I. Лечение с помощью ЭЛТ значительно улучшает прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса Одним из самых значительных достижений в области сердечно-сосудистой помощи за последние 20 лет стало использование сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) для лечения пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНФВ). Ряд исследований показал, что CRT значительно улучшает прогноз пациентов с нью-йоркской сердечной недостаточностью III-IV класса. В исследовании MADIT-CRT изучался вопрос о том, смогут ли пациенты с легкой симптоматической сердечной недостаточностью (HFrEF) также получить пользу от лечения с помощью CRT. В исследовании, включавшем >1000 пациентов, частота первичной конечной точки (события сердечной недостаточности или смерть) составила 17,2% и 25,3% в группах CRT-терапии и контроля, соответственно. Этот вывод был подтвержден последующим исследованием, в котором ЭЛТ уменьшила количество событий сердечной недостаточности и смертность. Современные рекомендации рекомендуют проведение ЭЛТ всем пациентам с HFrEF с удлиненным QRS (>150 мс). Во-вторых, ингибитор АРБ-энкефалина LCZ696 должен заменить АПФ в качестве стандарта лечения сердечной недостаточности. С точки зрения фармакологического лечения, ингибиторы энкефалина оказывают диастолическое, антифибротическое и натрийуретическое действие путем усиления физиологических эффектов эндогенного энкефалина. Из-за недостатков в дизайне исследований и отклонений от предполагаемого целевого эффекта ингибиторы энкефалина не были успешно объединены с ИАПФ, но комбинация с АРБ, похоже, позволяет преодолеть эти риски и достичь монотерапевтического эффекта с АРБ. Цель исследования PARADIGM-HF — выяснить, превосходит ли АРБ-энкефалиновый ингибитор LCZ696 стандартную терапию эналаприлом при лечении пациентов с HFrEF. Пациенты были рандомизированы для получения LCZ696 (200 мг, 2 раза в день) и эналаприла (10 мг, 2 раза в день) с конечной точкой исследования — сердечно-сосудистая смерть или госпитализация с сердечной недостаточностью. Исследование показало, что LCZ696 снижает частоту возникновения первичной конечной точки, и ожидается, что LCZ696 заменит ACEI в качестве стандарта лечения пациентов с HFrEF. Клиническая польза бета-блокаторов при сердечной недостаточности может быть частично обусловлена их эффектом снижения частоты сердечных сокращений. Целью исследования было сравнить, снижает ли добавление ивабрадина (блокатора If каналов) к бета-блокаторам первичную конечную точку — сердечно-сосудистую смерть или госпитализацию по поводу сердечной недостаточности. Результаты исследования показали, что в группах ивабрадина и плацебо частота событий, связанных с первичной конечной точкой, составила 24% и 29% соответственно. Это преимущество исчезло после увеличения дозы бета-блокатора, возможно, потому, что полная доза бета-блокатора нивелировала эффект снижения частоты сердечных сокращений от увеличения дозы ивабрадина. В настоящее время ивабрадин одобрен для применения у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью и синусовым ритмом более 70 уд/мин в качестве дополнительной терапии к ИАПФ, бета-блокаторам и антагонистам рецепторов альдостерона. IV. Антагонисты рецепторов альдостерона улучшают прогноз у пациентов с легкой симптоматической формой HFrEF Антагонисты рецепторов альдостерона улучшают выживаемость у пациентов с прогрессирующей формой HFrEF и постинфарктной сердечной недостаточностью, но их роль у пациентов с легкой симптоматической формой HFrEF неясна, и именно на пациентов с легкой симптоматической формой HFrEF направлено исследование EMPHASISHF. 2737 пациентов из Нью-Йорка. пациентов со II классом сердечной функции и сравнивали эффективность эплеренона с эффективностью плацебо. После среднего периода наблюдения в 21 месяц только 18,3% пациентов в группе эплеренона достигли первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть или госпитализация по поводу сердечной недостаточности) по сравнению с 25,9% в группе плацебо, поэтому исследование было прекращено досрочно. Важно отметить, что такое преимущество было дополнительным к терапии ИАПФ и бета-блокаторами, и в результате антагонисты рецепторов альдостерона стали лицензированными терапевтическими средствами для пациентов с легкой формой HFrEF. V. Отсутствие прогресса в лечении сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса В отличие от области исследований ГФРЭФ, фармакологическое лечение сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНФВ) до сих пор не было эффективным в плане снижения основных неблагоприятных событий. Принимая во внимание преимущества антагонистов рецепторов альдостерона у пациентов с HFrEF, ученые провели исследование TOPCAT для оценки эффективности амбрисентина у пациентов с сердечной недостаточностью с фракцией выброса более 45%. Результаты исследования показали отсутствие существенной разницы в первичной конечной точке (сердечно-сосудистая смерть, остановка сердца или госпитализация по поводу сердечной недостаточности) между группой амбрисентина и группой плацебо, за исключением тех пациентов, которые были включены в исследование из-за повышенного уровня мозгового натрийуретического пептида B-типа. Этот результат предполагает, что пациенты, которые отвечали всем критериям «госпитализации с сердечной недостаточностью», но не имели повышенного уровня BNP, возможно, не