Заболевание клапанов сердца является распространенным и частым клиническим состоянием. В последние годы, с улучшением медицинских условий, частота ревматических заболеваний клапанов сердца значительно снизилась; однако, со старением населения, дегенерация клапанов, заболевания миокарда, ишемическая болезнь сердца и поражения клапанов, вызванные метаболическими заболеваниями, значительно увеличились, и заболевания клапанов сердца стали серьезной угрозой для физического и психического здоровья людей. Данные показывают, что у людей старше 65 лет частота кальцификации и утолщения аортального клапана составляет 29%, а стеноза — 2%, причем в 75% случаев они сочетаются с недостаточностью аортального клапана; дегенерация, кальцифицированный стеноз или недостаточность митрального, трехстворчатого и легочного клапанов также увеличиваются. В результате дегенеративные заболевания клапанов и связанная с ними сердечная недостаточность стали серьезной угрозой для здоровья стареющего населения. Гериатрическое заболевание клапанов сердца, также известное как старческое дегенеративное заболевание клапанов сердца, — это клиническое состояние, при котором нормальные или умеренно аномальные клапаны с возрастом подвергаются дегенеративным изменениям и фиброзу в соединительной ткани, что приводит к утолщению, жесткости, деформации и отложению кальция в клапанах, что приводит к стенозу клапана и/или недостаточности. Это серьезное сердечно-сосудистое заболевание, угрожающее здоровью пожилых людей, которое легко пропустить и неправильно диагностировать из-за отсутствия специфических клинических проявлений. Гериатрические заболевания клапанов сердца чреваты такими сердечно-сосудистыми осложнениями, как аритмии, сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит и цереброваскулярные катастрофы. Fulkerson и Nair et al. пришли к выводу, что возрастное кальцифицированное заболевание клапанов не связано ни с системными нарушениями обмена веществ, в частности обмена кальция и фосфора, ни с ишемической болезнью сердца, ревматоидным или другим воспалительным поражением сердца. Основными этиологическими факторами являются следующие: (1) декальцинация костной ткани, откладывающаяся на клапане или аннуле: Sugihara et al. использовали имитацию человека с помощью компьютерных систематических измерений в сочетании с ультразвуковыми исследованиями и обнаружили, что соли кальция, откладывающиеся на митральном кольце, в основном являются результатом декальцинации позвоночной кости. (2) Метаболические аномалии: исследование Bloor показало высокую частоту кальцифицированной болезни клапанов у пациентов с сахарным диабетом и деформирующим остеитом, а изменение углеводного обмена значительно уменьшило степень кальцификации клапанов. (3) Дегенерация клапанов: исследование Томпсона показало, что более 90% случаев кальцифицированного аортального стеноза (КАС) у людей старше 65 лет обусловлены обычной дегенерацией клапанов, что степень кальцификации клапанов увеличивается с возрастом, и что степень многоклапанного поражения также значительно увеличивается с возрастом. Таким образом, кальцифицированная болезнь клапанов фактически является «старческим» изменением, дегенеративным поражением, тесно связанным с возрастом. (4) Гендерные различия: от 50% до 60% кальцифицированных заболеваний клапанов приходится на пожилых женщин, особенно поражения митрального клапана. Одно из возможных объяснений заключается в том, что частота остеопороза у пожилых женщин выше, чем у мужчин того же возраста, и что ткани, окружающие митральное кольцо, более чувствительны к травмам у пожилых женщин, как при ревматических поражениях митрального клапана, которые чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. (5) Повышенное давление на клапан: повышенное давление на клапан и высокая скорость гематологических сдвиговых сил предрасполагают аннулус к повреждению, вызывая дегенерацию тканей, пролиферацию фиброзной ткани, нейтрофильную жировую инфильтрацию или разрушение коллагена, что способствует отложению солей кальция и ускоряет процесс кальцификации. Клинически кальцификация правого клапана сердца встречается крайне редко, что еще больше указывает на то, что кальцификация клапана тесно связана с давлением, которому подвергается