакоскопическая хирургия плюс хирургия пищевода с малыми разрезами — это не совсем торакоскопическая хирургия пищевода (торакоскопия), а торакоскопически-ассистированная «хирургия с малыми разрезами» или «промежуточная хирургия с малыми разрезами». Однако с учетом малоинвазивных характеристик она также классифицируется как минимально инвазивная хирургия пищевода. Анализируя выживаемость этой малоинвазивной операции в нашей стране, можно выделить два основных фактора; первый — опыт операций на открытом сердце в случае торакоскопических хирургических технологий еще недостаточно хорошо освоен врачами, стремящимися выполнять сложные операции на пищеводе, поэтому «совершенствуются» хирургические методы; второй — экономические условия ограничения стоимости экономии ради нее самой. Первый вариант встречается чаще. Из 65 работ, которые мы насчитали, значительная часть относится к торакоскопическим операциям с малыми разрезами. Лично я считаю, что в условиях нашей страны (относительно отсталая экономика и отсутствие механизма продвижения технологий) этот вид малоинвазивной хирургии должен быть признан и в определенной степени продвинут. Хотя это и не торакоскопическая хирургия в истинном смысле этого слова, она в определенной степени обеспечивает минимально инвазивную хирургию пищевода на благо пациентов; и с накоплением хирургического опыта, я полагаю, эти хирурги постепенно перейдут к полностью микроскопическим операциям. Поэтому я предлагаю взглянуть на эту процедуру прямо и даже не маскировать ее, поскольку она обладает практически тем же минимально-инвазивным лечебным эффектом, что и торакоскопическая хирургия. Мы подчеркиваем разницу в основном из соображений концептуальной строгости.