являются истинными пациентами с HFpEF и поэтому не получат пользы от терапии антагонистами рецепторов альдостерона. Для определения истинной роли антагонистов рецепторов альдостерона у пациентов с HFpEF необходимо набрать более однородную популяцию пациентов и подтвердить истинный диагноз HFpEF. Улучшение дефицита железа может принести пользу пациентам с сердечной недостаточностью Концепция улучшения прогноза сердечной недостаточности путем лечения сопутствующих заболеваний, включая коррекцию анемии и дефицита железа, связанных с сердечной недостаточностью, привлекает все больше внимания. Стимулирующие эритропоэтин препараты широко используются для лечения анемии, но исследования показали, что они не снижают количество основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с сердечной недостаточностью. Напротив, коррекция дефицита железа привела к обнадеживающим результатам. 459 пациентов с сердечной недостаточностью с комбинированным дефицитом железа (на основе сывороточного ферритина или насыщения трансферрина) были включены в исследование FAIR-HF и рандомизированы на группы внутривенного железа и физраствора. Результаты показали, что у 50% пациентов группы внутривенного введения железа улучшилось состояние (по общей оценке пациентов) по сравнению с 28% пациентов группы плацебо. Однако ни одно исследование еще не оценивало влияние внутривенной добавки железа на смертность у пациентов HFrEF с комбинированным дефицитом железа. VII. Надежда на лечение острой сердечной недостаточности все еще далека Лечение острой сердечной недостаточности, вероятно, остается неизменным на протяжении почти 40 лет, с большим количеством предложенных препаратов, способствующих выведению натрия с мочой ценой нарушения функции почек и без значительных прогностических преимуществ. Релаксин — эндогенный пептид с диуретическим, натрийуретическим, сосудорасширяющим и антифибротическим действием. В исследование RELAXAHF был включен 1061 пациент, рандомизированный в группы серелаксина (рекомбинантного релаксина) и плацебо. Серелаксин улучшил одышку, но не повлиял на 60-дневную частоту реадмиссии/сердечно-сосудистую и почечную смертность пациентов, однако в ходе исследования было выявлено меньшее количество смертей в течение 180 дней и меньшее ухудшение сердечной недостаточности в группе серелаксина. На основании этих результатов руководство компании не одобрило препарат, но результаты исследования были достаточными для проведения испытания, посвященного окончательной смертности, что и было сделано в рамках исследования RELAX-II, которое проводится в настоящее время. VIII. Генная терапия начинает заявлять о себе Генная терапия сердечной недостаточности выходит на первый план, и введение гена SERCA2a в сердце при сердечной недостаточности может стать терапевтической стратегией, поскольку ген SERCA2a играет важную роль в сокращении миокарда В исследование CUPID вошли 39 пациентов с сердечной недостаточностью, которые получали внутрикоронарные инъекции адено-ассоциированного вируса SERCA2a типа 1 или плацебо. Первые результаты свидетельствуют о том, что трансфекция генов может улучшить соответствующие суррогатные конечные точки и уменьшить количество сердечно-сосудистых событий. В настоящее время проводится исследование CUPID2, в которое будет включено большее количество пациентов. Биомаркеры могут лучше направлять лечение сердечной недостаточности Результаты исследования биомаркеров предполагают изменение факторов риска недостаточности левого желудочка и могут изменить диагностику сердечной недостаточности в будущем Исследователи из исследования STOP-HF провели программу скрининга BNP, в рамках которой 1374 бессимптомных пациента с высоким риском были рандомизированы на лечение, основанное на уровне BNP в крови, и на обычное лечение. Результаты исследования показали, что через 4,2 года частота развития левожелудочковой недостаточности составила 5,3% и 8,7% в группах BNP и обычного лечения соответственно. В настоящее время изучаются и другие биомаркеры, в том числе специфичные для стадии развития недостаточности ЛЖ (например, ST2 и галектин-3). X. Отслеживание состояния пациента для раннего вмешательства За последнее десятилетие были достигнуты огромные технологические успехи в отслеживании состояния пациента. В мета-анализе, включавшем более 2 000 пациентов с ГФ с запущенной ФП и ГФrEF, лечение сердечной недостаточности под руководством BNP значительно снизило смертность от всех причин и количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов в возрасте до 70 лет. Дистанционное отслеживание состояния пациента, например, измерение давления в легочной артерии с помощью системы CardioMEMS™ Heart Failure System, может еще больше дополнить биомаркеры для руководства лечением и обеспечения раннего вмешательства. XI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ За последнее десятилетие лечение сердечной недостаточности прошло долгий путь, и прогноз для пациентов с HFrEF улучшается благодаря появлению новых лекарств, устройств и вмешательств, а также развивающейся клеточной и генной терапии. Однако прорывы в лечении острой сердечной недостаточности и HFpEF остаются труднодостижимыми. В будущем индивидуализированная медицина, учитывающая нейрогормональную, протеомную, метаболомную и геномную информацию при разработке планов лечения, будет в центре внимания исследователей.