клапан. Таким образом, кальцификаты клапанов у пожилых людей, которые в первую очередь поражают аортальный и митральный клапаны, также могут быть причиной этого. Клинические проявления Кальцифицированная болезнь клапанов у пожилых прогрессирует медленно, вызывая стеноз клапана и/или недостаточность смыкания, которые в основном менее тяжелые и меньше влияют на гемодинамику, и, как правило, реже привлекают внимание пациентов и врачей. После перехода в клиническую стадию развитие стенокардии, синкопе и застойной сердечной недостаточности часто указывает на более тяжелое поражение. Средняя выживаемость пациентов на этой стадии составляет всего 3 года, а частота внезапной смерти — около 15%. Кальцифицированная болезнь клапанов у пожилых людей значительно отличается от болезни клапанов сердца у людей среднего возраста до 65 лет по ряду признаков. КАС: Наиболее распространенными симптомами тяжелого кальцифицированного аортального стеноза у пожилых людей являются сердцебиение, слабость и одышка. С другой стороны, стенокардия является распространенным симптомом аортального стеноза у людей молодого и среднего возраста. Синкопе не редкость и может быть связана с желудочковыми аритмиями и блокадой проводимости; она возникает чаще, если сосуществует с кальцификацией митрального кольца. У некоторых пациентов длительная фибрилляция предсердий или медленные аритмии предрасполагают к образованию в предсердиях тромбов, эмболов или смещенных кальцифицированных бляшек, что может вызвать симптомы эмболии в кровообращение. При обширной кальцификации мембраны перегородки может возникнуть дисфункция проводимости за счет вовлечения АВ-узла, пучка Гиршпрунга и прилегающих проводящих тканей. Систолический шум часто присутствует в области аортального клапана и лучше всего выслушивается в апикальной области, а не у основания сердца (эффект Каллавардина). Он имеет тенденцию к более аксиллярной проводимости, чем шейная, и в основном от слабого до умеренного по громкости и может быть музыкальным по характеру. Часто отсутствует ранний систолический струйный (каратистский) звук из-за кальцификации клапана, потери его эластичности и фиксации. Аортальный регургитантный шум встречается реже (всего 4%), но наличие диастолического шума свидетельствует о более тяжелой кальцификации аортального клапана. ПМК: Большинство кальцификатов митрального клапана у пожилых людей не имеют явных клинических симптомов. Если в процесс вовлечено митральное кольцо, движение митрального клапана может быть ограничено. Когда тяжелый кольцевой кальциноз затрагивает задний клапан, может произойти атрезия митрального клапана. Исследование Aronow показало, что наличие диастолического шума в апикальной области у пожилых людей на 90% чаще ассоциируется с ПМК, чем только систолический шум. Признаки митральной недостаточности, вызванной кальцифицированной болезнью клапанов, схожи с признаками хронического митрального стеноза в целом, а наличие митральной регургитации может привести к предсердным аритмиям с увеличением левого предсердия. В Китае 68,2% людей с ПМК, у которых развивается фибрилляция предсердий, имеют увеличенное левое предсердие. Наличие митральной регургитации связано с бактериальным эндокардитом. Частота фатальной эмболии аорты обычно связана с отрывом кальцифицированных аневризматических масс, что может привести к эмболии жизненно важных органов, таких как мозг и сетчатка. Осложнения: Возможны аритмии, сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит, цереброваскулярные аварии и другие осложнения. (1) Аритмии: примерно у 80% пациентов с дегенеративными заболеваниями клапанов сердца наблюдаются аритмии, включая предсердные аритмии, атриовентрикулярную блокаду, синдром больного синусового узла и т.д. Тяжелые аритмии могут привести к сердечной недостаточности или даже внезапной смерти. (2) Сердечная недостаточность: по некоторым данным, от 35% до 50% пациентов страдают застойной сердечной недостаточностью, при этом функция сердца в основном находится между II и III классом. Ежегодный уровень заболеваемости и смертности пациентов с сочетанной сердечной недостаточностью составляет 15%. (3) Внезапная сердечная смерть: это самое серьезное осложнение дегенеративного заболевания клапанов сердца. Заболевание может вызвать фатальные аритмии, сердечную недостаточность и, в сочетании с тяжелым стенозом клапана и недостаточностью, внезапную смерть. Внезапная смерть отмечается примерно у 20-25% пациентов. (4) Инфекционный эндокардит Благодаря достижениям в области выявления, частота инфекционного эндокардита, вызванного этим заболеванием, увеличилась по сравнению с прежним показателем, составлявшим около 15%. (5) Эмболический инсульт: данные показывают, что после кальцификации митрального кольца риск кардиогенного эмболического инсульта возрастает в 2-4 раза. Отечественное исследование подтвердило, что кальцификация митрального клапана осложняет церебральный инфаркт в 26,8% случаев, предполагая, что кальцификация митрального клапана является основой для тромбоза. Диагноз часто откладывается из-за отсутствия клинических симптомов на ранних стадиях заболевания и недостаточной специфичности более поздних симптомов, таких как стенокардия, сердечная недостаточность и обмороки. Однако с развитием ультразвуковых технологий диагностика заболевания значительно улучшилась. В сочетании с электрокардиографией и рентгенографией можно исключить кальцификаты, вызванные другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Лечение В настоящее время не удается эффективно остановить прогрессирование заболевания. Лечение заключается в следующем: ① Для пациентов с компенсированной функцией сердца и отсутствием клинических симптомов, болезнь может динамически наблюдаться, и лечение, как правило, не требуется. Пациенты, подверженные воздействию различных факторов, таких как гипертония, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет, должны активно лечиться, а различные сопутствующие заболевания, такие как сердечная недостаточность, аритмия, инфекционный эндокардит и эмболия, должны быть предотвращены. ④ Симптоматическим пациентам с тяжелой кальцификацией клапана и значительными гемодинамическими нарушениями следует рекомендовать хирургическое вмешательство или другие интервенционные методы лечения. (1) Внутренняя лекарственная терапия: Основное лечение — симптоматическое. Дигиталис или другие положительные инотропные препараты, вазодилататоры и диуретики могут быть использованы в случаях сердечной недостаточности. Антагонисты кальция, такие как нитроглицерин, и бета-блокаторы могут быть назначены при наличии стенокардии. В случаях медленных аритмий и AV-блокады, особенно при наличии обморока, следует незамедлительно установить искусственный кардиостимулятор. Препараты, улучшающие обмен кальция и фосфора, и/или антагонисты кальция не оказывают профилактического или терапевтического действия на кальцификацию. (2) Замена клапана: в настоящее время это общепринятый и эффективный метод лечения. Благодаря усовершенствованию процедуры смертность значительно снизилась (приблизительно от 3% до 18%). Во всем мире более 730 000 пожилых людей ежегодно подвергаются замене клапана. 5-летняя выживаемость после замены клапана составляет 70,8% для людей старше 75 лет и 99,6% для тех, чья сердечная функция улучшилась с IV до II класса. Прогноз для людей с тяжелой ишемической болезнью сердца, которые также подвергаются шунтированию коронарных артерий, еще более благоприятный. ① Показания к хирургическому вмешательству: В настоящее время «золотым стандартом» считается трансвальвулярная разница давления ≥50 мм рт. ст. и площадь отверстия ≤0,75 см2. Пациенты с тяжелой митральной регургитацией без симптомов ПМК должны быть оценены на предмет переносимости физической нагрузки, а пациенты с легкой и умеренной митральной регургитацией с симптомами должны также подвергаться гемодинамическому мониторингу для объективной оценки наличия у пациента комбинированной гипертензии легочной артерии и легочной венозной гипертензии во время физической нагрузки. ② Факторы, влияющие на прогноз процедуры: возраст: высокая заболеваемость и смертность в пожилом возрасте. Смертность через 1 год после операции в 2,5 раза выше у лиц в возрасте >70 лет, чем у лиц в возрасте <70 лет; функция сердца: смертность в 5-20 раз выше у лиц со значительно сниженной функцией сердца до операции, чем у лиц с нормальной функцией сердца; заболевание коронарных артерий: смертность в 2,7 раза выше у лиц с тяжелым заболеванием коронарных артерий (коронарный стеноз >70%), чем у лиц без заболевания коронарных артерий; прогноз хуже у лиц с заболеваниями легких, печени и почек или диабетическим заболеванием периферических сосудов; ⑤ трансвальвулярная разница давления. В целом, хирургическая выживаемость находится в обратной зависимости от трансвальвулярной разницы давления. Основными причинами смерти во время периоперационной замены клапана являются, в порядке убывания, снижение сердечного выброса, тяжелые желудочковые аритмии, эндокардит протезированного клапана, церебральные осложнения и почечная недостаточность, а основными факторами, связанными со смертью, являются, в порядке убывания, неудовлетворительная защита миокарда, время сердечного блока ≥120 мин или время экстракорпорального кровообращения ≥160 мин, предыдущая история хирургии клапана, кардиоторакальное отношение ≥0,7, предоперационная функция сердца III и IV классов. класса и аортальный стеноз и т.д. Баллонная вальвулопластика (PBAV): С момента клинического внедрения в 1986 году PBAV стала важным нехирургическим вмешательством. Она безопасна и недорога. Она легко воспринимается пациентами и особенно подходит для пожилых пациентов, которым не подходит хирургическое лечение. Основными осложнениями являются кровотечение, гипотония, эмболия и регургитация, но все они незначительны. Акар выполнил ПБАВ у 56 пожилых людей в возрасте >78 лет с показателем успешности 93%. У пациентов с сопутствующей тампонадой перикарда процент успеха составил 1,8%. Острый инфаркт миокарда составил 3,6%, травма сосудов — 5,3%, общая смертность — 7,1%. Waller предполагает, что баллонная дилатация в первую очередь расширяет стенку аорты и разрывает кальцифицированную бляшку, а послеоперационный рестеноз может быть вызван эластичной ретракцией чрезмерно расширенной стенки аорты. Некоторые результаты последующего наблюдения показывают, что рестеноз клапана возникает примерно у 80% пациентов через 5-17 месяцев после операции. В связи с непропорционально высокой частотой позднего рестеноза некоторые авторы в последние годы считают, что ЧКВ является лишь паллиативной терапией для кратковременного облегчения симптомов. Показания: Чрескожная баллонная аортальная вальвулопластика показана пациентам с аортальным стенозом с легкой регургитацией или без нее, с одним из четырех симптомов стенокардии, обмороком, сердечной недостаточностью и увеличением сердца, с площадью аортального отверстия <0,75 см2 и трансвальвулярной разницей давления 6,67 кПа (50 мм рт. ст.) или с трансвальвулярной разницей давления <9,33 кПа (70 мм рт. ст.), несмотря на легкие симптомы, которые отказываются или не могут перенести хирургическое вмешательство. у тех, кто отказывается или не переносит хирургическую замену клапана. Противопоказания: (i) аортальный стеноз в сочетании с умеренной или тяжелой аортальной регургитацией. (ii) Противопоказана катетеризация сердца. (iii) Наличие тяжелой ишемической болезни сердца или других вальвулярных нарушений, требующих хирургического лечения. Критерии успешной ПБАВ: (i) ≥50% снижение трансвальвулярной разницы давления в аорте; (ii) ≥25% увеличение площади отверстия; (iii) уменьшение или исчезновение шумов; (iv) увеличение сердечного выброса. Прогноз и профилактика возрастных заболеваний клапанов сердца (1) Прогноз: Не существует надежного способа остановить возникновение и прогрессирование заболевания. В большинстве случаев болезнь протекает в легкой клинической форме. После появления симптомов болезнь быстро ухудшается, и большинство смертей связано с серьезными осложнениями, такими как аритмии и сердечная недостаточность. (2) Профилактика: Поскольку этиология и патогенез до конца не изучены, профилактические меры еще не совершили прорыва, в основном: активное лечение предрасполагающих факторов, таких как гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, субаортальный стеноз и др. Активная профилактика и лечение его осложнений, таких как сердечная недостаточность, аритмии, инфекционный эндокардит, тромбоз и др. Предполагается, что в ближайшем будущем, при дальнейшем изучении патогенеза, будут найдены эффективные меры по замедлению дегенерации сердца и лечению вальвулярной кальцификации, что приведет к значительному снижению ее распространенности и смертности.